医嘱处理制度

《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定
4．长期备用医嘱（PRN医嘱）应写在长期医嘱 栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每 执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明 执行时间。 5.临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的 临时医嘱应严格在指定时间内执行。（即刻医 嘱执行时间不超过15分钟）。临时备用医嘱 （SOS）仅在12小时内有效，过期尚未执行则 失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行 时间并签名。
规范的临时医嘱单设计及内容
• 临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、 住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 间、执行护士签名等。 • 临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处 置、临时治疗、病危病重、出院、转床、 长期备用医嘱（PRN）的执行记录。
红色
医嘱单在病历中的排列位置
《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定
7、分娩或手术后应在原长期医嘱下划一红线， 表示以前医嘱全部停止。患者转科、出院或 死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、 死亡时间，并用红笔在长期医嘱下划一横线。 8.一般情况下，护士不执行口头医嘱，若因抢救 危重患者要执行口头医嘱时，护士应当复述 医嘱内容，在得到医生认可后方可执行，抢 救结束后医师应当即刻据实补记医嘱（不得 超过6小时）。
落实《护士条例》
• 《护士条例》为护士应对违法违规 医嘱明确了应对方向，相关案例则 为护理管理敲响了警钟，对违法违 规医嘱的监管势在必行。否则，等 待我们的，很可能会登上法律的审 判台。
落实《护士条例》
• 《护士条例》关于对违法违规医嘱的规定 • 明确指出护士对合作伙伴──医生的诊疗 方案具有监管的责任。护士执行有违反法 律、法规、规章或诊疗技术规范规定的医 嘱，由此产生后果的，护士应承担相应的 法律责任。 • 医生执意不改，护士应及时报告。若继 续执行该错误医嘱导致后果的，护士同样 须承担连带责任。
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之五：提高用药安全 • 主要措施： • 1、诊疗区药柜内的药品管理规范。 • 2、有误用风险的药品管理制度／规范。
• 3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应
有严格核对程序，且有签字证明。
• 4、在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要
注意药物配伍禁忌。
落实《护士条例》
• 《护士条例》护士义务中关于违法违规医嘱 的规定成为护理管理的热点。护士如执行了 违法违规医嘱有无责任？如有，将如何定性？ 两方观点： • A：护士执行违法违规医嘱，明显违背《护 士条例》关于护士义务十七条之规定，应承 担一切相应后果。 • B：如非明确错误医嘱，或者护士已经提出 疑问而由于医师拒绝等原因而导致继续执行 而产生后果，护士无责任。
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之二：严格执行在特殊情况下医 务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医 嘱。 • 主要措施:
• 3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或 其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完 整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进 行复述确认无误后方可提供医师使用。
护士怎样正确执行口头医嘱
• 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 的局限性要有正确的认识，突出抢救时 的急需，而不是整个抢救过程和所有的 抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使 用范围和频率。 • 2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应 严格做到：清晰地读出药物名称、剂量 (不要用容量单位表示)、用药途径，复读 2遍以上确认。
医嘱处理制度
ICU 廖奇华
关于医嘱
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达的 医学指令。 • 是根据患者病情制订的诊疗计划， 是护士执行各项治疗的依据。 • 医嘱由医生护士共同完成。
医嘱的法律效力ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 医嘱也是《医疗事故处理条例》所规 定的法庭证据。 • 《侵权责任法》的实施，已没有主观 病历和客观病历之分，患方可以复印 所有的病历资料！ • 发生纠纷的病历中任何一个地方（包 括医嘱）被发现作假，整份病历就会 失去法律效力，医疗机构就会被直接 推定有错—负全责！
《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定
医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应 当只包含一个内容、并注明下达时间，应当 具体到分钟。 1．医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书 写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱 应当只包含一个内容，并注明下达时间， 采用24小时制应当具体到分钟。 2．静脉输入多种药物时，应合理分步开出医 嘱，护士严格按医嘱分步执行。 3．医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红 色墨水标注“取消”字样，医生签全名，并 通知护士。
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 5、输液操作规范与安全管理制度，有预防输液 反应措施，医院能集中配制或病区有配制专用 设施。 • 6、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度 和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制 度和程序，且有文字证明。 • 7、临床药师应为医护人员、患者提供合理用药 的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务 指导。 • 8、合理使用抗菌药物。
护士怎样正确执行口头医嘱
• 3、护士是医嘱的直接执行者，应 清楚地复述2遍以上医嘱并确保得 到医师的确认，现场有第二个人确 定听到了同样的口头医嘱后，应直 接记录下来作为口头医嘱的凭证， 以备核查。
护士怎样正确执行口头医嘱
• 4、应在抢救结束后，尽快完成已 执行的口头医嘱的补记工作，在2h 内据实补记. • 医生离开抢救现场之前，应及时补 记口头医嘱于医嘱单上并签名，执 行护士确认签字后医生方可离开。 • 5、特殊药物，如剧毒、麻醉等药 物不能执行口头医嘱。
• 长期医嘱包括患者姓名、科别、 床号、住院（病历）号、页码、 起始日期和时间、医嘱内容、停 止日期和时间、医师签名、执行 时间、执行护士签名
黑色
长期医嘱内容的下达顺序
• 疾病护理常规、护理级别、饮食、 病重或病危（非病重病危不写）、 体位要求、特殊处理（监测血压、 脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、 雾化等） 、常用口服药、注射 用药、静脉用药。
《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定
9.有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临 时医嘱内，阳性者用红笔写“+”，阴性者 用蓝笔写“—”，并注明药物批号。
10.同一护士在处理同一日期和时间下达的多 项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的 日期、时间栏内签注处理、执行日期、时 间并签全名；中间的各项医嘱的日期、时 间、护士签名均可用“＂”代替。
护士怎样正确执行口头医嘱
• 6、执行口头医嘱的用药医嘱时不要 把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时 使用。 • 7、建立双方查对制度，确保口头医 嘱的正确实施，保证患者安全，同时 确保医疗记录和护理记录的一致性。
发生相关医嘱不良事件的原因分析
1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位 2、 医嘱阅读不详查对不严，不能严格把关 3、签名签时不严谨，缺乏三严作风 4、忽略特殊情况下的医嘱执行问题 5、护士缺乏基本药学知识，临床经验不足。 6、对医嘱中问题习以为常。 7、医生对医嘱中的问题不够重视。
临时医嘱的概念
• 临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在 24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性 的一次性检查、处置、临时用药。 • 有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手 术、检验、X线摄片及各项特殊检查等; • 有的临时医嘱需立即执行，如阿托品 0.5mg 肌注，st。 • 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。
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敬请指正
护士怎样正确执行口头医嘱
• 因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时， 医生准确的下达，护士复述一便，医护双 方确认无误，双重检查，护士执行。 • 护士执行后将相关物品留存。（药物、安 瓿、药瓶等，待抢救结束后核查）。 • 护士将执行的口头医嘱及时记录于抢救记 录本中。 • 抢救结束后，医师根据抢救记录本据实补 记医嘱，医嘱时间应为抢救时下达时间。
• 运行病历中医嘱单的排列顺序：
体温单→长期医嘱单→临时医嘱单
排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排)
• 出院病历中医嘱单的排列顺序：
------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单 排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排)
• 资质：取得护士执业资格 的注册护士方可处理和执 行医嘱！
关于执行医嘱
• 1.临床科室护士负责打印医嘱执行单， 并与管床的责任护士核对执行，责任护 士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执 行时间和姓名。 • 2.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守 查对制度，以防差错和事故发生。执行 医嘱时严格执行床边双人查对制度
落实《护士条例》
• 责任轻重判断——行政处分：责 令改正→给予警告→暂停执业活 动→吊销其护士执业证书 造成医疗事故的，按照《医疗 事故处理条例》相关规定处理。
规范执行医嘱与保障患者安全
临床医疗工作是分别由几 个不同的工作职责岗位共同完 成的，要保证每个环节安全无 误才能最后保证患者安全，所 以无论在什么情况下，临床各 环节的人员有效配合和沟通是 保证患者安全的重要环节。
关于执行医嘱
• 1.临床科室每天对所有患者医嘱必须总 核对一次 • 2.临床科室医嘱执行单实施一人一日一 单制。医嘱执行单在科室专项保存。
规范执行医嘱与保障患者安全
临床工作中经常可遇到一些特殊情况， 如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱； 正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱， 而患者又急需处理；患者突然出现病情变 化，医生不能立即到达现场给患者紧急处 理。在这些特殊情况下，医生可以使用口 头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效 沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的医 疗安全，对此要有严格的管理措施。
《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定
6．重整医嘱由医生进行。应在原医嘱最后一 行下面用红笔划一横线，在线以下写“重整 医嘱”和日期、时间、整理人。另取一张医 嘱单（或在红线以下），在第一行格内写 “重整医嘱”，并在日期和时间栏内注明当 时重整医嘱的日期和时间。将红线以上有效 的长期医嘱按序抄于以下，但不得改动原医 嘱日期、时间和内容。
医嘱的分类
• 医嘱根据其有效时间和下达途径 分为长期医嘱、临时医嘱、书面 医嘱、口头医嘱等 • 口头医嘱、书面医嘱 • 长期医嘱、临时医嘱 • 长期备用医嘱、临时备用医嘱
长期医嘱的概念
•
长期医嘱是指执行两次以上 的定期医嘱,有效时间在24 小时以上，当医生注明停止 时间后失效 。
规范的长期医嘱单设计及内容
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之二：严格执行在特殊情况 下医务人员之间有效沟通的程序，做到正 确执行医嘱。 • 主要措施: • 1、在通常诊疗活动中医务人员之间进行 有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口 头或电话通知的医嘱。 • 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊 情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护 士应向医生重述，在执行时实施双重检查。