“万名教师访万家”家访情况记录表
江西省“万师访万家”家访情况登记表
附件1: 江西省“万师访万家”家访情况记录表学校：班级：注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。
附件2:江西省“万师访万家”家访调查问卷尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。
请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。
谢谢您的支持！2017年2月第一部分：家庭基本情况1．父亲的职业是（）;母亲的职业是( )A. 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔、水利业生产人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员，G. 军人 H. 不便分类的其他从业人员2. 父亲的学历（）;母亲的学历（）A.文盲B.小学C.初中D.高中、技校、职高、中专E.大专F.大学本科G.研究生3.您家庭的月总收入水平是（）A.2000元以下B.2000-4000元C.4000-6000元D.6000元以上4.您和孩子相处的时间（）A.长期在一起B.偶尔分离C.偶尔在一起D.长期分离5.主要是谁负责孩子的教育（）A.父亲和母亲B.父亲或母亲C.长辈D.其他监护人第二部分：家访基本情况6.您认为家访是否重要？( )A.非常重要B.一般C.无所谓7.您认为学校一年组织几次家访最合适？（）A.一次B.二次C.三次D.越多越好E.无所谓8.教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题( )?A.孩子的在校表现B.学校的教育教学C.探索教育孩子的方法D.了解相关的政策E.其它话题9.在家访时说到孩子在学校犯了错误，您的态度是( )A.训斥打骂B.抱怨学校、老师C.主动与老师联系，积极处理10.在家访后，您最大的烦恼是( )?A.没时间教育孩子 B.不知道教育方法?C.夫妇意见不一第三部分：当地教育情况反馈11.您认为本地政府对教育是否重视( )A.非常重视B.比较重视C.一般D.不太重视E.非常不重视12.您对本地的中小学教育教学质量是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意13.您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意14. 您对本地的教育行风是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意15.您对本地的中小学规范收费情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第四部分：学校办学情况反馈16.总体上，您对学校工作的满意程度如何? ( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意17.您认为学校的管理怎样？ ( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意18.您对班主任工作的满意程度如何？( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意19.您认为教师的师德师风如何？( )?A.对所有老师都非常满意B.对大部分老师满意C.对个别老师满意D.整体情况较差20. 您认为学校在尊重学生差异，给每个孩子锻炼成长的机会方面做得如何？ ( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意21. 您对学校品德教育、文明礼仪教育、行为习惯养成教育评价如何？( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意22.您对学校心理健康工作开展的满意度如何？( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意23.您认为学校的社会口碑如何？( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第五部分：安全知识教育情况反馈24.您是否清楚《江西省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》规定的家长在预防学生人身伤害事故中应当承担的责任？（??）A.清楚B.知道一些C.不清楚25.看到未成年人在江河里游泳，应：（? ）A.看看就走?B.劝阻??C.一起游泳?D.无所谓26.孩子在学校感到身体不适时，应该（）A.挺住B.回家后再说C.与老师讲D.自己休息下会好的27.您认为学生安全问题，和哪几方面有关（多选题）（）A.家庭B.学校C. 社会D.学生个人28. 您认为避免受到校园内外暴力伤害有哪些好的方法：（多选题）（）A.不去未成年不得入内的场所B.上学、放学路上，与同学结伴而行C.不与陌生人搭讪?D.为防止受到伤害，带好防身器械附件3：江西省“万师访万家”活动情况统计表设市区市、省直管县（市）教育局：经办人：联系电话：填表时间：注：本表作为考核督查的重要依据，由各设区市、省直管县（市）教育局如实填报汇总。
江西省万师访万家家访情况记录表
学校：班级：
学生姓名
家庭现住址
受访家长姓名
联系电话
家访时间
学生家庭情况
爸爸 、妈妈、爷爷
学生在家学习生活情况
能自觉完成老师布置的作业，生活有秩序，作息时间有规律。能听进家长的一些教诲！
学生成长环境情况
良好
家长意见建议
孩子偏向组织一些安全意识教育课程，在家也会有陪伴式的文化礼仪教育（例如餐桌文化，睡前故事）奈家长不善言教！希望学校会给孩子一个系统，完整的人格教育。
家访教师心得体会
万师访万家家访记录表
班级家访教师
时间
年月日
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
联系电话
学生情况
在班级中品德、学习全面发展,堪称楷模。这个孩子在平日的学习、生活中情绪也是有波动的。每当孩子有消极情绪产生,开始钻牛角尖。
家访目的
求助他的父母,他父母就会和他交流,纠正他思想中一些偏激的想法,让他以积极的心态投入到学习中。
班级家访教师
学生姓名
年龄
性别
年级班级
学生住址
、
联系电话
学生情况
1.学习大幅度下降。
2、学习主动性越来越差,老师的激励和批评对他逐渐失去了作用。
3、作为一个男孩子,性格也逐渐软弱,不敢反抗同学的欺负。
3.作为一个男孩子，性格也逐渐软弱，不敢反抗同学的欺负。
3、作为一个男孩子，性格也逐渐软弱，不敢反抗同学的欺负。
家长说话很直爽:孩子大多时间在她姥姥家，但再忙也抽时间看看孩子近期的作业情况，孩子也很爱读书，自从上学后经常回家读故事书、作文书，间隔一段时间就要到新华书店买一、两本新书回来看……
家长说话很直爽：孩子大多时间在她姥姥家，但再忙也抽时间看看孩子近期的作业情况，孩子也很爱读书，自从上学后经常回家读故事书、作文书，间隔一段时间就要到新华书店买一、两本新书回来看……
家访效果
了解到这些情况,我突然间很喜欢这个孩子
家访心得
孩子的发展是多角度的,所以我们可以通过多种渠道去看孩子,寻找他们的可欣赏点,让他们和我们能够相互地了解、理解。
家访记录3
班级xx家访教师xx
时间
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
教师进万户”家访记录表
庙鹅岭小学“万名教师进万户携手共创文明城”家访记录表
学生姓名吴远航所在班级六（2）班家庭住址庙鹅岭六组
家长姓名吴创联系电话家访时间6月28日家访教师何刚家
访
记
录
今天来到吴远航同学家中家访，了解了孩子在家的一些表现，肯定了孩子在校的表现，接着给家长讲了我今天来的主要目的，主要是向家长宣传普及创建国家文明城相关知识。
吴远航同学的妈妈对全国文明城市创建的意义已经有所了解，我向他们介绍了我们庙鹅岭小学创建鄂州文明校园所开展的一些活动，向他们说明了学校落实德育课程、少先队活动课、体育课的情况，我还请他们就学校师德师风建设提意见，咨询他们对学校周边社会文化环境的满意程度，我还提醒家长，暑期即将来临，家长一定要加强对孩子的监管，尤其要加强防溺水教育。
家长对我的到来表示感谢，最后我向家长征求了对学校其他相关工作的意见。
“万名教师大家访”情况记录表(家访记录表)
年月日
“万名教师大家访”情况记录表（家访记录表）
学校：
班级：
学生姓名
家庭现住址
受访家长姓名
联系电话
家访时间
学生家庭情况
家中有5口人，分别是爸爸、妈妈、以及爷爷奶奶。平时妈妈主要负责照料幼儿的生活，家里人都比较疼爱孩子，会经常陪伴孩子，与孩子进行亲子互动。
学生在家表现
这学期有了非常大的进步，自己穿脱衣服，自己整理玩具，还能够自己大口大口的吃饭。
家访要点
本次采用入户的家访形式，重点和家长沟通幼儿一学期来的进步表现，感谢家长家园共育配合，针对幼儿存在的某些方面不足或者需要提升的方面，给出良好建议措施。
家长意见建议
希望不要经常更换班级老师，希望老师严格要求孩子，帮助孩子取得更大的源自步。家访教师心得体会
通过入户的家访形式，我们收益匪浅，既使家长了解幼儿在园的表现，有使我们了解幼儿家庭中各方面的情况。有一些隐性的问题只有通过家访才能了解到，所以我们要加强孩子生理、心理教育，加强家园的密切练习，同时注重幼儿的个别教育，达到良好的教育效果。
江西省“万师访万家”家访情况登记表
附件1:江西省“万师访万家”家访情况记录表学校：班级：注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。
—1 —附件2:江西省“万师访万家”家访调查问卷尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。
请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。
谢谢您的支持！2017年2月第一部分：家庭基本情况1．父亲的职业是（）;母亲的职业是( )A. 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔、水利业生产人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员，G. 军人 H. 不便分类的其他从业人员2. 父亲的学历（）;母亲的学历（）A.文盲B.小学C.初中D.高中、技校、职高、中专E.大专F.大学本科G.研究生—2 —3.您家庭的月总收入水平是（）A.2000元以下B.2000-4000元C.4000-6000元D.6000元以上4.您和孩子相处的时间（）A.长期在一起B.偶尔分离C.偶尔在一起D.长期分离5.主要是谁负责孩子的教育（）A.父亲和母亲B.父亲或母亲C.长辈D.其他监护人第二部分：家访基本情况6.您认为家访是否重要？( )A.非常重要B.一般C.无所谓7.您认为学校一年组织几次家访最合适？（）A.一次B.二次C.三次D.越多越好E.无所谓8.教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题( )A.孩子的在校表现B.学校的教育教学C.探索教育孩子的方法D.了解相关的政策E.其它话题9.在家访时说到孩子在学校犯了错误，您的态度是( )A.训斥打骂B.抱怨学校、老师C.主动与老师联系，积极处理10.在家访后，您最大的烦恼是( )A.没时间教育孩子B.不知道教育方法—3 —C.夫妇意见不一第三部分：当地教育情况反馈11.您认为本地政府对教育是否重视( )A.非常重视B.比较重视C.一般D.不太重视E.非常不重视12.您对本地的中小学教育教学质量是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意13.您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意14. 您对本地的教育行风是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意15.您对本地的中小学规范收费情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第四部分：学校办学情况反馈16.总体上，您对学校工作的满意程度如何? ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意17.您认为学校的管理怎样？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意18.您对班主任工作的满意程度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意19.您认为教师的师德师风如何？( )—4 —A.对所有老师都非常满意B.对大部分老师满意C.对个别老师满意D.整体情况较差20. 您认为学校在尊重学生差异，给每个孩子锻炼成长的机会方面做得如何？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意21. 您对学校品德教育、文明礼仪教育、行为习惯养成教育评价如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意22.您对学校心理健康工作开展的满意度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意23.您认为学校的社会口碑如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第五部分：安全知识教育情况反馈24.您是否清楚《江西省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》规定的家长在预防学生人身伤害事故中应当承担的责任？（）A.清楚B.知道一些C.不清楚25.看到未成年人在江河里游泳，应：（）A.看看就走B.劝阻C.一起游泳D.无所谓26.孩子在学校感到身体不适时，应该（）—5 —A.挺住B.回家后再说C.与老师讲D.自己休息下会好的27.您认为学生安全问题，和哪几方面有关（多选题）（）A.家庭B.学校C. 社会D.学生个人28. 您认为避免受到校园内外暴力伤害有哪些好的方法：（多选题）（）A.不去未成年不得入内的场所B.上学、放学路上，与同学结伴而行C.不与陌生人搭讪D.为防止受到伤害，带好防身器械—6 —附件3：江西省“万师访万家”活动情况统计表设市区市、省直管县（市）教育局：经办人：联系电话：填表时间：注：本表作为考核督查的重要依据，由各设区市、省直管县（市）教育局如实填报汇总。
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XX市教育局
“万名教师访万家”家访情况记录表家访人姓名: 职务：所在单位：寿光二中
受访家长签字:。
“万名教师访万家”活动有关表格
附件3“万名教师访万家”家访问卷调查学校：班级：学生姓名：家长姓名：家访教师: 家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1、到校情况（）：A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退2、听课情况（）：A、好 B、较好 C、一般3、作业完成（）：A、好 B、较好 C、一般4、遵守纪律（）：A、好 B、较好 C、一般5、心理素质（）：A、好 B、较好 C、一般6、学习成绩（）：A、优秀 B、良好 C、一般7、薄弱学科（）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科二、学生在家基本情况（由家长填写）1、学生回家情况（）：A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚2、在家自学情况（）：A、好 B、较好 C、一般3、在家学习环境（）：A、好 B、较好 C、一般4、和家庭成员关系（）：A、好 B、较好 C、一般5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是 B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写）1、家长受教育程度（）：A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下2、教育孩子方法（）：A、平等、民主、交流B、不管不问C、简单、粗暴、偶有体罚3、是否经常与学校保持联系（）：A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系4、是否为孩子请家教（）：A、是 B、否5、是否给孩子零用钱（）：A、每天或每周都给 B、孩子要的时候给C、从来不给6、是否与孩子经常谈心（）：A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过7、对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什么C、从来不关心孩子喜欢做什么8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务 B、一般不做 C、从来没做过四、教师在共同教育方面对家长提出建议1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。
2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。
3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。