学生日常健康检测记录表
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XXX学生及家庭成员日常健康检测记录表
家庭住址：
联系电话：
日期
学生姓 名
本人是否有发 家庭成员是否有
热、咳嗽、呼 发热、咳嗽、呼
吸困难等可疑 吸困难等可疑状
状况
况
是否前往重 点疫情防控
地区
是否接触过 重点疫情地 是否自我居
区人员 家隔离Leabharlann Baidu
是否离开过 泗洪
是否自我居 家隔离
备注
正常 异常 正常 异常 正常 异常 正常 异常 正常 异常 正常 异常 正常 异常 如有异常请填原因