医院一般患者护理记录单要求

医院一般患者护理记录单要求

一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般病人在住院期间护理全过程客观的动态记录，记录对象为未下病危的一级护理、二级护理、三级护理病人。

1.记录内容

（1）眉栏；姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住院病历号（或病案号）、诊断、科室及页码。

（2）记录日期、时间、按照护理级别巡视病人的时间、病情观察情况，实施治疗、护理措施和效果、护士签全名等。

（3）记录频次根据护理级别要求记录，病人病情发生变化时及时记录。

2.质控要求

（1）根据护理级别的医嘱及时建立护理记录单，记录客观、准确、及时、规范、完整，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施得当，有效果评价，时间具体到小时、分钟。

（2）病人接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。

（3）病情观察栏，要求重点记录病人病情的客观动态变化、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄、用药反应等情况。

（4）手术病人，应有手术前护理准备和病人评估记录，手术后

应有病人返回病室时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、创（伤）口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、量等记录，记录频次按医嘱要求和护理级别确定。

（5）医嘱改“特级护理”或者“一级护理病危”时应及时转记到“危重病人护理记录单”，同时在一般病人护理记录单注明转单记录原因，如：“改特级护理或一级护理”。转单记录的页码与原单记录的页码顺延。

（6）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，每次记录后，签全名。