胆红素脑病及影像学课件

胆红素进入脑组织造成胆红素脑病,主要与两个因素有关， 一是脂溶性游离胆红素浓度超过阈值而自由透过血脑屏障 入脑;二是血脑屏障开放，使已与白蛋白联结的白蛋白-胆 红素复合物也能通过开放的血脑屏障入脑。这两个因素在 胆红素入脑的机制中起着互相促进的作用，两者相互影响、 相互关联。同时也受一些其他因素的影响，如血液酸碱度、 缺氧、药物等。 (一)游离胆红素过高 (二)血脑屏障开放

新生儿高胆红素血症可以是生理性的，或由特殊的原发疾病 引起的。新生儿肠道内存在β -葡萄糖醛酸苷酶，能使结合 胆红素转变为未结合胆红素，当婴儿喂养的延迟和一些经肠 道营养障碍的情况（如肠闭锁）常导致未结合型高胆红素血 症。 新生儿高胆红素血症是由于胆红素产生增加（如过量输血使 血红蛋白增高，溶血病，血肿），胆红素排泄减少（如早产 儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，肝炎，胆道闭锁）所导致，或 兼而有之。新生儿高胆红素血症以未结合型最为多见，过量 积累大量未结合胆红素可导致核黄疸。

发病与胆红素化学特性有关：
★未与白蛋白联结的未结合胆红素呈游离状态，分子量
小，能通过血脑屏障，进入脑细胞后可使脑细胞内的线粒 体氧化磷酸化的偶联作用脱节，即解偶联作用。因此脑细 胞的能量产生受到抑制，使脑细胞受损。Mirra等发现血脑 屏障的通透性随血清胆红素增高而增加，胆红素可能降低 细胞表面张力及对脑毛细血管内皮细胞壁的毒性作用，使 血脑屏障通透性增加。

发病与胆红素化学特性有关：
★与白蛋白联结的未结合胆红素、是脂溶血性的白蛋白复 合体，分子量大，不能通过血脑屏障和细胞膜，但在新生儿 窒息、缺氧、感染、饥饿、早产、脱水、低血糖、酸中毒及 高张输液等情况下，血脑屏障可暂时开放，使与白蛋白联结 的未结合胆红素也能进入脑组织，累及较广泛的部位。当血 液pH下降时，也可使游离胆红素透过细胞膜，进入含有丰富 磷脂的神经细胞形成胆红素脑病。 ★与肝细胞内的葡萄糖醛酸结合成为结合胆红素是水溶性 的，能通过肝、肾排泄、不引起胆红素脑病。


凡新生儿第1日内出现黄疸，早产儿血清胆红素>10mg/dl （>171μ mol/L），足月儿血清胆红素>15mg/dl （>256μ mol/L）都应进行检查。当血清胆红素为4~5mg/dl （68~86μ mol/L）黄疸开始明显。随胆红素浓度的增加，肉 眼可见的黄疸从头向足的方向发展。 婴儿胆红素的正常值的范围： 总胆红素在3.4～17.1mol/L 之间； 直接胆红素在0～6.8mol/L之间； 间接胆红素在 1.7～10.2mol/L之间。 婴儿胆红素临界值的范围：总胆红素的临界值是1.3～ 1.5mg/dl，若婴儿超过此数值即可视为异常。
胆红素脑病几乎仅发生于新生儿时期，主要由于下列因素：

4.酸中毒：新生儿患病易发生酸中毒，可促使血脑屏障开 放，使细胞摄取胆红素增加。 5.血浆白蛋白含量较低：联结未结合胆红素的能力有限。 6.夺取白蛋白联结使胆红素游离：外源性有磺胺异恶唑、 水杨酸盐、苯甲酸钠、新生霉素，先锋霉素、新型青霉素 Ⅱ、消炎痛等；内源性有正铁血红素、胆酸和饥饿、低血 糖或寒冷刺激时体内游离脂肪酸增高等。


(一)游离的未结合胆红素过高 游离的未结合胆红素是指在血中未与白蛋白联结的呈 游离状态的未结合胆红素。在血浆中绝大多数未结合胆红 素联结在白蛋白上，形成无毒性的白蛋白－胆红素复合物， 保证了胆红素在血浆中运输而无毒性表现。只有极少数以 游离形式存在于血浆中，正常情况下游离的未结合胆红素 浓度少于血清总胆红素浓度的1％。

临床分4期，第1～3期出现在新生儿早期，第4期在新生儿期以后出现。 ★警告期 表现为嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退。大多数黄疸 突然明显加深。历时12～24小时。 ★痉挛期 轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、 前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。持续约12～24小时。 ★恢复期 大都于第1周末，首先吸吮力和对外界的反应逐渐恢复， 继而痉挛逐渐减轻、消失。历时2周左右。 ★后遗症期 常出现于生后2个月或更晚。表现为手足徐动、眼球运 动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。

引起游离的未结合胆红素增高的因素有： ①血清间接胆红素增高，超过白蛋白的联结能力； ②血浆白蛋白浓度降低；
③存在与胆红素竞争白蛋白联结位点的物质，即结合部 位减少；
④酸中毒时使白蛋白与胆红素的障开放
完整的血脑屏障具有屏障栅栏作用，可限制与白蛋白结 合的胆红素等大分子物质进入中枢神经系统，对脑组织有保 护作用。当在病理情况下，血脑屏障的完整性受到破坏、通 透性增高，使血脑屏障开放时，游离的未结合胆红素易于通 过血脑屏障。同时与白蛋白联结的胆红素也可通过开放的血 脑屏障进入脑组织，但有人认为后者不会引起脑细胞损伤。 新生儿血脑屏障的通透性较大，特别容易受损，尤其是未成 熟儿。脑干和小脑的血脑屏障对胆红素的通透性大于大脑皮 质的血脑屏障。

胆红素脑病又称核黄症，是新生儿时期由严重的高胆红素 血症，游离胆红素通过血脑屏障沉积于基底神经核、丘脑、 丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大 脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损 伤。 本症是新生儿病理性黄疸最严重的症状之一。


胆红素脑病一般发生在出生后2〜7天(早产儿多见)，当血 清当红素迅速增加超过342mmol／L时，出现神经系统症 状。首相表现为喂养困难、吸吮力弱、嗜睡、肌张力减退、 拥抱反射减弱或消失以及呼吸暂停、心动过速等，12〜24 小时后很快出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张，前囟 隆起，呕吐、尖叫或惊厥等，还常伴高热。
胆红素脑病几乎仅发生于新生儿时期，主要由于下列因素：

1.酶系统不成熟：肝细胞不能有效地将未结合胆红素结合 成结合胆红素。 2.严重的高胆红素血症：较多见，如新生儿溶血病、先天 性非溶血性黄疸（克一纳氏综合征）、以及药物中毒（维 生素K3）等，均可使未结合胆红素增高。


3.血脑屏障功能较差：未结合胆红素易于通过血脑屏障而 与脑组织结合，早产儿更差，各种感染、窒息缺氧因素可 影响血脑屏障栅栏作用的完整性。