2015年南京市江宁区医保详细政策

2014年最新南京江宁区医保相关政策解答（来源：江宁区人力资源和社会保障局网）

(2014-06-30 15:38:15)

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江宁区职工基本医疗保险热点问答之一

1、参保人员因病情需要转到外地就诊的,需要办理什么手续？

答：参保人员因病情需要转往南京地区以外三级医院就诊的，须南京市定点三级医院出具转院证明（转诊手续一次有效），在外地医院诊治时，参保人员先由个人垫付医疗费用，治疗终结后将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。

2、长期异地居住的江宁参保人员如何就诊？

答：退休人员在外地居住、职工驻外地工作超过6个月以上的，需办理医保异地居住登记手续，在当地选择3家不同层次的非营利性综合医疗机构（至少一家一级医疗机构）作为自已门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目）或住院的约定医院。先由个人垫付医疗费用,再将医疗发票、处方、住院费用明细清单、出院小结、转院证明等材料送到区医保中心零星报销。

3、在门诊看病能不能报销？

答：参保人员在门诊看病,超过自付段后可以享受门诊统筹补助,即在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合医保规定的医疗费用，在职人员1200元（退休人员1000元）以上，在社区医疗机构就医的，基金支付70％（退休人员75%），在其他医疗机构就医的，基金支付60％（退休人员65%），最高支付限额为在职人员2000元/年（退休人员3000元/年）；建国前参加革命工作的老工人在社区医疗机构就医的，基金支付100％，在其他医疗机构就医的，基金支付95％，最高支付4000元。所产生的医疗费用均通过刷医保卡结算(等同于现场报销)。

按规定，在定点零售药店购药的暂不享受门诊统筹待遇。

4、门诊慢性病（俗称“门慢”）有哪些？

答：门诊慢性病有以下三类42种：

第Ⅰ类：（1）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病；（4）扩张性心肌病；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗

症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核；（14）类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）硬皮病/

系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多

发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血小板减少性

紫癜；（28）自身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症；（30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力。

第Ⅱ类：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）。

第Ⅲ类：（38）系统性红斑狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血；（40）颅内良性肿瘤；（41）骨髓纤维化；（42）运动神经元病。

5、门诊慢性病（俗称“门慢”）如何办理？

答：参保人员凡患上述42种慢性疾病的，由参保人员携本人病历、出院小结、诊断书及辅助检查、化验报告等材料到二级及以上定点医院申领《参保人员门诊慢性病准入申请表》，异地居住人员(南京地区以外)可由区外二级及以上约定或指定医院的专科主治及以上医师

出具疾病诊断证明书，并携带以下材料之一：（1）诊断证明书原件；（2）相关病种的病

理报告、出院小结原件与复印件或相关检查报告原件与复印件到区医保中心办理审核登记

手续。

6、什么是门诊特定项目（俗称“门特”）？如何办理“门特”准入手续？

答：门诊特定项目是指纳入统筹基金支付范围的、可在门诊就医、医疗费用较高的病种。

包括以下几种：

（1）因恶性肿瘤进行放射治疗、化学治疗；

（2）因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗；

（3）肾、肝、造血干细胞移植手术后进行的门诊抗排斥治疗。

参保人员患有（1）、（3）疾病时，须由二级及以上定点医疗机构专科主治及其以上医师

确认，填写《门诊特定项目审批表》，加盖医院专用章，还需携带恶性肿瘤确诊的病理报

告（或相关检查报告单）原件与复印件、出院小结原件与复印件，到区医保中心审核备案。因重症尿毒症进行的门诊维持性透析（含血液透析和腹膜透析）治疗的,需携带两次以上的

肾功能和相关检查报告原件与复印件、门诊病历或出院小结原件与复印件、《患者透析方

式选择知情同意书》，到区医保中心审核备案。备案后在定点医疗机构发生的符合基本医

疗保险报销范围的门诊治疗费用，比照住院费用执行（免住院起付标准）。

江宁区职工基本医疗保险热点问答之二

7、参保人员住院的“门槛费”是多少？

答：“门槛费”也称医保统筹基金开始支付的起付段，是为引导病人合理分流，根据医院的

等级不同而拉开的自付档次。我区起付标准分别为：一级医院(如社区卫生服务中心)300元；二级医院(如江宁区中医院)500元；三级医院(如南京市鼓楼医院)900元。

8、参保人员住院个人应负担哪些费用？

答：（1）起付标准（“门槛费”）及以下费用；

（2）起付标准以上应由个人按比例负担的费用；

（3）自费的药品与诊疗项目；

（4）超标准床位费；

（5）不属于统筹基金支付的其它费用。

9、参保人员住院床位费报销标准有何规定？

答：参保人员住院床位费报销标准最高为每天35元，超过部分由个人自付，低于标准的按实际费用核报。对危重病人重症监护、层流病房(床)位费等按物价部门核定标准的80%核