ICU镇痛镇静 任重而道远
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1.7MAC 完全抑制插管时心血管反应
1.2-1.3MAC 95%患者对切皮刺激无反应
1MAC 50％患者不发生体动反应
0.6MAC 意识消失
2020/9/16
----------以气管内吸引为例，根据吸引过程中是否出现呛咳 和体动为标 准，将患者分为镇静满意和不满意两组。 结果发 现， 镇静不满意患者在 实施气管内吸引后颅内压明显升高， 颈静脉血氧饱和度明显降低。
ICU患者疼痛危害严重1
生理
1 循环中儿茶酚胺的增加引起小动 脉血管收缩，减少组织灌注，降低 组织氧分压
2 代谢亢进导致高血糖、脂类分解 、肌肉分解
3 高代谢和低氧血症可损害伤口愈 合，增加伤口感染的风险
心 创伤后应激综合症（PTSD 理）
焦虑与抑郁
伦 理
卫生资源浪费、人权
1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in20A2d0u/l9t/P1a6tients in the Intensive Care Unit 2013
避反射、交感兴奋
意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物 学反应
2020/9/16
ICU患者疼痛危害严重1
生理
1 循环中儿茶酚胺的增加引起小动 脉血管收缩，减少组织灌注，降低 组织氧分压
2 代谢亢进导致高血糖、脂类分解 、肌肉分解
3 高代谢和低氧血症可损害伤口愈 合，增加伤口感染的风险
心 创伤后应激综合症（PTSD 理）
吗啡减少创伤后应激紊乱
• 35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。 • 伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中
243人被确诊为PTSD（posttraumatic stress disorder），453人未 被告确诊。 • 被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人 ，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。
2020/9/16
镇痛的作用小结
• 降低清醒或昏迷个体对疼痛的主观反应或生物学 （客观）反应
• 降低机Leabharlann Baidu交感神经的兴奋程度，减轻其对各个器 官的损害
• 降低创伤后应激紊乱（posttraumatic stress disorder，PTSD）发生率
• 重症脑损伤患者的镇痛镇静可以起到脑保护作用
2020/9/16
ICU镇痛镇静 任重而道远 -------2013美国IPAD指南启示录
2019.11.11
2020/9/16
ICU医生面对患者诸多系统的疾患,治疗的结果往往不 取决于医生治疗的强项，而是短项
DIC
肝 肾 衰 竭
心 脏 衰 竭
呼 吸 衰
竭
镇痛 镇静 催眠
抗 感 染
休 克
2020/9/16
2013美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium inAdult Patients in the Intensive Care Unit
主要推荐： 1.首先镇痛 2.浅镇静
2020/9/16
2020/9/16
伤害性刺激导致的循环波动 也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当 患者脑血管自身调 节功能受损时。
2020/9/16
2013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会 神经重症专家委员会（CCNS-NCCC）通过了重症 脑损伤患者镇痛镇静专家共识。
共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗 的重要组成部分。 脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的 目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医 疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据 级别高、推荐级别强）
（Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.）
2020/9/16
借用麻醉学的概念：MAC值(最低肺泡有效浓度)
• 问题1：
• 基于镇痛基础上的镇静
• 如已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人需要镇 痛吗？
2020/9/16
关于疼痛的概念
疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观 感受和客观反应
疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者
根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断
疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃
问题2 镇痛剂的选择
Juliana Barr,MD,FCCM1;Gilles L.Fraser,PharmD,FCCM2;Kathleen Puntillo,RN,PhD,FAAN,FCCM3;E Wesley Ely,MD,MPH,FACP,FCCM4;Celine Gelinas,RN,PhD5;JosephE.Dasta,MSc,FCCM,FCCP6;Judy E.Davidson,DNP,RN7;John W.Devlin,PharmD,FCCM,FCCP8;John P.Kress,MD9;Aaron M.Joffe,DO10;Douglas B.Coursin,MD11;Daniel L.Herr,MD,MS,FCCM12;Avery Tung,MD13;Bryce R.H.Robinson,MD,FACS14;Dorrie K.Fontaine,PhD,RN,FAAN15;Michael A.Ramsay,MD16;Richard R.Riker,MD,FCCM17;Curtis N.Sessler,MD,FCCP,FCCM18;Brenda Pun,MSN,RN,ACNP19;Yoanna Skrobik,MD,FRCP20;Roman Jaeschke,MD21; Critical Care Medicine 2013;41:263-306
焦虑与抑郁
伦 理
卫生资源浪费、人权
1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in20A2d0u/l9t/P1a6tients in the Intensive Care Unit 2013
ICU患者疼痛普遍存在
ICU患者通常都会经历疼痛 ，包括休息和常规ICU护理 的期间（B）1
ICU患者重度疼痛的发生率 高达50%以上2
疼痛是紧张的主要来源2
1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care 2013 Unit 2. B2a0rr20J/,9. /F1r6aser GL, Puntillo K, et al. Critical Care Medicine, 2013, 41(1): 263-306.
1.2-1.3MAC 95%患者对切皮刺激无反应
1MAC 50％患者不发生体动反应
0.6MAC 意识消失
2020/9/16
----------以气管内吸引为例，根据吸引过程中是否出现呛咳 和体动为标 准，将患者分为镇静满意和不满意两组。 结果发 现， 镇静不满意患者在 实施气管内吸引后颅内压明显升高， 颈静脉血氧饱和度明显降低。
ICU患者疼痛危害严重1
生理
1 循环中儿茶酚胺的增加引起小动 脉血管收缩，减少组织灌注，降低 组织氧分压
2 代谢亢进导致高血糖、脂类分解 、肌肉分解
3 高代谢和低氧血症可损害伤口愈 合，增加伤口感染的风险
心 创伤后应激综合症（PTSD 理）
焦虑与抑郁
伦 理
卫生资源浪费、人权
1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in20A2d0u/l9t/P1a6tients in the Intensive Care Unit 2013
避反射、交感兴奋
意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物 学反应
2020/9/16
ICU患者疼痛危害严重1
生理
1 循环中儿茶酚胺的增加引起小动 脉血管收缩，减少组织灌注，降低 组织氧分压
2 代谢亢进导致高血糖、脂类分解 、肌肉分解
3 高代谢和低氧血症可损害伤口愈 合，增加伤口感染的风险
心 创伤后应激综合症（PTSD 理）
吗啡减少创伤后应激紊乱
• 35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。 • 伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中
243人被确诊为PTSD（posttraumatic stress disorder），453人未 被告确诊。 • 被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人 ，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。
2020/9/16
镇痛的作用小结
• 降低清醒或昏迷个体对疼痛的主观反应或生物学 （客观）反应
• 降低机Leabharlann Baidu交感神经的兴奋程度，减轻其对各个器 官的损害
• 降低创伤后应激紊乱（posttraumatic stress disorder，PTSD）发生率
• 重症脑损伤患者的镇痛镇静可以起到脑保护作用
2020/9/16
ICU镇痛镇静 任重而道远 -------2013美国IPAD指南启示录
2019.11.11
2020/9/16
ICU医生面对患者诸多系统的疾患,治疗的结果往往不 取决于医生治疗的强项，而是短项
DIC
肝 肾 衰 竭
心 脏 衰 竭
呼 吸 衰
竭
镇痛 镇静 催眠
抗 感 染
休 克
2020/9/16
2013美国ICU成人疼痛，躁动，谵妄临床治疗实用指南
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium inAdult Patients in the Intensive Care Unit
主要推荐： 1.首先镇痛 2.浅镇静
2020/9/16
2020/9/16
伤害性刺激导致的循环波动 也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当 患者脑血管自身调 节功能受损时。
2020/9/16
2013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会 神经重症专家委员会（CCNS-NCCC）通过了重症 脑损伤患者镇痛镇静专家共识。
共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗 的重要组成部分。 脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的 目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医 疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据 级别高、推荐级别强）
（Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.）
2020/9/16
借用麻醉学的概念：MAC值(最低肺泡有效浓度)
• 问题1：
• 基于镇痛基础上的镇静
• 如已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人需要镇 痛吗？
2020/9/16
关于疼痛的概念
疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观 感受和客观反应
疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者
根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断
疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃
问题2 镇痛剂的选择
Juliana Barr,MD,FCCM1;Gilles L.Fraser,PharmD,FCCM2;Kathleen Puntillo,RN,PhD,FAAN,FCCM3;E Wesley Ely,MD,MPH,FACP,FCCM4;Celine Gelinas,RN,PhD5;JosephE.Dasta,MSc,FCCM,FCCP6;Judy E.Davidson,DNP,RN7;John W.Devlin,PharmD,FCCM,FCCP8;John P.Kress,MD9;Aaron M.Joffe,DO10;Douglas B.Coursin,MD11;Daniel L.Herr,MD,MS,FCCM12;Avery Tung,MD13;Bryce R.H.Robinson,MD,FACS14;Dorrie K.Fontaine,PhD,RN,FAAN15;Michael A.Ramsay,MD16;Richard R.Riker,MD,FCCM17;Curtis N.Sessler,MD,FCCP,FCCM18;Brenda Pun,MSN,RN,ACNP19;Yoanna Skrobik,MD,FRCP20;Roman Jaeschke,MD21; Critical Care Medicine 2013;41:263-306
焦虑与抑郁
伦 理
卫生资源浪费、人权
1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in20A2d0u/l9t/P1a6tients in the Intensive Care Unit 2013
ICU患者疼痛普遍存在
ICU患者通常都会经历疼痛 ，包括休息和常规ICU护理 的期间（B）1
ICU患者重度疼痛的发生率 高达50%以上2
疼痛是紧张的主要来源2
1。Juliana Barr,et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care 2013 Unit 2. B2a0rr20J/,9. /F1r6aser GL, Puntillo K, et al. Critical Care Medicine, 2013, 41(1): 263-306.