胆红素脑病及影像学课件

胆红素脑病几乎仅发生于新生儿时期，主要由于下列因素：

1.酶系统不成熟：肝细胞不能有效地将未结合胆红素结合 成结合胆红素。 2.严重的高胆红素血症：较多见，如新生儿溶血病、先天 性非溶血性黄疸（克一纳氏综合征）、以及药物中毒（维 生素K3）等，均可使未结合胆红素增高。


3.血脑屏障功能较差：未结合胆红素易于通过血脑屏障而 与脑组织结合，早产儿更差，各种感染、窒息缺氧因素可 影响血脑屏障栅栏作用的完整性。

临床分4期，第1～3期出现在新生儿早期，第4期在新生儿期以后出现。 ★警告期 表现为嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退。大多数黄疸 突然明显加深。历时12～24小时。 ★痉挛期 轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、 前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。持续约12～24小时。 ★恢复期 大都于第1周末，首先吸吮力和对外界的反应逐渐恢复， 继而痉挛逐渐减轻、消失。历时2周左右。 ★后遗症期 常出现于生后2个月或更晚。表现为手足徐动、眼球运 动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。


凡新生儿第1日内出现黄疸，早产儿血清胆红素>10mg/dl （>171μ mol/L），足月儿血清胆红素>15mg/dl （>256μ mol/L）都应进行检查。当血清胆红素为4~5mg/dl （68~86μ mol/L）黄疸开始明显。随胆红素浓度的增加，肉 眼可见的黄疸从头向足的方向发展。 婴儿胆红素的正常值的范围： 总胆红素在3.4～17.1mol/L 之间； 直接胆红素在0～6.8mol/L之间； 间接胆红素在 1.7～10.2mol/L之间。 婴儿胆红素临界值的范围：总胆红素的临界值是1.3～ 1.5mg/dl，若婴儿超过此数值即可视为异常。

发病与胆红素化学特性有关：
★未与白蛋白联结的未结合胆红素呈游离状态，分子量
小，能通过血脑屏障，进入脑细胞后可使脑细胞内的线粒 体氧化磷酸化的偶联作用脱节，即解偶联作用。因此脑细 胞的能量产生受到抑制，使脑细胞受损。Mirra等发现血脑 屏障的通透性随血清胆红素增高而增加，胆红素可能降低 细胞表面张力及对脑毛细血管内皮细胞壁的毒性作用，使 血脑屏障通透性增加。


(一)游离的未结合胆红素过高 游离的未结合胆红素是指在血中未与白蛋白联结的呈 游离状态的未结合胆红素。在血浆中绝大多数未结合胆红 素联结在白蛋白上，形成无毒性的白蛋白－胆红素复合物， 保证了胆红素在血浆中运输而无毒性表现。只有极少数以 游离形式存在于血浆中，正常情况下游离的未结合胆红素 浓度少于血清总胆红素浓度的1％。

发病与胆红素化学特性有关：
★与白蛋白联结的未结合胆红素、是脂溶血性的白蛋白复 合体，分子量大，不能通过血脑屏障和细胞膜，但在新生儿 窒息、缺氧、感染、饥饿、早产、脱水、低血糖、酸中毒及 高张输液等情况下，血脑屏障可暂时开放，使与白蛋白联结 的未结合胆红素也能进入脑组织，累及较广泛的部位。当血 液pH下降时，也可使游离胆红素透过细胞膜，进入含有丰富 磷脂的神经细胞形成胆红素脑病。 ★与肝细胞内的葡萄糖醛酸结合成为结合胆红素是水溶性 的，能通过肝、肾排泄、不引起胆红素脑病。

引起游离的未结合胆红素增高的因素有： ①血清间接胆红素增高，超过白蛋白的联结能力； ②血浆白蛋白浓度降低；
③存在与胆红素竞争白蛋白联结位点的物质，即结合部 位减少；
④酸中毒时使白蛋白与胆红素的联结亲和力下降。


(二)血脑屏障开放
完整的血脑屏障具有屏障栅栏作用，可限制与白蛋白结 合的胆红素等大分子物质进入中枢神经系统，对脑组织有保 护作用。当在病理情况下，血脑屏障的完整性受到破坏、通 透性增高，使血脑屏障开放时，游离的未结合胆红素易于通 过血脑屏障。同时与白蛋白联结的胆红素也可通过开放的血 脑屏障进入脑组织，但有人认为后者不会引起脑细胞损伤。 新生儿血脑屏障的通透性较大，特别容易受损，尤其是未成 熟儿。脑干和小脑的血脑屏障对胆红素的通透性大于大脑皮 质的血脑屏障。

胆红素脑病又称核黄症，是新生儿时期由严重的高胆红素 血症，游离胆红素通过血脑屏障沉积于基底神经核、丘脑、 丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大 脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损 伤。 本症是新生儿病理性黄疸最严重的症状之一。


胆红素脑病一般发生在出生后2〜7天(早产儿多见)，当血 清当红素迅速增加超过342mmol／L时，出现神经系统症 状。首相表现为喂养困难、吸吮力弱、嗜睡、肌张力减退、 拥抱反射减弱或消失以及呼吸暂停、心动过速等，12〜24 小时后很快出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张，前囟 隆起，呕吐、尖叫或惊厥等，还常伴高热。

新生儿高胆红素血症可以是生理性的，或由特殊的原发疾病 引起的。新生儿肠道内存在β -葡萄糖醛酸苷酶，能使结合 胆红素转变为未结合胆红素，当婴儿喂养的延迟和一些经肠 道营养障碍的情况（如肠闭锁）常导致未结合型高胆红素血 症。 新生儿高胆红素血症是由于胆红素产生增加（如过量输血使 血红蛋白增高，溶血病，血肿），胆红素排泄减少（如早产 儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，肝炎，胆道闭锁）所导致，或 兼而有之。新生儿高胆红素血症以未结合型最为多见，过量 积累大量未结合胆红素可导致核黄疸。
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胆红素进入脑组织造成胆红素脑病,主要与两个因素有关， 一是脂溶性游离胆红素浓度超过阈值而自由透过血脑屏障 入脑;二是血脑屏障开放，使已与白蛋白联结的白蛋白-胆 红素复合物也能通过开放的血脑屏障入脑。这两个因素在 胆红素入脑的机制中起着互相促进的作用，两者相互影响、 相互关联。同时也受一些其他因素的影响，如血液酸碱度、 缺氧、药物等。 (一)游离胆红素过高 (二)血脑屏障开放
胆红素脑病几乎仅发生于新生儿时期，主要由于下列因素：

4.酸中毒：新生儿患病易发生酸中毒，可促使血脑屏障开 放，使细胞摄取胆红素增加。 5.血浆白蛋白含量较低：联结未结合胆红素的能力有限。 6.夺取白蛋白联结使胆红素游离：外源性有磺胺异恶唑、 水杨酸盐、苯甲酸钠、新生霉素，先锋霉素、新型青霉素 Ⅱ、消炎痛等；内源性有正铁血红素、胆酸和饥饿、低血 糖或寒冷刺激时体内游离脂肪酸增高等。