医院超说明书用药知情同意书
超说明书用药知情同意书及备案表
姓名：性别：年龄：
门诊病人
门诊号：
住院病人
科室：床位：住院号：
临床诊断：
涉及超说明书用药药品（以下简称被告知药品）名称：
规格：剂型：
用法：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超说明书用药”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
4.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
我声明：经医师、药师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书用药,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属（监护人）签名:与患者关系：
药品名称：
说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量）：
超说明书使用原因：
超说明书使用类型：
□改变给药剂量□改变适应人群□改变适应证□改变给药途径
超说明书使用循证医学证据：
□
Ⅰ级
随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分析
最高，金标准
□
Ⅱ级
单个样本量足够的RC
可靠性较高，建议使用
□
Ⅲ级
设有对照组但未用随机方法分组（非RCT）
医师签名:药师签名：
日期：年月日时分
如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。
超说明书用药知情同意书
山东医院
超说明书用药知情同意书
姓名：年龄：科室：住院号：
临床诊断：
涉及超说明书使用的药品（以下简称被告知药品）
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用药品。
为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1.您的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者可能获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的使用是您目前的最佳治疗方案。
2.超说明书使用药品是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利。
根据患者目前的情况，我们建议您采取此种治疗方案。
3.超说明书使用药品不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4.您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。
5.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
名称：不良反应：
名称：不良反应：
名称：不良反应：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
医师签名：签名日期：年月日
我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书使用,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或授权委托人签名与患者关系签名日期年月日。
超药品说明书用药知情同意书
超药品说明书用药知情同意书超药品说明书用药知情同意书1、介绍超药品是一种特殊的药品，具有特殊的功效和使用注意事项。
本文是超药品的说明书兼用药知情同意书，旨在向患者提供详细的使用说明和告知患者相关的法律事项。
2、药品信息超药品名称：_______________________药品主要成分：_______________________适应症：_______________________禁忌症：_______________________副作用：_______________________使用方法和剂量：_______________________注意事项：_______________________3、注意事项患者在使用超药品前应仔细阅读以下注意事项：a) 在使用本药品前，请告知医生或药剂师您的病史和有无过敏史。
b) 请按照药品说明书上的剂量和使用方法正确使用本药品，不得超量使用或滥用。
c) 如果出现任何不适或副作用，请立即停止使用并咨询医生。
d) 请将本药品放置在儿童无法触及的地方，避免误食。
e) 请勿将本药品与其他药品混合使用，如有需要请咨询医生。
4、用药知情同意我已仔细阅读并理解以上药品信息和注意事项，对使用超药品有了充分的了解，并自愿决定使用该药品。
我了解该药品的风险和禁忌症，并同意在医生指导下正确使用该药品。
患者签名：_______________________日期：_______________________5、附件本文档附带以下附件，供参考：a) 超药品说明书b) 药品剂量计算表c) 注意事项和副作用记录表6、法律名词及注释a) 药品说明书：药品的详细信息，包括成分、适应症、禁忌症、剂量和使用方法等。
b) 适应症：该药品可以治疗的疾病或症状。
c) 禁忌症：有禁忌症的患者不得使用该药品，以免造成进一步的损害。
d) 副作用：使用药品可能引起的不良反应或负面影响。
超说明书用药知情同意书
超说明书用药知情同意书
姓名：年龄：科室：住院号：
临床诊断：
涉及超说明书用药的药品（以下简称被告知药品）
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用药品，为了您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1.您的病情，目前临床常规使用药品的效果并不理想，在充分考虑不良反应、
禁忌症、注意事项，权衡患者可能获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的使用是您目前最佳治疗方案。
2.超说明书使用药品是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，根据患者
目前的情况，我们建议采取此种治疗方法。
3.超说明书使用药品不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4.您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情书所载内容进行讲解，在医
师、药师讲解后，您有权利向其提问、并应当得到客观、科学的回答。
5.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括
且不限于：
名称：不良反应
名称：不良反应
名称：不良反应
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师应按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快康复。
医师签名：签名日期: 年月日我申明:经医师告知，我已充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书使用，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或授权委托人签名：与患者关系签名日期：年月日。
超说明书知情同意书
超说明书用药知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：
临床诊断：
涉及药品名称：剂型：规格：生产厂家：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用上述药品。
为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1.您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品超说明书用法是您目前的最佳治疗方案。
2.该药品超说明书使用不是用于临床试验或科研目的，否则您有权力拒绝接受。
3.您有权力要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解后您有权力向其提问，并应当得到科学、客观的回答。
4.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或不良反应，如果发生医疗意外情况或不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快康复。
本人声明：医生已将上述内容明确告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属（监护人）签名：与患者关系：
医师签名：
告之地点：
告知日期：年月日时分。
超药品说明书用药知情同意书
超药品说明书用药知情同意书超药品说明书用药知情同意书尊敬的患者：感谢您选择使用我们提供的药品。
在使用药品之前，请您仔细阅读本说明书，并在理解和知情的基础上，签署本同意书。
本文档将详细介绍药品的使用方法、副作用、禁忌症等相关信息，以确保您对用药过程的了解和知情同意。
第一章：药品概述1.1 药品名称：1.2 药品成分：1.3 药品适应症：1.4 药品剂型：1.5 药品规格：1.6 药品生产企业：1.7 储存条件：1.8 有效期：1.9 批准文号：第二章：使用方法2.1 用药剂量：2.2 用药频率：2.3 用药时间：2.4 用药途径：2.5 使用注意事项：2.6 忘记用药怎么办：2.7 药品停用方法：第三章：药品禁忌症3.1 对药品成分过敏者：3.2 与其他药物的相互作用：3.3 孕妇及哺乳期妇女：3.4 儿童禁用：3.5 老年人禁用：第四章：药品不良反应及应对方法4.1 常见不良反应：4.2 严重不良反应：4.3 不良反应报告：第五章：其他注意事项5.1 动物实验与药品研究：5.2 包装完整性：5.3 药物丢失、过期处理：5.4 药品存放：5.5 使用过程中的疑问解答：第六章：同意书本人已经仔细阅读了以上药品说明书，并对药品的适应症、剂量、不良反应等内容有了充分的理解。
我同意按照医生或药师的指导，正确使用该药品，并将出现的不良反应及时告知医生或药师。
在用药期间，我将负责妥善保存药品，并按照要求及时复诊。
本同意书在法律约束下具有法律效力。
附件：1.药品相关资料2.病患情况补充材料法律名词及注释：1.适应症：指药品能对某种疾病的治疗产生预期效果。
2.剂量：指药品使用的量。
3.不良反应：指药物使用过程中产生的不良或不良事件。
4.禁忌症：指有些病情或特定人群禁止使用某种药物。
5.批准文号：药品经过药监部门审批后所获得的唯一编号。
临床超说明书用药知情同意书
超说明书用药知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：临床诊断：
涉及药品名称：
规格：剂型：生产厂家：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用上述药品。
为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1.您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品超说明书用法是您目前的最佳治疗方案。
2.该药品超说明书使用不是用于临床试验或科研目的，否则您有权力拒绝接受。
3.您有权力要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解后您有权力向其提问，并应当得到科学、客观的回答。
4.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或不良反应，如果发生医疗意外情况或不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快康复。
我声明，经医生告知，我已充分理解上述情况，同意接受被告知药品超说明书用法，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属（监护人）签名：与患者关系：
医师签名：
日期：年月日时分。
超说明用药使用同意书
超说明书用药知情同意书
姓名：性别：年龄：
临床诊断：
门诊病人□
门诊号：
住院病人□
科室：住院号：
涉及超说明书用药药品名称：规格：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超说明书用药”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1、您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的超说明用药方法是您目前的最佳治疗方案。
2、超说明书用药不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
3、使用被告知药品可能发生以下风险或如下不良反应，包括且不限于：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
我声明：经医师、药师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书用药,并接受此种治疗可能发生的医疗风险及各种不良后果。
患者或家属（监护人）签名:与患者关系：
医师签名:
日期：பைடு நூலகம்
超说明书使用的知情同意书
药品名称：
超说明书的内容（适应症、剂量、给药途径等）：
超说明书使用的理由：
超说明书使用依据：
超说明书使用的风险：
患者或家属对超说明书使用的声明：
医生已告诉我超说明书使用治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，我理解任何药物都可能产生毒副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克、多脏器功能损害等甚至危及生命。
医师对我提出的问题作了详细的解答，经慎重考虑，我对超说明书用药可能出现的风险表示充分的理不良后果和法律责任。
患者签名：家属签名：家属与患者的关系：
年月日
社区卫生服务中心超说明用药知情同意书
社区卫生服务中心超说明用药知情同意书
患者姓名：
性别： 年龄： 科室：
床号： 住院号：
临床诊断：
拟超说明书用药药品名称：
注射用重组人干扰素α1b
拟超说明书用药类型：
改变给药剂量 □改变适应人群 改变适应证 改变给药途径
□其它：
为实现患者健康利益最大化，现针对患者病情，建议“超说明书用药”。为此，特告知如 下事项：
并接受此种诊疗可能发生的医疗风险。
患者签名: 患者授权亲属签名：
与患者关系：
医师签名:
药师签名：
签名日期：
年 月 日时分
签名日期：
年 月 日时分
签名日期：
年 月 日时分
签名日期：
年 月 日时分
1．根据您的病情，目前临床药品常规使用并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、 注意事项等，按照有利患者健康、知情同意等原则，我们认为，超说明书使用该药品是您目 前的最佳诊治方案。 2．本超说明书用药不是用于临床试验或科研目的。
3．您有权要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后， 您有权向其提问并得到客观、科学的回答。
爱爱医资源超药品说明书用药知情同意书
爱爱医资源超药品说明书用药知情同意书
1. 引言
本文档是针对爱爱医资源超药品的用药知情同意书。
我们致力于提供优质的医疗资源，同时也非常重视保护患者的知情权和隐私权。
在向患者提供药品治疗方案之前，我们要求患者详细了解药品的使用方法、副作用以及风险，并签署本知情同意书，以确保患者充分了解并同意接受所使用药品的治疗方案。
2. 药品信息
爱爱医资源超药品是经过严格筛选和测试的安全有效药物，可用于多种疾病的治疗和预防。
药品的详细信息包括药品名称、主要成分、使用方法、剂量、禁忌症、注意事项、可能的副作用和预期效果等。
在接受治疗之前，我们会向患者提供药品说明书，以确保患者对药品有全面的了解。
3. 用药知情同意书的目的
用药知情同意书的主要目的是确保患者充分了解正在接受的药物治疗方案，并主动选择接受该方案。
同时，该文档还用于记录患
者对治疗方案的理解和同意，以保障医疗机构和医务人员的合法权益。
4. 用药知情同意书内容
用药知情同意书包括以下内容：
4.1. 患者基本信息
患者需填写个人基本信息，包括姓名、性别、年龄等，以便医
务人员能够准确识别患者身份。
4.2. 药品信息
患者需详细阅读药品的相关信息，包括药品名称、主要成分、
使用方法、剂量、禁忌症、注意事项、可能的副作用和预期效果等。
4.3. 风险告知
患者需知悉药品治疗过程中可能出现的风险和副作用，包括但
不限于过敏反应、药物相互作用、出血风险等，并接受相关风险告知。
4.4. 知情权保护。
超药品说明书用药知情同意书
3、您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的问答。
4、使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人。
我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书用药，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属（监护人）签名：与患者关系：
医师签名：
日期：年月日时
如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近亲属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近亲属）签署本知情同意书。
超药品说明书用药知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：
临床诊断：
涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）
名称：规格：剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超药品说明书用药”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1、您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知超药品说明书用药是您目前最佳治疗方案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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医院超说明书用药知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：
临床诊断：
涉及超说明书用药药品（以下简称被告知药品）名称：
规格：剂型：用法用量：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超说明书用药药品”。
为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1、您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的超说明书用药是您目前的最佳治疗方案。
2、超说明书用药是医师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。
3、超说明书用药不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4、您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。
5、您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
患者或家属（监护人）签名：与患者关系：
医师签名：药师签名：
日期：年月日时分
如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍、由监护人或亲属代签本知情同意书．如果患者曾明确告知同意（或近家属要求〕对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。