医学影像学：呼吸系统

医学影像学：呼吸系统【呼吸系统总论】①呼吸系统影像检查方法的优选②熟悉正常影像表现③掌握肺部病变（肺气肿、肺不张、实变、肺部结节/肿块）的影像表现④概念：肺野、肺纹理、肺门、次级肺小叶、肺气肿、实变、充气支气管征目的要求：1．熟悉胸部的影像学检查方法。

2．掌握肺与纵隔的正常X线表现。

3．掌握肺与纵隔基本病变的X线表现。

4．了解肺与纵隔的正常CT表现。

5．掌握肺与纵隔基本病变的CT表现。

6．了解肺炎，支扩，肺脓肿，肺结核，原发性肺癌典型X线表现思考题：1．肺部良恶性肿块的CT鉴别要点？2．空洞与空腔的概念及鉴别？3．结核空洞、癌性空洞及肺脓肿空洞的影像特点？4．肺癌的影像检查方法及其主要表现？第一节常用的影像学检查方法一、X线检查（1）胸部摄片：后前位、侧位；前弓位（观察肺尖）（2）CR\DR：后前位、侧位、斜位（3）透视（fluoroscopy）、体层摄影（tomography）、支气管造影：已经少用二、CT检查（一）扫描技术与参数1、扫描范围：肺尖到肋隔角2、窗宽（window width）：肺窗1000-2000HU，纵膈窗300-500HU窗位（window level）：肺窗-800-500HU，纵膈窗30-50HU3、层厚与螺距：5-10mm1-2mm，螺距1.5（二）平扫1、常规平扫2、特殊检查方法：①高分辨扫描（high resolution CT，HRCT)——弥漫性病变、支扩、肺结节及肿块②容积显示及多平面重建——肺结节及肿块③气管、支气管的多平面重建、CT仿真内镜——气管支气管病变检查，细支气管一般不用④CT肺功能成像——诊断肺气肿⑤低剂量CT（low-dose CT,LDCT）——肺癌筛查（三）增强扫描1、增强扫描（enhancement scan）2、动态增强扫描（dynamic enhancement scan）3、肺血管的CTA——诊断肺血管病变4、CT灌注成像三、MRI检查对纵隔肿瘤和心脏大血管病变具有很高的诊断价值，对肺实质病变只能作为X线和CT的补充检查四、DSA、放射性核素检查、PET第二节正常影像表现和常见变异一、正常X线胸片表现（一）胸廓（thoracic cage）1、软组织：①胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶②胸大肌影③乳房及乳头影④伴随阴影*正常软组织与肺内病变鉴别：解剖部位，是否对称，透视下旋转至肺外2、骨性胸廓①肋骨前肋轮廓模糊密度淡，后肋密度高轮廓清晰肋软骨的钙化肋骨的先天变异：颈肋（C7的短小肋骨）、叉状肋、肋骨联合②锁骨、肩胛骨、胸骨、胸椎（二）气管及支气管1、气管（trachea）：起于环状软骨下缘（约C6~7平面），长11~13cm，宽1.5~2cm。

在T5~6平面分为左、右主支气管2、隆突（carina）：左、右主支气管分叉部下壁形成隆突，隆突角为60~80度3、支气管（bronchi）及其分支右侧主支气管长约1-4cm，与体轴中线成20o~30o（右短陡）左侧主支气管长约4-7cm,与体轴中线约成40o~55o（左长平）主支气管以下分支不能显示（三）肺（lung）1、肺野（lung fields）定义：含有空气的肺在后前位胸片上显示的透光区域分区:上、中、下野内、中、外带2、肺纹理（lung markings）：自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影，由肺动脉、肺静脉及支气管形成3、肺门（hila）:定义：肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管的总合投影位置：两肺中野内带2~5肋间，左高右低，右前左后组成：分上、下部，侧位似“逗号”右肺门角：右肺门上下部的夹角4、肺叶（pulmonary lobe）与肺段(pulmonary segment）肺叶：右肺三叶，左肺两叶，肺叶由2~5个肺段组成副叶：奇叶、下副叶肺段：右肺10个，左肺8个，呈圆锥形（四）胸膜（pleura）胸膜是由间皮细胞覆盖的结缔组织膜；正常胸膜一般不显影叶间胸膜：水平裂（后前位，4肋水平）、斜裂（侧位）（五）纵隔（mediastinum）③纵隔分区（九分法）：前、中、后纵隔上、中、下纵隔（六）横膈（diaphragm）1、后前位：形态：呈圆顶状，内高外低位置：右膈比左膈高1-2cm。

心膈角、肋膈角2、侧位：前高后低，前肋膈角、后肋膈角3、正常变异：局限性膈膨出、波浪膈二、正常胸部CT表现①肺窗适于观察肺组织②纵隔窗适于观察纵隔、胸壁结构③骨窗适于观察胸部骨骼改变（一）胸壁：软组织&骨骼（二）胸膜常规CT：无肺纹理或少肺纹理区HRCT：线状软组织密度影（斜裂叶间胸膜）先天发育异常：奇静脉裂、下副裂（三）横膈1、膈：大部分紧贴于相邻脏器波浪状或弧形线影2、膈（肌）脚：膈肌与脊柱前纵韧带相连续而成椎体两旁、主动脉前方软组织密度弧形影（四）肺叶、肺段、肺小叶1、肺叶、肺段肺叶定位：叶间胸膜肺段定位：段支气管及伴随的血管正常肺段之间无清楚的边界2、次级肺小叶（secondary pulmonary lobule）定义：肺的微小解剖单位形态大小：圆锥形，直径约10-25mm组成：小叶核：小叶肺动脉和细支气管小叶实质：肺腺泡结构（3-20个）小叶间隔：纤维结缔组织（五）肺动脉、肺静脉、支气管、肺门1、气管与支气管CT 表现与管径大小、走行方向有关长管状或圆形透亮影段支气管是CT 上确定肺段的主要依据2、肺动脉（与支气管伴行，横断面在CT 上表现为小结节）、肺静脉（走在肺段间，变异较多）3、肺门（六）纵隔1、胸腺（thymus ）：三角形软组织密度（青少年）脂肪密度（老年）2、食管（esophagus ）：管壁厚度≤3mm3、纵隔淋巴结（lymph node ）增强CT 可与血管断面鉴别形态：圆形、卵圆形软组织密度影大小：直径多≤10mm第三节基本病变的影像征象一、气管、支气管病变（一）气管、支气管狭窄与闭塞病因：腔内阻塞、外压性阻塞后果：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张影像表现：X 线困难（阻塞性肺气肿、肺不张等间接征象），CT 可以直接显示（管腔增厚及腔内异物）（二）支气管扩张二、肺部病变（一）肺气肿（emphysema ）1、X 线表现（1）局限性肺气肿：肺野局部透光度↑（2）弥漫性肺气肿：①肺过度充气膨胀，肺纹理减少②肺大疱（局限的薄壁含气囊状阴影）2、CT 表现小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿间隔旁型肺气肿小叶中心部呈0.5~1cm 的无壁透明区，与正常肺实质无明显分界双肺弥漫分布的较大范围的无壁透明区，肺纹理稀少病变累及肺小叶边缘的腺泡管和囊，表现为胸膜下小气囊、肺大疱（二）肺不张（atelectasis ）1、X 线表现：肺体积缩小，密度增高（1）一侧肺不张：患侧肺密度均匀增高，纵隔移向患侧，肋间隙变窄，膈肌抬高；对侧肺代偿性通气过度（2）肺叶不张：①直接征象：患侧肺叶密度↑，叶间胸膜移位，血管、支气管聚拢②间接征象：患侧膈肌抬高，纵膈向患侧移位，肺门移位，邻近肺叶代偿性通气过度2、CT表现与X线表现相似：不张肺组织密度增高，体积缩小，边缘清楚锐利增强扫描：明显强化，可发现阻塞部位及原因（三）实变（consolidation）1、定义：肺泡腔内的气体被渗出液及细胞成分代替后形成实变。

多见于急性炎症、侵润性肺结核、肺出血、肺水肿、细支气管肺泡癌2、X线及CT表现：（1）肺泡、肺小叶实变：斑片、斑点密度增高模糊影，“磨玻璃影”（2）肺段、肺叶实变：①边界模糊不清的云絮状影②实变中心密度高，边缘较淡③支气管充气征：air bronchogram即可见含气的支气管分支影（四）钙化（calcification）1、钙化代表组织的退变或坏死2、X线及CT表现：形态：边界清楚的高密度影，“爆米花”分布：呈局限或弥散分布（五）结节（nodule）与肿块（mass）*结节直径≤3cm ，肿块直径＞3cm 1、良性结节、肿块（1）常见疾病：肺腺瘤、结核球、错构瘤（爆米花钙化）等（2）X 线及CT 表现形态：球形，边界清楚，轮廓规则；多有包膜，偶有分叶，少有毛刺；结核球内常可见钙化、裂隙、新月样空洞，周围可见卫星灶。

密度：均或不均2、恶性结节/肿块：（1）常见疾病：支气管肺癌、肺转移性肿瘤（2）X 线及CT 表现：①支气管肺癌：分叶、毛刺、小泡征、支气管血管束聚集；灶周阻塞性炎症及不张；轻、中度均或不均匀强化，部分结节呈内缘不规则强化②转移性结节/肿块：多发肺部良恶性结节/肿块的鉴别良性恶性大小边界密度、强化其他征象多在3cm 以下边界清晰，无分叶及毛刺通常密度均匀，增强扫描强化不明显肿块内常有钙化及脂肪密度结核球周围常有卫星灶及胸膜粘连，内有钙化炎性假瘤见明显周边强化及胸膜粘连带肿块大小不等，但生长速度快边界不清，有明显分叶及毛刺密度不均匀，可强化，可见厚壁偏心空洞可见支气管截断或管腔狭窄有胸膜凹陷及血管集束征邻近器官及远处转移（六）空腔（air containing space ）与空洞（cavity ）1、空腔：定义：肺内正常生理间隙的病理扩大常见疾病：肺大疱、支气管囊肿、支扩X 线及CT 表现：壁薄而均匀，约1mm ，边缘清晰锐利，类圆形透光区，“新月征air crescent sig n ”2、空洞：定义：肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成影像学表现及常见疾病：薄壁空洞＜3mm 肺结核厚壁空洞≥3mm 肺脓肿、肺癌、肺结核虫蚀样空洞干酪性肺炎（七）肺间质病变（interstitial abnormalities ）1、X 线表现：肺纹理增粗、模糊局限性局限性索条状影，密度高，僵直弥漫性网状影、蜂窝状及网状结节影间隔线（Kerley’s lines ）：多见于肺间质水肿和肺静脉高压，肺小叶间隔内有液体或组织增生A 线肺野中带指向肺门的细线影，长4cm 。

B 线肋膈角区水平走行的细线状影，宽1-2mm ，长约2cmC 线下肺野紊乱的网状影2、CT 表现：（1）支气管血管束周围的间质增厚：①界面征：支气管血管束周围间质增厚在肺实质与肺门旁血管、支气管间形成不规则界面②印戒征（支气管轨道征）：支气管管壁增厚，管腔呈柱状、囊状或串珠壮扩张，且较邻近的肺动脉分支粗大，形似印戒。

——反映肺间质纤维化使肺扭曲变形引起牵引性支气管扩张肺界面征印戒征（2）次级小叶异常：①小叶间隔增厚：反映肺间质异常②长索条：向胸膜下延伸的僵直索条，反映间隔增厚或支气管血管束周围纤维化③小叶中心结构增粗：常见于弥漫性细支气管炎、肺结核支气管播散等。

“树芽征”④胸膜下线：位于胸膜下1cm 以内，与胸膜平行的弧形细线，由相邻增厚的小叶间隔相连而成⑤蜂窝征：肺弥漫性纤维化合并肺组织破坏所致。

常见于肺纤维化和石棉肺（3）结节影：间质结节、气腔结节（为细支气管周围的气腔病变而非腺泡实变，又叫腺泡结节）、聚结肿块（4）磨玻璃样改变：肺内密度增高的模糊影，肺纹理可见，反映微小间质增厚或气腔病变。