甲状旁腺显像操作规范汇总.

2009欧洲核医学会

甲状旁腺扫描

guidelines

一．甲状旁腺的解剖、病理和病理生理学解剖学

甲状旁腺起源于第三或第四咽囊，通常有四个，分为二个上二个下。它通常位于甲状腺后面，发育于第四囊内胚层的上甲状旁腺（也称为P4）位于二甲状腺的上１／３，起源于第三囊的下甲状旁腺（P3）通常位于甲状腺下１／３后方。甲状旁腺位于甲状腺鞘，但位于甲状腺囊外，仅有少数位于囊内。

必需注意到，甲状旁腺位置经常发生改变，尤其是二个下腺。主要是因为他们从第三咽囊起源后要经历比较长的路径和复杂的迁徙过程。这样，他们可能位于甲状腺内、位于胸腺内、纵隔内、或位于颈部较高的位置上。

尽管甲状旁腺通常是有四个，五个或以上的也不少见。这些多余的甲状旁腺起源于咽囊的背侧或腹侧的翼，异位于上至环状软骨下至纵隔的各个部位，并更多见于胸腺。

甲状旁腺的形态的大小因人而异，在同一个体内也形状各异。通常他们是卵圆形的或豆形的，但也可以是狭长的、树叶形的、或多叶的。他们的直径也有很大变异，尽管通常应当小于７ｍｍ，重量２０－４５ｍｇ。少数情况下，也有少于四个甲状旁腺的情况，甚至在某些遗传异常的情况下没有甲状旁腺，例如甲状旁腺发育依赖的Gｃｍ２基因的转录因子异常、或DiGeorge综合征。

甲状旁腺内主要含两种腺组织：实质细胞和脂肪细胞。两种成分的比例因年龄而不同：年轻人只有少数稀疏的脂肪细胞，其比例逐渐增加，及至３０岁左右其比例达到１０－２５％左右。其后的时间这个比例维持相对稳定。实质细胞主要是主细胞，后者分泌PTH，有轻度嗜伊红的胞浆和少量的线粒体。其他的实质细胞是嗜酸细胞，或许也能分泌PTH。过渡性嗜酸细胞（一种嗜酸细胞的变异体）、透明细胞的功能不明确，通常处于非激活状态。甲状旁腺内也有血管和神经组织。

生理学

甲状旁腺制造PTH，是维持钙、磷、和维生素D稳态的关键物质，对骨健康至关重要。PTH由主细胞以前－前－PTH的形式生产出来（115个ａａ），第二步再转化为前－PTH（９０ａａ），最终转化为PTH并贮存于胞浆颗粒中，遇到合适的刺激后释放入血。最终的完整PTH为８４个ａａ，分子量９５００，在流经肝脏和肾脏后切割成N-末端碎片（１－３４）和C-末端碎片。完整的PTH和N-末端碎片起主要的生理学功能。截短的N-末端碎片（３－８４，７－８４）和C-末端碎片的功能目前正在研究。PTH的主要功能是维持血钙稳定：血钙浓度降低，尤其是离子状态的，引起PTH合成和分泌。主细胞表面具有阳离子敏感性受体机制，通过它调节胞浆钙浓度，进一步调节PTH释放。

PTH调节钙、磷、维生素D稳态主要通过以下途径：ａ.刺激肾小管钙的重吸收，ｂ.通过抑制钠－磷协同转运蛋白NPT2ａ刺激尿磷分泌，ｃ.刺激１ａ羟化酶活性，合成骨三醇，ｄ.骨三醇刺激肠道钙吸收，ｅ刺激成骨细胞和破骨细胞活性（骨重构），导致钙、磷从骨骼释放。

靶器官的PTH主要活性在于结合在特异的１型PTH受体上，引起胞浆内第二信使ｃAMP增高，后者以在原发性甲旁抗（PHPT）病人尿中的水平升高为证据。小肠中的机制也相似，但同时有维生素D的协同作用，而维生素D的合成也是因PTH作用于肾脏形成的，仍然被证明与ｃAMP有关。更重要的是，维生素D能强化PTH的骨重构效应。

病理生理学

甲状旁腺功能亢进分三种情况：原发的、继发的、和第三方的

原发性甲旁抗

PHPT是甲状旁腺最常见的病理状态，也是最常见的内分泌紊乱。制造和分泌PTH增多是PHPT的特征。钙稳态的破坏是继发的生化改变，包括：血钙和尿钙水平的升高、血磷水平降低尿磷水平升高。临床上导致肾钙质沉着、尿石症、骨病、神经精神疾病（从轻微的行为失常到昏迷）、胃肠功能紊乱（从轻微腹痛到急性胰腺炎）、神经肌肉表现（乏力、抽搐、肌痛）。自从常规实验室生化检查普及以来，很难能见到典型的临床表现了。大多数新发现的PHPT处于亚临床期。

PHPT可能是甲状旁腺增生所致，也可能是肿瘤性的。比较多见于腺瘤，而少见于癌。大约８５％的PHPT是甲状旁腺的单发腺瘤所致。这种良性肿瘤的重量可以从１００ｍｇ到１００ｇ不等，腺瘤的大小和高血钙程度也有某种程度的关联。镜下，腺瘤的包膜外围绕着

一圈正常甲状旁腺组织，它主要由的增大的主细胞构成，其特点为增大的核并且核大小各异。细胞核的多形性并非恶性征像，而是增生和腺瘤的判别指标。单发腺瘤的病人，残存甲状旁腺通常较正常缩小，电镜下显示没有分泌活性。大约５％的典型腺瘤累及双侧，形成“双腺瘤”。

甲状旁腺增生引发的PHPT少于１５％。主细胞增生是最常见的类型，其特征为大量的主细胞混杂着少量的嗜酸细胞。细胞或分散排列、或结节样排列，有时也成混合型。增生对腺体的影响是非对称的，不论增生程度如何，通常有一到二个腺体保持正常大小，尽管其镜下也表现为内分泌亢进的特征。

甲状旁腺癌所致的PHPT少于１％，可以发生在任意一个甲状旁腺。病人发病年龄多在３０－６０岁之间，通常伴有甲旁亢的症候群。与腺瘤不同，它通常更大、有分叶，质硬并经常粘连于周围组织。

PHPT可以是散发的，也可能是家族性的。家族型的可以单独累及甲状旁腺，更常见作为多发内分泌症候群（MEN）的一部分:MEN1包括甲旁亢、垂体瘤、胰腺的神经内分泌肿瘤。MEN2A包括甲旁亢、甲状腺髓样癌、和嗜铬细胞瘤。在多发内分泌综合征的甲旁亢，甲状旁腺的增生通常不限于一个腺体。值得注意的是，复发的甲旁亢要考虑到MEN综合征的可能。

继发性甲旁亢

继发性甲旁亢由慢性低钙所致，后者主要由肾衰、胃肠吸收障碍、饮食性软骨病、某些药物（如苯妥英、苯巴比妥、缓泻剂导致肠钙吸收减少）所致。持续的促使PTH合成和分泌增多的刺激，导致甲状旁腺增生。继发性甲旁亢也是血液透析病人常见的、严重的并发症。由于所有甲状旁腺都处于被激发的状态，前述那些未被考虑到的“多余”的甲状旁腺是手术治疗继发性甲旁亢失败的原因之一。

第三方甲旁亢

第三方甲旁亢是这样一种情况：继发于慢性低钙的甲旁亢，变成了自主的高钙血症。这种情况并不会因为导致慢性低钙的病因去除而改善。通常在第三方甲旁亢，可以发现非对称性的甲状旁腺增生。第三方甲旁亢也被用于命名肾移植后仍持续的或新发的甲旁亢。

二．甲状旁腺显像的补充方法

甲状旁腺可以用多种影像学方法观察，包括核素显像、高分辨（７．０－１０．０ＭＨｚ）超声、薄层CT、和MRI。US和MIBI显像是定位PHPT的主要方法。CT和MRI对于异位于纵隔的甲状旁腺腺瘤的影像资料能提供有益的补充，能对外科治疗计划的制定提供有益的解剖信息。多种方法的结合对临床更有意义。代谢的和解剖的影像结合，如SPCET/CT 和PET/CT，综合分析，对肿瘤的诊断有非常重要的意义。结合显像和US，或显像和CT表现，有利于更好地做出核素诊断和临床诊断。

超声

尽管US是一种具有十分优势的设备，它没有放射性辐射，并被广泛应用。但它仍具有局限性，主要是它对操作者具有高度的依赖性，它在解释一个实时图像是具有高度的主观性的。US上的甲状旁腺是匀质的并且边界清晰，相对于正常甲状腺为低回声。增大的下方的甲状旁腺腺瘤通常直接紧邻于甲状腺的下极，也可以位于甲状腺韧带，或者胸腺的上颈部。增大的上甲状旁腺腺瘤通常紧邻于甲状腺后面，倾向于向后、向下生长。

有研究显示US较核素显像具有较低的敏感性和准确性。然而，当US和核素联合应用时，对甲状旁腺疾病的诊断就能提供至关重要的信息。US有许多固有的缺欠，如对甲状腺内的甲状旁腺、位置较深的甲状旁腺、异位（尤其是纵隔内）的甲状旁腺都具有较低的检出率。US通常与其他方法联合应用于甲状旁腺腺瘤单侧颈部探查的术前定位。尤其在结节性甲状腺肿高发地区，核素显像结合US对于甲状腺结节和增大的甲状旁腺的鉴别是有益的。超声引导的针吸活检，对甲状腺结节和甲状腺内的甲状旁腺腺瘤的鉴别也是值得推荐的。由一个医生综合US和显像发出诊断报告，较US和核素医生各自发报告更为准确，尤其对于单发的核素阳性的甲状旁腺结节和甲状腺结节的鉴别。

SPECT/CT

CT除了对于气管后、食管后和纵隔的腺瘤较US有优势外，它对异位于肩平面的下颈椎甲状旁腺、对与甲状腺关系紧密的或位于甲状腺内的甲状旁腺，其检测的敏感性是很低的。以提高敏感性和准确性为目的的、对CT和SPECT图像进行数字融合，并不能达到提高诊断的目的。在SPECT/CT系统出现并进入市场后，这种结合双探头ｒ-相机和ｘ-线发射装置于一个机架上的系统，使诊断核医学的新时代来临了。最近，结合最新技术的多排CT和ｒ相机系统的新SPECT/CT也问世，最新的图像采集、读片、报告规范也已经出版。继而，其在甲状旁腺和其他领域临床应用的探索也相继发表。这些研究主要探索了是否SPECT/CT 的准确性高于单独应用SPCET和CT。使用高空间分辨率的SPECT/CT，螺旋CT为解剖定位提供了准确性，也提高了报告者对于这项工作的信心。有趣的是，有些研究显示，如果以

手术结果为评判标准，并没有证据表面SPECT/CT较SPECT有明显的优势。另一些研究则认为，对于较大的异位病灶和复杂的颈部解剖结构，SPECT/CT能为解剖定位提供更多信息。

三．甲状旁腺显像剂：生物分布和放射性分布引言

甲状旁腺显像因使用方法不同包含了若干种放射性示踪剂。主要的药物包括201Tl，99m Tc-sestamibi（MIBI），99m Tc-tetrofosmin（替曲膦，P53）用于甲状旁腺显像；99m Tc-pertechnetate(高锝酸盐)和123I用于甲状腺显像；而对于PET/CT则使用11C-methionine(甲硫氨酸)或18F-fluorodeoxyglucose(FDG)。

201TlCl于２０世纪８０年代第一个被成功应用于甲状旁腺显像。以前的以75Se-硒代甲硫氨酸临床应用并不可靠。99m Tc-sestamibi是第一个应用减影法诊断甲状旁腺的药物，其中使用123I显示甲状腺。123I作为一种化合物具有良好的优点，它能极好地在甲状腺沉积并有机化，并能在甲状腺内较长时间保持稳定，提供了高质量的甲状腺图像。然而，其价格昂贵，并且口服后需延迟数小时方能显像，导致检查时间延长。MIBI在甲状腺和甲状旁腺的生物分布已经被O’Doherty证实，与铊在甲状腺内分布相似。每克甲状旁腺组织MIBI摄取量要比铊要低，但其甲状旁腺/甲状腺浓度的比值却比较高。MIBI在两种组织的药代动力学也不同，甲状旁腺还在持续摄取时（可能与线粒体结合或PgP表达较少有关），甲状腺已经清除了。这个特点是双时相法检测甲状旁腺的主要依据。

99m Tc-tetrofosmin也被研究用于甲状旁腺显像，因为其与MIBI在化学结构相似。但它的药代动力学与MIBI不同，它在二种组织中的清除时间没有明显差别。

正电子示踪剂应用的成功率明显不同，有些作者认为FDG对于发现甲状旁腺腺瘤有用，而另一些作者则得到失败的结果。11C-methionine似乎很有前景，尽管经验还比较有限。但是，当传统显像诊断甲状旁腺困难时，它还是有所帮助的。

生物分布和放射分布

这些药物的生物分布和放射分布主要是在其他疾病的应用时完成的。铊、MIBI、tetrofosmin均为心脏显像剂。在颈部，也被唾液组织和甲状腺、甲状旁腺摄取。在胸部，心脏显示良好，纵隔则浅淡，主要是血池影像。对于PET示踪剂，FDG在纵隔摄取较低，良性疾病的淋巴结摄取也较低。颈部的摄取因正常变异而比较复杂，如棕色脂肪、良性甲状腺摄取、唾液腺摄取等，纵隔摄取也较低，主要也是血池影像。

各种示踪剂的放射分布见表一，值得注意的是，女性的估计有效剂量可能比男性高２０－３０％。儿科的甲状旁腺显像很少见，服用活度见EANM儿科剂量卡。

四．双示踪剂甲状旁腺显像“减影扫描”

引言

双示踪剂甲状旁腺显像的原理基于这样一个事实，甲状旁腺本身并没有一个特异性的示踪剂。事实上，常规应用于甲状旁腺显像的示踪剂如201Tl，更重要的MIBI，以及tetrofosmin，均为心肌灌注示踪剂，它不仅被亢进的甲状旁腺摄取，也被甲状腺摄取。因此需要与第二种只有甲状腺显像的药物进行对比，如高锝酸盐或碘。两种示踪剂的分布可以通过肉眼比较出来，然后通过数字处理技术减去甲状腺的影像，而是甲状旁腺显示更清晰。

第一个包含MIBI的双示踪剂方案是Coakley报告的，他采用99m Tc-MIBI和123Ｉ顺序采集，使用图像重建和减影技术。前瞻性研究肯定了这种方法较铊-锝法的优势，后者是Ferlin 等于８０年代报道的。相对99m Tc-MIBI而言，201Tl较低的敏感度和较高的放射剂量导致其退出历史舞台。

99m Tc-tetrofosmin是减影法中MIBI的一种替代品。因其在甲状腺和旁腺组织中的代谢没有差异，而不能单独用于双时相法。然而，因为减影法中只需要早期的影像（相对于MIBI 的早期和延迟像），它仍然是可用的。

有二种甲状腺示踪剂可被用于与MIBI比较，或者123I或者高锝酸盐。它们在其他领域也有广泛应用。通常讲，123I需要至少２小时才能被甲状腺良好摄取，也比锝贵得多。如果核医学科常规使用123I行甲状腺扫描或同一天内作多个甲状旁腺检查，则经济得多（125欧元/37MBq，可用于3个病人）。然而123I还有一个优选点，123I可以和99m Tc-MIBI同时采集图像。这在ｒ相机采集时间上是一个重要的进步。更重要的是，由于二种影像是同时采集的，就不需要后期的图像重建，减影的图像上也就没有运动伪影。

应用

减影法扫描已经被成功应用于多种甲旁亢的病人：

１． 检测复发或顽固的甲旁亢，不论PHPT或继发的

２． 提高PHPT初次手术治疗的疗效。尽管传统的甲状旁腺切除术是否使用定位扫描还存在争议。

３． 有助于PHPT病人选择单侧手术、局部切除，代替传统的双侧颈部探查。许多作者（非全部）报告了减影法对于检出多发甲状旁腺疾病（MGD）的高敏感性。描述增生或双侧腺瘤是非常必要的，可以避免误导病人进行不必要的局部切除手术。在众多提高MGD检出率的建议中，避免过度减影是最好的方法。减影中通过肉眼逐步调节，应当保留甲状腺组织的一定活度，其程度类似于周围颈部软组织的背景。过度减影在甲状腺位置形成一个空洞，可能轻易地删除了次要病灶。据报道，不论使用SPECT或SPECT/CT 技术，单示踪剂MIBI显像技术对检出MGD均具有较低的敏感性。US对于MGD的敏感性同样低。

４． 对于继发甲旁亢的初次手术治疗是否使用MIBI显像还存在争议。有些团队报告使用减影法具有较高敏感性。

病人准备

检查不能在病人碘饱和的状态下进行。减影法甲状旁腺显像前４－６周，避免含碘对比增强放射科检查。甲状腺激素替代治疗的病人若行旁腺扫描，检查前必需停止２－３周。或者使用但示踪剂的MIBI法。使用甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶的病人，应当停药１周。维生素D治疗可能减少MIBI摄取，尽管还没有充分证实。

当显像继发甲旁亢时，控制甲旁亢的药物也应该暂停。使用活性维生素D治疗者，至少延后１周，如果是补充普通维生素D，则至少４周。显像前钙制剂需至少中断２周。

放射性药物

静脉注射的99m Tc-MIBI活度平均为６００MBq(500-700MBq)。Tetrofosmin也可应用，但仅用于减影法。

123I可以静脉应用也可口服。平均活度为１２MBq（10-20MBq）。

高锝酸盐的用量依方案而定，如果先行甲状腺显像，使用６０－１００MBq，如果在MIBI之后行甲状腺显像，则给予１５０MBq。

1. 双示踪剂MIBI和123I同时显像法：

123I给药后２小时，病人置于ｒ-相机下，静脉注射MIBI。使用不重叠的能量窗同时采集。一种选择：以总共１０％窗宽的对称窗口（140ke V±5%, 159keV±5%）。Hindie等则使用１４％窗口对于99m Tc，中心位于140keV；对于123I则用非对称窗口：159keV，-4%, +10%。这种方法增加了计数率，并保持交叉干扰少于５％，而不需要校正。

MIBI注射后３－５分钟可以进行大视野采集，上至颌下腺下达心脏上部，以探查异位甲状旁腺。使用256x256矩阵，低能高分辩平行孔准直器。

然后使用针孔准直器对甲状腺/甲状旁腺床进行放大采集（１０－１５分钟），针孔能提高计数率，提供更好的分辨率，能对相邻的两个甲状旁腺病灶进行分辨。

图像处理：使用图像处理软件剪出一个从MIBI背景中逐渐减去123I的影像。减影中始终保持残存的MIBI背景活度，使其类似于周围正常软组织。此时，任何增加的MIBI摄取，均可考虑为异常的甲状旁腺。延迟显像（注射后２小时）没有意义，不能提高减影法的敏感度。

附加采集：下列情况下增加采集序列可能有用：

当前位显示的单发结节提示为一个下方的甲状旁腺腺瘤时，需要补加图像以确定这是否确实是下部的腺瘤（紧邻甲状腺）或是一个上部的腺瘤向尾部移位于气管－食管沟、甚至于食管后。鉴别的方法是侧位针孔采集，探头向尾侧倾斜以避开肩膀，或者以SPECT采集显示前斜位。

当看到异位摄取（纵隔或下颌下），增加SPECT采集也是必要的。尤其对我们前面提到的食管旁或食管后病灶的定位非常重要。以定位为目的对可疑病灶扫描，SPECT可以双核素扫描也可以单核素（MIBI）。更理想的解剖信息可以使用SPECT/CT获得。

2. 双示踪剂高锝酸盐和MIBI连续采集法

基于这两种核素的连续采集减影法有多种：

1.99m TcO4-/99m Tc-MIBI：病人注射99m TcO4-185MBq２０分钟采集甲状腺。结束后病人

保持不动，予MIBI３００MBq注射，行２０分钟动态采集。这个方案具有良好的

敏感性和特异性，但缺点是甲状腺的计数率较高，减影时位于甲状腺后的小病灶

难以显示。

2.99m TcO4-/99m Tc-MIBI Geatti改良法：减少了99m TcO4-的活度而增加了MIBI的剂量：

注射高锝酸盐４０－６０MBq２０分钟后，以针孔或平行孔进行１０分钟的采集。

然后保持病人不动，注射６００MBq MIBI，５分钟后以针孔采集１５分钟或２０

／３５分钟的动态采集。

3.99m TcO4-+高氯酸钾（KClO4-）/99m Tc-MIBI：这是上述方法的一种变化，由Rubello

等推荐。包括扫描前即刻吞服４００mg高氯酸钾，目的是诱使高锝酸盐迅速从甲

状腺排出，减少对MIBI的干扰。这个方案中使用１５０－２００MBq高锝酸盐，

５５０－６００MBq MIBI。

如果使用针孔采集，建议对视野内的甲状腺上方和下方留取一定的安全空间，防止遗漏位于甲状腺床外较小范围内的甲状旁腺。128x128矩阵是合适的。大视野的平行孔准直器用于探测异位甲状旁腺是必要的，应包括下颌下腺和心脏上部。此时建议以128x128或256x256矩阵平面采集，采取适当的放大。

图像处理（适用上述所有方法）：从MIBI图像减去高锝酸盐图像。有时需进行图像重建以校正运动影响，静脉注射时使用套管针有助于减少运动。逐步增加的减影辅以效果的实时显示，是选择最佳减影效果的好方法。

减影扫描的评价标准

各种核素的系列图像经过肉眼评价和比对，减影后仍保存的图像考虑为甲状旁腺肿瘤。常规MIBI分布区外的任何异常摄取，也应考虑为病灶。

在当今采用局灶切除的新时代，手术的成功依赖于高质量的图像解读。甲状腺扫描对区别甲状腺结节和甲状旁腺腺瘤非常有帮助。精确的解剖描述是十分必要的。随着体积的增大和密度的增加，上腺体的腺瘤可以下垂并下降到后方。侧位观（或斜位或SPECT）有助于辨别紧邻甲状腺的病灶和颈深部的病灶（气管-食管沟和食管后病灶）。这样的信息对外科大夫非常有用，毕竟小切口的视野非常狭窄。这时，外科就可以采用侧方入路而非前入路彻底切除病灶。某些原因下，MIBI阳性的甲状腺结节和紧邻甲状腺组织的甲状旁腺腺瘤需要鉴别，US也是非常有帮助的。为了提高MGD检出的敏感性，减影的程度需要仔细监测。过度减影很容易遗漏附加病灶，提供了一个单发腺瘤的错误诊断。

报告

除了要提供怀疑的甲状旁腺肿瘤信息（数目和位置）和甲状腺的正常/异常情况，报告还应当包括核素的种类、活性、时间和采集模式。平面采集必需标注体位和采集部位。SPECT 应该包括三个轴面。

3. 双示踪剂减影SPECT

PHPT病人行MIBI平面和SPECT扫描可以取得满意的效果，Rubello等认为其在颈深部和异位的甲状旁腺显示中尤其有帮助。使用针孔SPECT进行MIBI和123I同时采集或许也可行。然而，目前的多数设备还没有提供支持针孔SPECT的重建算法。

使用平行孔的SPECT双核素减影法已经被Neumann等报道，但还没有被临床广泛应用。根据最近的报道，除非使用大剂量的MIBI(1200MBq)，双核素SPECT可能具有令人失望的敏感度（７１％）和特异度（４８％）。使用SPECT/CT提高了特异度，但不幸的是，仍不能提高敏感度。双核素SPECT/CT的作用在复发性甲旁亢中值得研究，因为它能提供更多的形态学研究。但是，相对于针孔的低敏感度限制了它不能用于初次手术病人。

五．双时相法或洗脱法甲状旁腺平面和SPECT显像

引言

双时相法利用的原理是某些核素在甲状腺和甲状旁腺组织中具有不同的洗脱时间。为了发现高功能的甲状旁腺组织，示踪剂在甲状旁腺的洗脱时间必须慢于甲状腺。

这种甲状旁腺显像是双示踪剂法的简化版，最早由Taillefer等报告。

应用：

双时相法可以应用于原发性和继发性甲旁亢，对于术前检查，它可用于：

1.第一次手术前定位高功能的甲状旁腺

2.检测复发或顽固的病灶，不论其原发或继发

病人准备：

不需特殊准备

放射性药物：

对于双时相法甲状旁腺显像，MIBI是首选，推荐剂量为600-900MBq（16-24mCi）静脉注射。MIBI被正常甲状腺组织和高功能甲状旁腺组织摄取，但在正常甲状腺洗脱得更快。

Tetrofosmin在甲状腺组织中洗脱较慢，与甲状旁腺没有有效的洗脱差。基于文献证据，我们不建议tetrofosmin作为双时相法的示踪剂。双时相法与双示踪剂减影法不同，后者的示踪剂可以互换。

在某些病人，尤其在结节性甲状腺疾病的病人，双时相法扫描后行高锝酸盐扫描，可能有助于鉴别甲状腺组织和甲状旁腺组织（事实上，甲状腺结节可以像亢进的甲状旁腺一样摄取MIBI）。这种“杂交”扫描推荐在所有地方性甲状腺肿地区使用。甲状腺扫描前，必须确定病人不在碘饱和状态、没有使用甲状腺激素、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶。

值得注意的是，不论如何，双时相法都较双示踪剂法有较低的敏感度和特异度。

图像采集：

为提高双时相法的图像质量和准确性，曾有多种采集方案报告。SPECT，SPECT/CT和针孔较平面显像，能提高甲状旁腺的定位准确度和发现较小病灶。

平面采集：应使用128x128矩阵或更高，使用低能高分辩平行孔准直器（针孔或汇聚型准直器能提高技术效率）。平面采集使用单探头r相机就可完成，采集必须完成包括颈部和胸廓上部的前位像，必要时加斜位。病人必须处于仰卧位，胳膊放下。早期（注射后10-15分钟）、延迟（注射后1.5-2.5小时）像采集，设定高计数图像，至少600s/帧。如果甲状腺洗脱不满意，注射后4小时的延迟像也要采集。

SPECT：SPECT可提高敏感度，并能提供更精确的定位，尤其对于异位甲状旁腺。SPECT 必须于早期像后立即采集，以避免有快速洗脱的甲状旁腺腺瘤形成假阴性。病人置于同样体位，矩阵128x128，每3°采集共120个投影，每个投影15-25秒。适当的放大。

SPECT/CT：它能提供解剖和功能的融合图像，对于图像的解读有明显帮助。这个新技术可能对多腺性增生的诊断有提高作用，更多的结果还有待看到。

针孔SPECT：使用针孔代替平行孔提高了平面采集的敏感性，尤其对于小的和功能不甚高的病灶。针孔SPECT需要在早期像后立即采集，病人保持同样体位，采集180°，32个投影。每一步的采集时间为40秒。针孔准直器的特点是一个3mm直径的开口，205mm的内焦长。针孔准直器应当倾斜15.7±5.8°，以保证包括全部甲状腺。

平面图像不需特殊处理

SPECT处理轴面断层重建：滤过反向投影法，使用低通滤波非衰减校正。使用SPECT/CT 时，需进行衰减校正。

对于针孔SPECT，大多数现代设备未提供重建算法。

评价标准

肉眼评价二期图像，对于增高摄取的区域（或逐渐增高、或始终持续增高）必须考虑为病理性的高功能的甲状旁腺。

SPECT或SPECT/CT能提供高功能腺体的准确定位，尤其是位于颈深部或异位的。容积扫描有有益于观察、多角度电影回放有助于发现藏匿于甲状腺或其他结构内的病灶。

报告

报告内容应该包括采集时间。平面图像应标准体位和部位。SPECT应提供三轴面的重建图像。

六．核素引导的甲旁亢手术治疗 引言

微创的甲状旁腺切除术（小于2-3cm的切口）建立于术前影像的成功准备，其中最有益的是MIBI显像和US。使用术中r探头提供手术导引，提高了微创手术的成功率。

背景和定义

过去的十年中PHPT病人的治疗发生了显著变化。当前广泛采用的包括双侧颈部探查、单侧颈部探查、局麻下的有限切除、内镜甲状旁腺切除、和微创切除。双侧颈部探查最早出现于1925年，是多年来的标准术式。这种手术的成功率，以血钙回归正常为标准判断，依赖于术者的经验和术中对于正常大小和增大的腺体判断。尽管没有术前探查的双侧颈部探查也被NIH1991接受为规范，据报道失败率超过10%。异位甲状旁腺肿瘤和不能识别的多腺体甲状旁腺疾病是手术失败的主要因素。再次手术通常增加了手术风险，并且由于局部纤维化和解剖结构紊乱增加了技术难度。由于考虑到早期影像检查的低敏感度，以及熟练专家们四个甲状旁腺切除后95%治愈率的经验，NIH1990年的主张是“术前定位检查少有指征、不具良好的效/费比”。在MIBI应用于PHPT的影像检查后，甲状旁腺的手术方式发生了巨大改变，在Coakley之后，更多的作者报告了PHPT定位的成功。随着MIBI甲状旁腺显像技术和定位技术的应用，外科甲状旁腺局部探查或微创手术的时代来临了。使用r探头设备核素导引的微创手术，已经有多篇报道成功。随后也有核素导引是否有必要的争论出现。效/费比和影像费用、设备费用被置疑。然而，许多分析认为减少了手术时间和住院时间是重要的费用节省，支持了微创手术。国际内镜外科协会指出，59%外科医生认可MIBI引导下的微创甲状旁腺切除。最受欢迎的外科技术是小切口的局部入路（92%），其后是视频辅助技术（22%）和使用气体吹入的内镜技术（12%）。保证手术成功的辅助技术还包括术中PTH 检测和r探头。

术中r探头

术中r探头是手持式射线检测设备，能提供声音信号和数字计数以指导医生彻底切除放射性靶组织。从技术的视角看，探头的某些物理特征必须具备：a，为适合微创术中使用，应该使用最小规格的探头，即11mm直径的探头。b，其它探头如14-15mm直径仅适用于MIBI摄取较弱的腺瘤，它具有更高的敏感性。闪烁探头提供更高的敏感性，而半导体探头具有更高的空间分辨率，当然还要考虑经济性。除了这些因素，临床实践中没有发现这二种探头有何不同。另外，作为甲状旁腺切除导引用的探头，其良好的准直是必须的。因为相当

于其它导引手术而言（如腋窝前哨淋巴结活检），甲状旁腺手术的背景活性是非常高的（主要来自甲状腺）。

指征：核素导引的微创甲状旁腺切除适用于：MIBI显像证明的、单发、高摄取的腺瘤，没有伴发的甲状腺阳性结节，非家族性甲旁亢或MEN，没有颈部疾病放疗史。也适用于顽固病灶或再发病灶需再次手术者，以及异位甲状旁腺腺瘤。对于多结节性甲状腺肿病人，MIBI结合US扫描或双核素减影法有助于鉴别MIBI阳性的甲状腺结节。由于r探头较r相机敏感性更高，术前显像阴性的双侧甲状旁腺探查的病人也应该用作术中导引，有利于减少手术时间，保证病理甲状旁腺组织的完全切除。

优点：

1.由于探头能指示病理组织的位置，因此简化手术进程，缩短手术时间

2.通过体外检测切除的组织块放射性，确认已经正确地切除了病理甲状旁腺组织。

注射MIBI后的手术时机：核素导引手术的成功依赖于甲状旁腺和甲状腺对MIBI的代谢动力学差别。二者计数差别最大时，探头的作用最明显。这个时机通常在注药后2-3小时。

为了优化甲状旁腺/甲状腺计数比值，有数个方案发表：Norman方案在手术当日行MIBI双时相扫描，扫描后立即手术。相对于注射后2.5-3小时的放射活度。这个方案中，MIBI注射量必须为740MBq。Casara等采取的是隔日方案：MIBI显像在术前数日进行，推荐双示踪剂法。手术当日，术前即刻在手术室内注射小剂量MIBI，约37MBq。这个方案减少了对外科团队的辐射，能定位快速洗脱的甲状旁腺组织。更佳的是，如果双示踪剂法对甲状旁腺的定位有困难，可以有时间行SPECT采集或进一步行US。Bozkurt使用的病人个体化方案，他们的方案中有一天是行MIBI双时相法采集，并描绘时间活度曲线，以明确甲状腺和甲状旁腺的动力关系，优化出最佳的手术时间。他们的结论是平均为136±43分钟。

每种方案均有其优点和缺点，如屏蔽手术室的防护，以及核医学和外科之间的协调。非同日方案在碘缺乏地区似乎更可行，有利于为微创手术更好选择病人。根据方法不同，手术可以选择在注射后30分钟至3小时进行。

注射量：注射的活度随方案不同而异，如前所述。有些团队使用改良的隔日法，使用较高的剂量（370MBq）获得较高的靶/本比。对于异位甲状旁腺腺瘤有益。

体外放射性计数的20%规则：切除组织的体外放射性检测有利于医生鉴别腺瘤和正常甲状旁腺组织或其它颈部组织。20%的意思是切除的组织中超过20%本底的组织是腺瘤，而不必作冰冻切片。根据Murphy等的结论，增生的腺体不会较本底高出18%以上，不论大小。然而，其它作者报告，尽管体外检测能区分高活性组织和颈部其它组织如淋巴结、胸腺或甲

状腺，但大的增生腺体也可能像腺瘤一样有高计数率。同样，如前所述，这个技术不能用于伴发甲状腺结节的病人，因为有的结节MIBI同样高摄取。

体外高计数明确表明了切除的组织是甲状旁腺，然而切除的甲状旁腺组织大小与r计数没有直接的关系，也没有区分单发疾病与MGD的能力。由于其良好的鉴别高活性甲状旁腺组织的能力，r探头能替代冰冻病理，但是判断甲状旁腺切除完整与否还应该依据术中PTH 检测。

r探头导引的手术技术

1.微创手术：（局/全）麻醉后，以r探头扫描局部皮肤，缺点热结节位置，在皮肤上

做标记（也可以在扫描时的r相机下做标记）。然后在标记下切开（小于2cm）皮

肤，剥离带状肌后使用r探头探查。探头的声音和数字提示指导医生找到高活性的

腺体。切除可疑组织后，体外检测。

2.双侧颈部探查：核素导向手术在实行标准双侧颈部探查时也有帮助。准备手术前，

应该在开皮前扫查颈部4个向限及上纵隔。然后实行标准手术切口和双侧探查。术

中切除可疑高计数组织，并在体外对组织测量计数。经过对颈部重新扫查计数后，才能确定手术结束。

辐射安全考虑

为了减少手术室人员的辐射，应给予病人能有效切除病理组织的最小剂量。外科医生和手术室工作人员作为非放射从业者每年剂量限制为1mSv。Norman的方案每个病人给医生带来的辐射剂量是0.05mSv（单日法，注射740MBq MIBI，2.5-3小时后手术）。每年行20个病人的手术，达到剂量限制。而2天方案（手术当日注射37MBq），达到剂量限制为每年400例手术。切除下来的组织放射性非常小，不会对病理科人员造成明显的辐射。

七．讨论和结论

影像不是诊断标准。血钙和PTH水平是甲旁亢的诊断基础。影像只是异常甲状旁腺的定位技术，而且不能鉴别过小的病灶（20-50mg）。成功的甲状旁腺手术切除依赖于识别和切除功能旺盛的甲状旁腺。

原发性甲状旁腺功能亢进：PHPT一种较高发病率的内分泌疾病，典型的病例有单发腺瘤引起，少数是MGD（15%），极少数为癌（1%）。MGD病人或者双腺瘤，或者3、4个腺体增生。多数MGD是散发的，少数伴发遗传疾病如多发内分泌肿瘤1型或2A型，或家族

性甲旁亢。手术失败的主要原因是异位腺体和为检测出的MGD。传统手术坚持常规双侧探查所有4个甲状旁腺，目前的趋势是在适当的情况下尽量采用微创手术。

在这个微创手术的新时代，甲状旁腺切除的成功不但依赖于外科医生的经验，还依赖于影像设备的敏感度和特异度。核素显像和US结合，阳性预测值非常高。认识MGD对于避免不恰当的单侧腺体手术是非常重要的。显像应该检测所有异常的甲状旁腺，并明确它们的精确定位（前位像上病灶位于甲状腺的什么水平，在侧位、斜位、SPECT上鉴定是否紧邻甲状腺，是否位于颈深部）。不漏报甲状腺结节，有利于医生在制定甲状旁腺手术计划时顺便切除。使用不当的影像方案，敏感性过低、没有探测MGD能力，可能对微创手术带来严重的不良影响。

影像检查对外科再次治疗的病人是强制性的。外科主要的失败原因是异位甲状旁腺（食管周围、纵隔、甲状腺内、颈动脉鞘内、或未找到位置的）和未检出的MGD。重复手术伴随着更低的成功率，并增加手术并发症。这些病人有必要收集所有初次手术的资料，包括手术时外科医生所见的异常腺体的数量和位置、大小以及病理学报告。无论采用哪种MIBI方案，都应提供给外科最好的解剖信息（使用前位、侧位、斜位，或必要时采用SPECT）。手术前，MIBI的结果应该由第二种影像学方法证实，如颈部用US、纵隔用CT、MRI。新的SPECT/CT设备此时可能大有帮助，当再次手术的病人MIBI阴性时，11C-蛋氨酸 PET扫描可能有所帮助。

继发性甲旁亢：继发性甲旁亢是慢性肾衰血液透析病人的常见并发症，具有较高的发病率和死亡率。术前定位影像检查并没有普遍认同。早期的基于单示踪剂的MIBI扫描具有较低敏感性，仅有40-50%阳性。然而，使用减影法能显著提高敏感性。

继发性甲旁亢能需要提供哪些诊断信息？

1.术前显像可以探测到异位甲状旁腺，可以避免手术失败或减少手术创伤。

2.某些个体（大约10%）具有第5甲状旁腺，如果术前能提供这样的信息，也能避免

手术失败。

3.只保留MIBI低摄取的甲状旁腺组织或许可以避免手术失败

在继发性甲旁亢，术后立即复发和远期再发并不少见，约10-30%。再次手术前影像学检查是必须的。了解初次手术时的所有信息对影像解读非常有益。甲状旁腺移植病人应当行前臂显像。在复发病人超过一个活性病灶并不少见，一个发生在次全切除术后属于疾病复发，另外一个则属于异位或手术中遗漏的第5甲状旁腺。

每种诊断方法的指南都在不断定期升级，并应按每个病人需求进行调整。当前的数据显示，核医学显像，结合可能的传统检查，对选择正确治疗方法具有无可限量的价值。核医学比传统影像学能提供更多的功能信息。

临床和生化诊断甲旁亢之后，双示踪剂减影法首选为高功能甲状旁腺定位。这个方法对于MGD的检出也优于其它方法，也容易鉴别高摄取的甲状腺结节和旁腺腺瘤。更能帮助医生决定是否对甲状腺结节同时切除。有必要指出，必须同时获得纵隔影像，以除外异位甲状旁腺。对于异位甲状旁腺，强烈建议行SPECT扫描。杂交SPECT/CT装置在这一点上更为有用。在双时相法显像时，最好在早期像后行SPECT以免遗漏快速洗脱的高功能甲状旁腺。尽管SPECT和SPECT/CT影像非常有益，但还不能代替传统的平面和针孔方案，后者在甲状腺床区域能提供更高的分辨率以利于做出正确诊断。