多发伤护理诊断最终版(王连云)
多发伤护理查房
纳络酮、阿拉明、 多巴胺、静脉补液
三、进入抢救程序-VIPCO
Ventilation—通气：保持呼吸道的通畅、给氧和呼吸支持 在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力 性气胸时，显得尤为重要。
Infusion—输液：补液、输血， Pulsation—复苏：心电监护维护心脏功能。严重多发伤
四、如何进行液体复苏-2.出血量评估
计算血量的丢失：估计的失血量％×正常血量
血容量丢失 生命体征改变
尿量
cap充盈时间 意识
< 15% 平躺 BP正常HR<100 15%-30% 平躺 BP正常 HR > 100 30%-40% 平躺 BP下降 HR> 120 >40％ 平躺 BP下降 HR> 140
迅速判断有无威 胁生命迹象：
A、气道梗阻 B、窒息 C、大出血、休克 D、脑疝
二、创伤评估方法-进一步评估
病史采集: 受伤时间、方式、
撞击部位、落地、位置 处理经过、上止血带时间、昏迷史
从头到脚评估
正面：头 颈 胸 腹 骨盆 四肢 动脉 神经
背面： 注意
轴线翻身 后枕 脊柱
背侧皮肤
注意：
充分暴露
2011急诊创伤中限制性液体复苏研究进展
容量评估-复苏中后护理评估
迅速反应：生命体征回到并保持正常，失去血量少于20 % ，并 已停止出血，该类伤者可继续接受容量复苏，直至生命体征 成人心率小于120次，收缩压大于90，所有休克的临床表现消 失。
瞬间反应：生命体征起初得到改善，脉搏或心率减慢及血压上 升。可是于持续评估期间，伤者情况转差，再次出现休克症状 ，失血量20-40%
2011急诊创伤中限制性液体复苏研究进展
多发伤疾病护理常规新版
多发伤一多发伤患者护理框架二多发伤患者护理方案多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。
受伤部位可以是身体的任何器官。
随着社会文明的昌盛、工业的发展、交通的拥挤及各种劳动机械化程度的提高，严重创伤伤员日益增多，已成为医疗急诊中常见的急诊之一，因此多发伤急诊的研究已成为医学界广泛关注的问题。
一多发伤患者入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患者。
（入院介绍）告知患者如下内容：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。
2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防通道、开水间。
3）实施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。
4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。
5）告知提醒：患者权利和义务、不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。
（2）入院评估1)评估项目：责任护士采用入院护理评估表、ADL评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。
2）护理措施：责任护士根据ADL评分结果进行护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。
3）专科评估1）气道的评估：观察气道是否通畅，有无呼吸道的堵塞，同时检查颈椎有无损伤。
迅速判断是否需要清除分泌物、使用口咽通气管或紧急气管插管等措施。
2）呼吸状态的评估：包括呼吸的节律、频率，面色情况。
根据情况以不同的吸氧方式或呼吸囊辅助呼吸，必要时气管插管或气管切开。
3）循环的评估：包括患者的血压、动脉搏动，末梢循环的情况，判断失血的情况。
4）神经系统的评估：判断意识有无异常。
二多发伤患者住院中【耐心讲】（1）病因：分机械性的钝力和利器两大类。
钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。
利器平时多见于刀刺伤和锐器伤，战时多见于枪弹伤和爆炸伤。
一例多发伤个案护理
多发伤的特点
伤因复杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高 MODS发生率高 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高
诊断标准
1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤 4 胸部创伤 5 腹部创伤 6 骨盆部创伤 7 泌尿系创伤 8 脊柱创伤 9 肢体创伤 10 软组织创伤 凡具有以上两项或两项以上相加即为多发伤
病例个案 实验室检查：CT示右侧上颌窦前后壁、眶内外侧壁、额窦 前后壁粉碎性骨折，右侧球后挫伤、右侧上颌窦额窦积液 、右侧颧骨骨折、右侧颊部、眼睑肿胀、右侧筛窦、两侧 额窦、左侧额窦炎症、颅内积气。
诊断：1、全身多发伤：开放性颅面部外伤、双额叶脑挫 裂伤、气颅、开放性右侧额、眼眶、上颌骨、颧骨骨折、 脑脊液漏、右额头皮、右面部皮肤裂伤、右上下睑板、内 眦裂伤、左侧腰背部皮肤挫伤、右侧髋臼骨折、骶骨右侧 粉碎性骨折、骶2、3椎体错位性骨折、尾骨骨折 2、失血 性休克
病程记录
03-19 在全麻下行“双额开颅硬脑膜修补+右额眶颧弓骨折 复位术”，术毕转入SICU。
03-20 患儿生命体征平稳，转入我科，带回留置导尿管及 帽状腱膜下引流管各一根均在位畅，双下肢支架固定在位 ，末梢血运良好。患儿右足跟有一压红，约3*10cm，予 人工皮保护。晚间21：00，患儿发热，热峰，予患儿布洛 芬栓一粒塞肛后，体温恢复正常。
一例多发伤个案护理
多发伤的相关知识
多发伤：是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部 位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各 部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相 作用的症候群。
复合伤：是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部 位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害，如 热压伤、烧冲伤等。
多发伤患者护理
特殊营养素的补充
补充维生素C
01
维生素C有助于促进伤口愈合和增强免疫力。
补充锌
02
锌是身体内重要的微量元素，有助于促进伤口愈合和免疫系统
的正常运作。
补充蛋白质
03
蛋白质是身体修复和生长的重要物质，多发伤患者需要更多的
蛋白质来支持伤口愈合和恢复。
饮食教育与指导
宣传健康饮食
向患者宣传健康饮食的重要性，帮助他们建立良好的饮食习惯。
持续监测
在转运过程中持续监测患者的生命 体征。
及时处理
根据患者情况及时处理，如吸氧、 输液等。
院内护理
手术治疗
根据患者伤情进行手术治疗。
术后护理
对患者进行术后护理，包括更 换敷料、保持引流管通畅等。
预防感染
采取预防感染措施，如使用抗 生素等。
功能康复
对患者进行功能康复训练，促 进功能恢复。
心理护理
预后评估方法
格拉斯哥昏迷评分（GCS）：评估患者的神经功能状态，分数越低表示意识障碍越 严重。
急性生理学和慢性健康状况评分（APACHE II）：评估患者的生理功能状态，分数 越高表示病情越严重。
简明损伤定级标准（AIS）：评估患者损伤的严重程度，分数越高表示损伤越严重。
康复后的生活质量和转归
生活质量
评估消耗量
评估患者的活动量和消耗量，确定每日所需补充的热量。
饮食原则与计划
制定饮食计划
根据患者的营养需求和饮食偏好，制 定合理的饮食计划。
高蛋白饮食
多发伤患者需要高蛋白饮食来促进伤 口愈合和恢复。
低脂肪、低盐饮食
避免摄入过多的脂肪和盐分，以减轻 身体的负担。
多样化食物
提供多样化的食物，以确保患者获得 全面的营养。
多发伤护理常规
多发伤护理常规相关知识多发伤是指人体在同一致伤因素作用下，同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受累，且至少有一处是危及生命的严重创伤。
护理问题/关键点1 心跳呼吸骤停2 休克3 低氧血症4 感染5 肾功能衰竭6MODS 7 疼痛8 恐惧9 教育需求初始评估1气道情况：是否通畅、有无分泌物、颜面紫绀等情况2呼吸情况：有无呼吸，呼吸的频率和深度3循环情况：血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、出血量4意识水平、瞳孔情况、GCS评分5全身的受伤情况（充分暴露）6到达时间、生命体征、疼痛评分7受伤时间、损伤机制、有无现场昏迷史8性别、年龄、过敏史、既往病史持续评估1生命体征2心理状况：焦虑3意识水平、瞳孔变化情况、持续GCS评分4气道通畅情况5呼吸情况：呼吸的频率、幅度、节律、型态、反常呼吸运动情况、指脉搏氧饱和度情况、听诊呼吸音情况；胸腔闭式引流装置的固定、通畅、局部伤口情况，引流物的量、颜色、性状6循环情况：有无休克、组织低灌注表现及毛细血管再充盈时间7尿液的量、颜色、性状8腹部体征：有无膨隆，有无腹膜刺激征，压痛、反跳痛、肠鸣音情况9肢体活动情况：有无运动障碍，有无脊柱压痛10实验室检查和特殊检查：血化验、X线、CT、B超、MRI、腹部穿刺等11用药情况，药物的作用及副作用干预措施1 无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。
持续心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。
有心跳呼吸者，保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95%以上，必要时放置口咽鼻咽通气管或气管插管。
床边备好吸引物品和复苏设备。
2 心理护理主动关心、同情患者，紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静，让患者有安全感。
做好说服开导工作，消除患者急躁情绪。
尽可能多地接触患者，多与其交谈以解除其孤独感和压抑感。
3 病情观察持续心电监护；监测血压，不稳定期每5~15分钟评估一次，稳定后每30分钟~1小时评估一次；监测氧饱和度。
开通至少两路大的静脉通路（16~18号留置针甚至更大）并保持一路接输血器。
多发伤护理查房 ppt课件
多发伤护理查房
4、患者系脑挫伤，予尼莫地平解除脑血管痉挛，予苯巴比妥 抗癫痫抽搐。
5、患者系腘窝清除探查神经缝合，腘动脉吻合VSD覆盖引流 术，予罂粟碱、丹参改善微循环。
6、监测生命征、水电解质及酸碱平衡情况，注意神志瞳孔变 化。
多发伤护 理查房
多发伤护理 查房
多发性创伤概念： 多发性创伤是指在事故发生时，同一致
多发伤护理查房
❖ 1 术后观察与处理注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1周 左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行II期，缝合或植皮。
❖ 2 封闭持续负压的观察与护理 引流负压值为0.04—0.06MPa. 负压值过大或过小，都不利于创 面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于伤口60— 100cm，保持局部负压封闭状态。引流量占引流瓶三分之二时应更 换引流瓶更换前应阻断压力，夹闭近端引流管，并严格执行无菌 操作。观察引流量的量，性质，颜色，发现异常应及时报告医师。
伤痕。
❖
鼻腔流血，外耳道无流血，呼吸道通畅双肺呼吸音
粗，闻及啰音及痰鸣音，痰液黄脓，心率138/分，律齐，
各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹部未扪及包块。 右侧下肢敷料覆盖中，生理反射存在，病理反射未引出。
多发伤护理查 房
❖ CT示：蛛网膜下腔出血;脑室内积血;右侧额部及左侧颞部硬 膜外血肿;颅内积气;额骨、筛骨、蝶骨及颅底骨折;额窦、筛窦、 蝶窦及上颌窦积液，双眼周、额部及右侧颜面部皮下血肿；右 侧上颌骨骨折。
多发伤护理查房
二、建立有效静脉通路:创伤性休克的主要病 理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍， 所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主 要措施。
迅速建立一条或一条以上静脉通道，选肘静脉 或颈内静脉，采用18—22号静脉留置针，以保证 大量输液、输血通畅，纠正休克。根据患者的血 压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。
多发伤护理案例分析
1例多发伤病人的急救护理患者，男，23岁，因车祸致伤全身多处于2012-6-22—22：50由“120”接入院，入院时呈昏迷状，双侧瞳孔约3mm，对光反射迟钝，测BP89/52mmHg，P143次/分，R28次/分，即予监护、吸氧、补液，双下肢予固定器固定，吸痰，予口咽通气管，导尿，引出红色尿液约200ml，CT口头报告脑出血、脑疝、骨盆骨折，于23:30收ICU住院。
诊断：1. 重型颅脑损伤2. 失血性休克3. 脑出血、脑疝4. 骨盆骨折患者因车祸致伤，院前发现患者神智不清，对光反射迟钝，头部伤口流血，面色苍白，脉细速，双下肢有开放性伤口，骨畸形，有异常活动，即刻予包扎止血，下肢固定器固定后转运。
上车后即刻建立静脉通道，快速补液，测血压95/60，P123次/分。
转至抢救室进一步抢救。
入室后予监护吸氧，补液，并予口咽通气管，吸出血性痰液，导尿后引出红色血性尿液200ml。
立即行急诊B超，医生护士护工陪同下送CT、X线检查，结果示：脑出血，脑疝，骨盆骨折。
即刻送ICU进一步治疗。
对于多发伤的病人，院前应协助医生做好体格检查，应用创伤评估法对病人进行系统全面的检查。
遵循救护原则，包扎止血固定后再进一步转运。
患者有骨盆骨折，转运过程中应严格注意，减少患者的再损伤。
首先应将患者骨盆用多头带固定或绷带固定，并在臀部两旁衬垫异物或棉垫软垫。
院前转运时应用铲式担架转运，减少出血。
患者有骨盆骨折及双下肢骨折，更应包扎止血后再固定，系骨盆骨折患者出血量较多，如不有线止血，容易加重患者休克症状，患者病情转归、预后差。
患者有休克症状，应注意保暖，防止休克症状的加重。
患者兼有头部外伤，神智不清，对光反射迟钝，此类病人应严格监测生命体征，如神智、瞳孔、呼吸、心率变化，保持气道通畅，防止舌后坠，必要时给予开放气道。
对于多发伤的病人，许多状况需要我们处理，但在院前的急救时间有限，特别对于病情重的病人，更需要我们权衡轻重，合理安排急救措施的先后顺序，并充分发挥出车人员的团队协作水平，分配工作，各司其职，提高效率，尽量减少转运时间，为病人回院进一步治疗争取时间。
多发伤患者护理1
日期:CATALOGUE目录•概述•护理评估•急救护理•专科护理•并发症预防与护理•康复与出院指导概述定义特点定义与特点外力作用冲击波和气压伤复合伤030201发病机制根据患者的病史、体格检查和必要的辅助检查（如X线、CT等）进行诊断。
诊断应迅速、准确，以便及时采取救治措施。
临床表现与诊断诊断方法临床表现护理评估意识状态心率血压呼吸生命体征监测疼痛性质疼痛对生活质量的影响01020304情绪状态应激反应认知功能社会支持急救护理确保呼吸道通畅多发伤患者常有开放性伤口，导致出血，因此需及时采取止血措施，防止失血过多。
控制出血固定骨折部位维持生命体征多发伤患者常出现血压下降、心率增快等生命体征不稳定的情况，院前急救需采取措施维持生命体征稳定。
快速转运多发伤患者需尽快送往医院救治，院前急救的目的是为患者争取更多的救治时间。
防治并发症多发伤患者易出现各种并发症，如感染、休克等，院前急救需采取措施预防和治疗并发症。
快速评估建立静脉通道心电监护急诊室护理专科护理严密观察病情预防并发症镇痛镇静严密观察病情保持呼吸道通畅03预防感染01禁食水02观察腹部体征固定患肢对于骨折患者，应妥善固定患肢，避免搬运过程中造成二次损伤。
抬高患肢有利于静脉回流，减轻肿胀和疼痛。
预防并发症加强皮肤护理、骨牵引护理等，预防压疮、骨髓炎等并发症。
并发症预防与护理1 2 3密切观察体温变化保持伤口清洁使用抗生素感染脂肪栓塞综合征观察呼吸情况监测血氧饱和度预防性吸氧预防性应用抑酸药营养支持观察胃肠道症状应激性溃疡急性呼吸窘迫综合征观察呼吸情况机械通气支持维持液体平衡康复与出院指导床上被动活动主动活动抗阻训练平衡与协调练习康复训练评估身体状况指导用药与复查心理疏导出院评估与指导定期换药合理饮食休息与锻炼家庭护理建议感谢观看。
多发伤护理病例分析
演讲完毕感谢观看
第一部分
多发伤急救处理原则
急救护理程序
迅速预检
保持气道通畅：多发伤常常发生窒息，应及时清除口腔分泌 物或异物，昏迷病人避免舌后坠
开放静脉通路：多发伤的主要病理变化就是有效血容量不足、 微循环障碍。当病人已成明显休克状态时，估计失血量在 1000~2000ml。应建立2条以上的静脉通路，在输血前先输 入2L晶体液以维持血容量。
第二部分
病例分析-体格检查
•T:380C HR:150次/分 R：30次/分 BP： 132/60mmHg， SPO2 98% •患者神志不清，皮肤、粘膜无黄染;全身皮肤黏膜多处挫 伤，左颜面部皮肤多处挫裂伤，左侧眼眶周围明显淤血青 紫，双侧瞳孔左/右 4/3mm，光反应（±）。 •双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心音有力，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 •腹软，全腹散在压痛，双侧巴氏征（+）。
第一部分
多发伤急救处理原则
休克的急救护理பைடு நூலகம்序
体位：取去枕，平卧位或休克位，昏迷患者头位偏向一侧； 保暖；注意肢体的温度；高流量吸氧。
迅速建立静脉通路：建立有效的静脉通路是多发伤合并失血 性休克的重要护理措施。
迅速控制外出血：指压法是最有效的紧急止血法，迅速止血 加压包扎，抬高该部，以控制出血。对四肢大血管破裂，可 采用止血带止血法。
•监测有无昏迷加深，呕吐、血压升高、视盘水肿等颅内压 增高的表现。
•患者躁动时，做好患者的安全防护，慎用镇静剂。禁止碱 性药物灌肠。碱性药物加速肠壁对氨的吸收
第三部分
病例分析-入院后的护理问题
理想镇静
•镇静作用强 •对呼吸、循环影响小 •一定的镇痛作用 •作用时间短 •无药物蓄积作用
一例多发伤患者的护理查房终稿讲课文档
第22页，共32页。
2.脑挫裂伤的症状
（1）意识障碍较重，持续时间较长，有的为 持续性昏迷或植物生存者
（2）生命体征变化较明显，体温多在３８℃ 左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高
（3）清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记 忆力减退和定向力障碍
（4）神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏 侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等
第8页，共32页。
护理措施
护理诊断
1.环境：限制陪客人数，保持病室安静，为患 者提供安静舒适的睡眠环境，保持病室空气 新鲜，每日开窗通风至少两次，每次30分钟 以上。
2.病情观察：备心电监护，遵医嘱予氧气吸入 （4L/min），密切观察患者神志、瞳孔、生 命体征变化及肢体活动情况和全身皮肤情况， 如患者意识障碍加重、全身剧烈疼痛、呼吸 急促等情况应立即汇报医生，遵医嘱给予相 应处理，并做好护理记录。
院第23天，神志清楚，生命体征平稳，四肢肌力正常，全身皮肤完好， 予床上小幅度活动，滚筒式翻身。
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护理体检
病情摘要
患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对
光反应敏感，胸腰背部仍疼痛，腰围固定在位，测体温：
36.7℃，血压134/84mmHg，心率：70次/分，呼吸：18次
/分。
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护理措施
护理诊断
3.体位:绝对卧床(卧硬板床，急性期头部不用 枕，保持脊柱平直，受伤椎体下垫以10-15CM 高度的软枕，维持腰部正常生理曲度。坚持日 夜垫枕不少于6周，鼓励病人战胜疾病，严密 观察双下肢感觉、运动情况）滚筒翻身，保持 头、颈、腰、髋在一条直线。抬高床头15-30度， 以促进颅内、及全身静脉血液回流，减轻脑水 肿。呕吐时，头偏向一侧。
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目标：患者尿量达到30ml/h 评价：患者休克得到纠正
清理呼吸道无效—与患者不能 自行咳痰，痰液堵塞有关
必要时予气管插管或气管切开(9.14予
气管插管)
保持病室空气清新，温湿度适宜 密切观察患者呼吸，血氧饱和度，血 气分析结果 按需吸痰，注意无菌操作 病情允许与翻身拍背 与加强气道湿化 遵医嘱予化痰药物应用（9.14应用氨溴
目标：患者自述焦虑减轻正面面 对现实。 评价：患者克服恐惧心理，积极 配合治疗
潜在并发症：意外拔管
加强床旁监护，详细交接班 妥善固定各管道 遵医嘱应用镇静药物，并每日唤 醒，观察用药效果及不良反应并 及时向医生报告 尽量采用鼻插管，经鼻较经口气 管插管拔管率低
宋瑰琦，冯影。Icu患者气管置管意外脱管分析 许贝，吴丽。机械通气人工气道异常情况分析及护理预防措施。
目标：无静脉血栓形成 谢 谢 评价：患者目前未发生深静脉血 聆 栓
听 ！
右美托咪定持续泵入，血压维持在正常范围内）
操作要集中，动作要轻柔
目标：患者舒适，积极配合 评价：病人能配合护理工作
体温过高（大于38.5℃）：与 骨折感染有关
密切观察患者的体温，心率变化，有 异常及时告知医生处理 遵医嘱药物或物理降温，注意有无降 温过快，体液丢失过多（9.16予赖氨匹林0.9iv
（9.16予赖氨匹林降温）
目标：患者体重不下降 评价：患者血红蛋白含量升高
焦虑，恐惧---与疾病突然发生担心 预后，ICU环境不能语言沟通有关
避免在病人床边谈论病情 向病人解释所处环境（患者可以诉说自己所在
位置）
适当给予咪达唑仑等镇静药物 在进行各项操作前做好解释核对工作， 缓解精神压力
加强营养，增强抵抗力（9.15开始予百
普力鼻饲）
加强观察牵引受压部位，在病情 允许的情况下用减压垫
目标：受损处皮肤愈合未发生压 疮 评价：患者擦伤处创面干燥，无 压疮
疼痛---与外伤，骨折有关
给患者提供安静，舒适的休息环 境 与患者建立感情，取得信任，稳 定情绪消除紧张（可以跟患者很好地沟通） 遵医嘱使用镇静镇痛药物，并观 察药物的作用效果及不良反（9.14
何山.体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用
目标：呼吸平稳，血氧饱和度正常 评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常， 呼吸平稳
皮肤完整性受损—与擦伤，卧 ，制动有关
合理使用气垫床 加强翻身，更换体位 做好基础护理，如床上擦浴，口腔护 理等。 观察外周静脉输液情况，有无红肿热 痛，出血等 擦伤处予清创缝合，消毒避免沾水及 其他污染物 保持床单位整洁，污染的被服敷料及 时更换
护理诊断
组织灌注不足 清理呼吸道无效 气体交换受损 皮肤完整性受损 疼痛 营养失调 焦虑，恐惧
护理诊断
潜在并发症：
意外拔管 下肢深静脉血栓形成
组织灌注不足—与出血导致血 容量不足有关
措施： 绝对卧床休息，减少搬动,减少再出血 迅速建立至少两条静脉通道 遵医嘱快速补液，补充血容量 提高氧流量保证患者血氧在90﹪以上 密切注意血压，中心静脉压的变化， 关注血容量的不足情况 密切注意每小时尿量
体温降至37.8℃）
及时更换被服，保持床单位的清洁 严格无菌操作 遵医嘱正确应用抗生素，并观察用药 效果
目标：患者无发烧 评价：患者体温在正常范围内
（9.17日至患者出科未再发烧，出科前T：36.5℃）
营养失调：低于机体需要量--与禁食，体温过高有关
合理早期营养支持，在给予肠内 外营养的同时注意有无并发症的 发生（9.15开始百普力鼻饲） 遵医嘱输注血液制品，观察用后 效果（患者9.14输血后未发生输血反应） 定时监测血红蛋白的含量，随时 定时处理（9.18血红蛋白：110g/l） 积极控制体温，降低营养消耗
潜在并发症：深静脉血栓形成
指导患者肢体处于功能位，并适当抬 高下肢促进静脉回流 衣物宽松，肢体保暖，室温在25℃左 右 被动肢体按摩，运动疗法（9.17医嘱予气压
治疗）
密切观察足背动脉，末梢血运，四肢 皮温 静脉导管正压封管，降低血栓形成
陈晓滨，杨伟国。70岁以上老人深静脉血栓形成的护理干预
索）
目标：患者没发生堵管危险 评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利
气体交换受损—与肺挫伤有关
密切观察呼吸等生命体征的变化 床头抬高30°-45°，利于呼吸[1] 机械通气（9.14予气管插管） 给予镇静镇痛（咪达挫仑10mg间断推注）， 减少氧耗 及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅 及时处理腹胀（9.17开塞露灌肠，解出大便一 次），缓解呼吸困难