手术医嘱处理操作规范
医嘱执行制度及流程
医嘱执行制度及流程
1.医嘱必须经过医生签名后方可执行。
一般情况下医生不得下达口头医嘱，因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱。
用过的安瓿保留一定时间，须经两人核对后再丢弃。
2.处理医嘱时应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
处理医嘱时做到认真、准确、及时、并严格执行三查七对。
3.护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。
护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医生提出，必要时应向该医生的上级医生报告或者科室负责人报告。
4.医嘱需每班核对，每日核对，每周护士长总查对，查对后做好登记并签全名。
凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。
5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上使用红色笔标注“取消”，并在医嘱后用红钢笔签全名。
若为电子医嘱应在相应档内请医生及时开具停止日期、时间、停止医生。
6.计算机医嘱查对时遵循“每班查对、每日核对、每周总查对”的原则。
计算机医嘱处理的监控，在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。
操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。
姓名可在总台显示。
医嘱操作流程
龙州县人民医院护士站操作规范一、护士工作站医嘱的“录入”、“保存”、“修改”及“校对”1、按时“录入”执行医生所下的各项医嘱，并及时录入，如医生开医嘱时间在当前时间半小时以前，对临时性医嘱（如抢救，新病人医嘱等）应及时“录入”。
举例1：对于一般入院的病人长期、临时医嘱，执行医嘱时间要求比开始时间晚半个小时到一个小时时间：如开始时间为8：30，执行时间应为9。
2、录入后的医嘱应认真核对，特别是药疗医嘱的剂量、给药途径、用药频医嘱在“校对”之前可以修改和删除，校对之后只能作废。
3选择要修改的医嘱，在窗口的下面就可以对医嘱内容、总量、单量等进行举例2：,先选择要修改的医嘱,点击校对,可以在相关给药途径中添加相应的卫材，治疗项目。
4．每班护士必须对上一班所“录入”的医嘱进行审查（可以通过铅笔进行录入标识审查前操作规范），确保医嘱的正确性。
二、医嘱“作废”“删除“1．，应是“校对”后的未发送执行过的长期医嘱；未“校对”的长期及临时医嘱，由护士工作站进行“删除”操作。
2．执行过的长期医嘱不能进行“作废”处理，只能停止该医嘱。
停止，但不能像删除那样消失，只是在界面上显示为灰色，但在将来打印医嘱时，它不会被打印出来。
注意：发送过的医嘱只有回退之后才可以作废。
三、医嘱“停止”、“暂停”、“启用”1．新开和停止长期医嘱应在医生工作站进行，但是由于本院暂时不使用医生站，所以都由护士进行操作，停止医嘱需要注意准确的停止时间，停止后的医嘱将不再能发送。
2．，使用时再启用，启用后发送医嘱时费用仍然是从暂停前的费用开始计算。
3．在手术后医生所开的医嘱不同于术前的医嘱，此时就必须先将病人的术前医嘱停止，具体操作步骤：操作方法与病人新开嘱操作步骤一样，选择要停止医嘱的病人，在医嘱新开中选择长嘱，在医嘱内容一栏中输入“术后”的简码，在出现的项目中选择“术后”项目，然后再输入病人新开的医嘱，在对医嘱进行校对，发送后，系统会自动停止所有病人在“术后”项目前医生所开的长嘱5、另外，给病人办理转科，转院，出院都必须先把病人的医嘱停止后才能办理。
医嘱核对及操作规范
医嘱核对及操作规范1. 引言本文档旨在确保医嘱核对和操作的规范性，以提高医疗服务质量和患者安全。
遵循本文档的准则有助于减少医疗错误和不必要的风险。
2. 医嘱核对流程医嘱核对是确保医嘱正确性和准确性的重要步骤。
以下是医嘱核对的流程：1. 接收医嘱：接收来自医生或其他医疗提供者的医嘱。
2. 核对医嘱内容：仔细核对医嘱中的药物名称、剂量、给药途径等关键信息。
3. 核对患者身份：核对患者的姓名、住院号或其他身份信息。
4. 核对医疗记录：检查患者的病历或电子病历，确保医嘱与现有治疗计划相符。
5. 进行双人核对：由两名医疗工作者一同核对医嘱的准确性和一致性。
6. 记录核对结果：将核对过程和结果记录在患者病历中或相关系统中。
3. 医嘱操作规范医嘱的操作过程应严格遵守以下规范：- 准确性：在执行医嘱之前，核对医嘱的准确性，并与患者确认。
- 明确沟通：当执行医嘱前有不确定或有疑问时，及时与医生或对应的医疗团队成员进行沟通和核实。
- 注意安全风险：对于可能涉及患者安全风险的医嘱，特别要重视操作规范和监测措施。
- 适用性：操作医嘱前，确认患者的情况和条件适用于该医嘱，并做出相应的调整。
- 动作规范：按照临床操作规范和安全操作流程执行医嘱，遵循正确的给药途径、剂量和频率。
- 文档记录：在执行医嘱后，及时记录相关信息，包括操作时间、执行者和执行结果。
4. 结束语医嘱核对和操作规范是确保医疗服务质量和患者安全的重要环节。
医疗机构和医护人员应严格遵守本文档规定的流程和要求，同时不断改进和提升医疗质量管理水平，将患者的利益和安全放在首位。
医嘱查对制度、操作规范、患者用药与治疗反应处置制度与流程
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，保证医疗护理工作安全进行。
(一)医嘱执行查对制度1.护士必须严格执行医嘱处理规定，并班班查对。
2、处理医嘱时必须仔细核对姓名、床号、住院号。
3、医嘱应每天核对，每周至少一次总核对，护士长每周应参加核对医嘱2—3次以上。
4、所有医嘱需经核对无误后方可执行，核对者必须签名，若核对有错误时，应立即更改，然后再核对无误后方可执行。
5、重整医嘱后所有长期医嘱要二人核对。
6、一般情况下护士不执行口头医嘱，抢救病人医生下达口头医嘱后，执行者必须复述一遍，医生确认无误后方可执行。
用过的抢救药物空瓶必须保留，抢救结束进行全部药物核对，核对无误后再弃去，并于抢救结束后6小时内据实补记。
7、护士长下班前必须检查当日临时医嘱完成情况。
(二)服药、注射、输液查对制度1.服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。
三查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。
2. 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
3. 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。
同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
4. 摆药后必须经第二人核对方可执行。
5. 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
6. 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
7. 服药、注射、输液时，应至少要求同时使用二种查对的方法，要求患者或家属自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。
（三）输血查对制度1. 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人正确执行输血三查十一对的核对制度，核实无误后方可执行。
三查：查血液有效期；查血液质量；查输血装置是否符合标准、完整。
十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区、血袋编号、血液剂量、血液成分、血型鉴定单、交叉配血试验单2. 输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法，要求患者或家属自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。
医嘱处理流程
医嘱处理流程医嘱是医生对患者进行治疗和护理的指示，是医疗过程中非常重要的一环。
正确处理医嘱对患者的健康和生命安全至关重要。
下面将介绍医嘱处理的流程。
1. 接收医嘱。
医嘱的接收是医疗工作的第一步。
接收医嘱的人员要认真核对医嘱的内容，包括患者的基本信息、医生的姓名、医嘱的具体内容等。
在接收医嘱时要保持专注，避免疏漏和错误。
2. 核对医嘱。
接收医嘱后，需要进行医嘱的核对工作。
核对医嘱的内容是否与患者的实际情况相符，是否存在矛盾或不合理的地方。
核对医嘱是确保医疗质量和患者安全的重要环节，不可马虎。
3. 执行医嘱。
医嘱的执行是医疗工作的关键环节。
执行医嘱的人员要严格按照医嘱的内容和要求进行操作，确保操作的准确性和安全性。
在执行医嘱时要随时关注患者的情况，及时调整医嘱内容。
4. 记录医嘱。
执行医嘱后，需要及时将执行情况进行记录。
记录医嘱的内容要准确清晰，包括医嘱的执行时间、执行人员、执行情况等。
记录是医疗工作的重要依据，能够为医生提供重要的参考信息。
5. 审核医嘱。
医嘱的审核是医疗工作的最后一环。
审核医嘱的内容是否符合医疗规范和患者的实际情况，是否存在错误或疏漏。
审核医嘱是确保医疗质量和患者安全的最后一道防线，不可忽视。
医嘱处理流程是医疗工作中非常重要的一环，关系到患者的健康和生命安全。
只有严格按照规范流程进行医嘱处理，才能确保医疗质量和患者安全。
希望全体医务人员能够严格遵守医嘱处理流程，为患者提供更加安全和有效的医疗服务。
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护士怎样正确执行口头医嘱
• 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 的局限性要有正确的认识，突出抢救时 的急需，而不是整个抢救过程和所有的 抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使 用范围和频率。
• 2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应 严格做到：清晰地读出药物名称、剂量 (不要用容量单位表示)、用药途径，复读 2遍以上确认。
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之五：提高用药安全 • 主要措施： • 1、诊疗区药柜内的药品管理规范。 • 2、有误用风险的药品管理制度／规范。 • 3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应
有严格核对程序，且有签字证明。 • 4、在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要
注意药物配伍禁忌。
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之二：严格执行在特殊情况 下医务人员之间有效沟通的程序，做到正 确执行医嘱。
• 主要措施: • 1、在通常诊疗活动中医务人员之间进行
有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口 头或电话通知的医嘱。 • 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊 情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护
发生相关医嘱不良事件的原因分析
1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位 2、 医嘱阅读不详查对不严，不能严格把关 3、签名签时不严谨，缺乏三严作风 4、忽略特殊情况下的医嘱执行问题 5、护士缺乏基本药学知识，临床经验不足。 6、对医嘱中问题习以为常。 7、医生对医嘱中的问题不够重视。
落实《护士条例》
• 有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手 术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;
• 有的临时医嘱需立即执行，如阿托品 0.5mg 肌注，st。
• 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。
规范的临时医嘱单设计及内容
医嘱管理制度：规范术前术后医嘱操作流程
医嘱管理制度：规范术前术后医嘱操作流程1. 引言医嘱是医生对患者诊疗和护理的指示，对于医疗机构来说，医嘱的准确性和执行情况直接关系到患者的医疗质量和安全。
为了规范术前术后医嘱的操作流程，提高医疗质量和效率，制定医嘱管理制度是非常必要的。
2. 术前医嘱操作流程术前医嘱操作流程主要包括手术安排、患者准备和手术风险评估等环节。
下面将详细介绍每个环节的操作流程。
2.1 手术安排1. 医生根据患者的病情和手术需求，确定手术日期和手术类型。
2. 医生将手术信息录入医院信息系统，并手术通知单。
3. 手术科室收到手术通知单后，安排手术室、手术器械和术前准备等工作。
2.2 患者准备1. 护士根据手术通知单，与患者确认手术日期和时间，并向患者介绍术前准备事项。
2. 患者按照护士的指导，进行术前准备包括禁食、禁饮和清洗等。
3. 护士在患者入院后，进行术前评估，包括患者的病史、体征和实验室检查等。
4. 护士根据术前评估结果，协助医生进行手术风险评估，确定手术可行性和注意事项。
2.3 手术风险评估1. 医生根据患者的病情和手术类型，进行手术风险评估。
2. 手术风险评估包括患者的年龄、体质、合并症、手术难度等因素的综合考虑。
3. 医生根据手术风险评估结果，决定手术的具体方式和注意事项。
3. 术后医嘱操作流程术后医嘱操作流程主要包括术后护理、用药指导和康复指导等环节。
下面将详细介绍每个环节的操作流程。
3.1 术后护理1. 手术结束后，护士接管患者并进行术后护理工作。
2. 护士根据医嘱内容，给予患者相应的护理措施，包括观察患者的生命体征和术后并发症等。
3. 护士记录术后护理情况，并及时向医生汇报。
3.2 用药指导1. 医生根据术后患者的具体情况，开具用药医嘱。
2. 护士按照医嘱内容，向患者进行用药指导，包括药物的名称、剂量、用法和不良反应等。
3. 护士记录用药指导情况，并及时向医生汇报。
3.3 康复指导1. 医生根据患者的手术类型和康复需要，制定相应的康复方案。
医嘱操作流程
龙州县人民医院护士站操作规范一、护士工作站医嘱的“录入”、“保存” 、“修改”及“校对”1、按时“录入”执行医生所下的各项医嘱，并及时录入，如医生开医嘱时间在当前时间半小时以前，应使用补录医嘱，对临时性医嘱（如抢救，新病人医嘱等）应及时“录入”。
举例1：对于一般入院的病人长期、临时医嘱，执行医嘱时间要求比开始时间晚半个小时到一个小时时间：如开始时间为8：30，执行时间应为9。
2、录入后的医嘱应认真核对，特别是药疗医嘱的剂量、给药途径、用药频率，核对无误的医嘱应及时保存，校对，特别是药疗医嘱应在发送之前完成。
医嘱在“校对”之前可以修改和删除，校对之后只能作废。
3、修改:选择要修改的医嘱，在窗口的下面就可以对医嘱内容、总量、单量等进行修改，然后点击保存。
举例2：如果要对还没校对的给药途径的绑定项目进行修改,先选择要修改的医嘱,点击校对,可以在相关给药途径中添加相应的卫材，治疗项目。
4．每班护士必须对上一班所“录入”的医嘱进行审查（可以通过铅笔进行录入标识审查前操作规范），确保医嘱的正确性。
二、医嘱“作废”“删除“1．护士站进行医嘱“作废”，应是“校对”后的未发送执行过的长期医嘱；未“校对”的长期及临时医嘱，由护士工作站进行“删除”操作。
2．执行过的长期医嘱不能进行“作废”处理，只能停止该医嘱。
作废功能可以让医嘱立即无效、停止，但不能像删除那样消失，只是在界面上显示为灰色，但在将来打印医嘱时，它不会被打印出来。
注意：发送过的医嘱只有回退之后才可以作废。
三、医嘱“停止”、“暂停”、“启用”1．新开和停止长期医嘱应在医生工作站进行，但是由于本院暂时不使用医生站，所以都由护士进行操作，停止医嘱需要注意准确的停止时间，停止后的医嘱将不再能发送。
2．对暂时不需要发送的医嘱可使用暂停”，使用时再启用，启用后发送医嘱时费用仍然是从暂停前的费用开始计算。
3．在手术后医生所开的医嘱不同于术前的医嘱，此时就必须先将病人的术前医嘱停止，具体操作步骤：操作方法与病人新开嘱操作步骤一样，选择要停止医嘱的病人，在医嘱新开中选择长嘱，在医嘱内容一栏中输入“术后”的简码，在出现的项目中选择“术后”项目，然后再输入病人新开的医嘱，在对医嘱进行校对，发送后，系统会自动停止所有病人在“术后”项目前医生所开的长嘱5、另外，给病人办理转科，转院，出院都必须先把病人的医嘱停止后才能办理。
医嘱操作流程
龙州县人民医院护士站操作规范一、护士工作站医嘱的“录入”、“保存”、“修改”及“校对”1、按时“录入”执行医生所下的各项医嘱，并及时录入，如医生开医嘱时间在当前时间半小时以前，对临时性医嘱（如抢救，新病人医嘱等）应及时“录入”。
举例1：对于一般入院的病人长期、临时医嘱，执行医嘱时间要求比开始时间晚半个小时到一个小时时间：如开始时间为8：30，执行时间应为9。
2、录入后的医嘱应认真核对，特别是药疗医嘱的剂量、给药途径、用药频医嘱在“校对”之前可以修改和删除，校对之后只能作废。
3选择要修改的医嘱，在窗口的下面就可以对医嘱内容、总量、单量等进行举例2：,先选择要修改的医嘱,点击校对,可以在相关给药途径中添加相应的卫材，治疗项目。
4．每班护士必须对上一班所“录入”的医嘱进行审查（可以通过铅笔进行录入标识审查前操作规范），确保医嘱的正确性。
二、医嘱“作废”“删除“1．，应是“校对”后的未发送执行过的长期医嘱；未“校对”的长期及临时医嘱，由护士工作站进行“删除”操作。
2．执行过的长期医嘱不能进行“作废”处理，只能停止该医嘱。
停止，但不能像删除那样消失，只是在界面上显示为灰色，但在将来打印医嘱时，它不会被打印出来。
注意：发送过的医嘱只有回退之后才可以作废。
三、医嘱“停止”、“暂停”、“启用”1．新开和停止长期医嘱应在医生工作站进行，但是由于本院暂时不使用医生站，所以都由护士进行操作，停止医嘱需要注意准确的停止时间，停止后的医嘱将不再能发送。
2．，使用时再启用，启用后发送医嘱时费用仍然是从暂停前的费用开始计算。
3．在手术后医生所开的医嘱不同于术前的医嘱，此时就必须先将病人的术前医嘱停止，具体操作步骤：操作方法与病人新开嘱操作步骤一样，选择要停止医嘱的病人，在医嘱新开中选择长嘱，在医嘱内容一栏中输入“术后”的简码，在出现的项目中选择“术后”项目，然后再输入病人新开的医嘱，在对医嘱进行校对，发送后，系统会自动停止所有病人在“术后”项目前医生所开的长嘱5、另外，给病人办理转科，转院，出院都必须先把病人的医嘱停止后才能办理。
医嘱管理制度：规范术前术后医嘱操作流程
医嘱管理制度规范术前术后医嘱操作流程1. 引言医嘱管理是医疗机构日常工作中非常重要的一环。
规范术前术后医嘱操作流程，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文旨在介绍医嘱管理制度中，规范术前术后医嘱操作流程的具体步骤和要求。
2. 术前医嘱操作流程2.1 患者信息确认在开始术前医嘱操作前，首先需要核对患者的基本信息。
包括患者姓名、性别、年龄、住院号、手术名称等。
确保患者的身份正确，以避免出现患者信息混淆带来的医疗风险。
2.2 术前准备医嘱录入根据术前准备的具体要求，录入相应的医嘱。
包括术前禁食禁饮、清洁肠道、静脉抗生素预防等医嘱。
在录入过程中，要仔细核对医嘱内容，确保医嘱的正确性和合理性。
2.3 医嘱审核和审批录入医嘱后，需要经过医嘱审核和审批流程。
医嘱审核由医生负责，核对医嘱内容是否符合规范和标准。
审批则由主治医生最终确认，确保医嘱操作的合理性和安全性。
2.4 医嘱执行和记录医嘱执行是医嘱操作流程中最为重要的环节之一。
医护人员按照医嘱的要求给予患者相应的术前准备，包括通知患者禁食禁水的时间、清洁肠道的操作等。
在执行过程中，要仔细记录医嘱的执行情况，包括患者的反应和相关的观察结果。
3. 术后医嘱操作流程3.1 术后护理计划制定在术后医嘱操作前，需根据患者的手术情况制定相应的护理计划。
包括疼痛管理、伤口护理、饮食指导等。
护理计划应根据患者的具体情况进行个性化制定，确保患者得到最适合的护理。
3.2 术后医嘱录入和审核根据护理计划的要求，录入相应的术后医嘱。
在录入过程中，需仔细核对医嘱内容，确保其准确和合理。
3.3 医嘱执行和记录术后医嘱的执行和记录同样十分重要。
医护人员应按照医嘱要求进行相应的护理操作，并及时记录患者的反应和观察结果。
在执行过程中，如遇到问题或异常情况，应及时向医生报告。
4. 医嘱操作的注意事项确认患者的身份和手术类型，避免信息混淆导致医疗风险。
经过核对的医嘱，应进行相应的审核和审批，确保其合理性和安全性。
医嘱执行流程
医嘱执行流程医嘱执行是医院临床工作的重要环节，是医生对患者进行治疗的指导和要求，也是护士对患者进行护理的基本依据。
正确、规范地执行医嘱对患者的康复和健康至关重要。
下面将介绍医嘱执行的流程和注意事项。
1. 接收医嘱。
患者入院后，医生会根据患者的病情和需要制定相应的医嘱，包括用药、治疗、饮食等内容。
护士在接收医嘱时要认真核对患者的基本信息，确保医嘱的准确性和完整性。
2. 核对医嘱。
护士在接收医嘱后，要及时核对医嘱的内容是否清晰、准确，是否存在矛盾或错误。
同时要了解患者的过敏史、用药史等重要信息，确保医嘱的执行不会对患者造成不良影响。
3. 实施医嘱。
根据医嘱的内容，护士要按时、按量、按方法给患者执行医嘱，包括给药、换药、输液、护理等。
在执行过程中要注意个体差异，根据患者的实际情况进行调整。
4. 记录医嘱执行情况。
护士在执行医嘱后要及时记录医嘱的执行情况，包括给药时间、剂量、途径、患者的反应等内容。
这些记录对医生了解患者的病情和治疗效果非常重要。
5. 监测患者反应。
在执行医嘱过程中，护士要密切观察患者的反应和病情变化，及时向医生报告异常情况，确保医嘱的执行安全有效。
6. 沟通协作。
医嘱的执行需要医护团队的密切协作，护士要与医生、药师、营养师等多学科进行及时沟通，共同为患者制定最合理的治疗方案。
7. 效果评估。
医嘱执行后，护士要对患者的治疗效果进行评估，及时向医生反馈患者的情况，为医生调整治疗方案提供参考依据。
8. 教育患者。
在执行医嘱的过程中，护士要对患者进行相关的健康教育，帮助患者了解医嘱的重要性，提高患者的配合度和治疗效果。
总结。
医嘱执行是医院临床工作中的重要环节，护士在执行医嘱时要认真负责，严格按照流程和要求进行操作，确保医嘱的安全、有效执行，为患者的康复和健康保驾护航。
开具医嘱相关制度与规范
开具医嘱相关制度与规范开具医嘱相关制度与规范⼀、医师查房后⼀般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项⽬准确⽆误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。
如须更改或撤销，应⽤红笔填“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护⼠交代清楚。
开具、执⾏和取消医嘱必须签名并注明到时、分。
⼆、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。
由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后⽅可⽣效。
三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。
长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮⾷，然后是各种药物的⽤法等。
值班医师开出临时医嘱后，需⼝头向护⼠交代清楚，⽴即执⾏，避免遗漏。
四、医师开出医嘱后要复查⼀遍，护⼠对可疑医嘱，必须查清后⽅可执⾏，必要时向上级医师及护⼠长报告。
除抢救或⼿术中不得下达⼝头医嘱，⼝头医嘱，护⼠需复诵⼀遍，经医师查对药物后执⾏，医师要及时补记医嘱，执⾏护⼠签名并注明执⾏时间。
每项医嘱⼀般只能包含⼀个内容。
严禁不看病⼈就开医嘱。
五、护⼠每班要查对医嘱，夜班查对当⽇医嘱，每周由护⼠长组织总查对⼀次。
转抄、整理医嘱后，需经另⼀⼈认真查对后，⽅可执⾏。
六、⼿术后和分娩后要停⽌术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执⾏单上。
七、⽆医师医嘱时，护⼠⼀般不得给病员进⾏对症处理。
但遇抢救危重病⼈的紧急情况下，医师不在现场，护⼠可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。
⼋、必须严格执⾏查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执⾏情况，防⽌遗漏。
凡需下⼀班执⾏的医嘱，要交代清楚，并在护⼠值班记录上注明。
九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处⽅、化验、放射等各种申请单。
进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后⽅可有效。
特殊治疗和检查及患者出院。
应提前⼀天下达医嘱。
关于医护⼈员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执⾏流程1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书⾯⽅式下达医嘱。
医院医嘱开具与执行规范
医院医嘱开具与执行规范1.目的规范医院医嘱书写和管理，有效保障医患双方权益。
2.适用范围各临床科室3.定义3.1 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
它是对患者实施所有医疗和急救措施的法律依据，医务人员必须按相关法律法规及以下规定严格执行，不得拖延或随便更改。
4.工作程序4.1 医嘱规范4.1.1 医嘱开具资格：医嘱内容及起始、停止时间由我院授权的执业医师以书面形式开具或通过电脑HIS系统录入，医师在纸质医嘱单上签署全名。
4.1.2 医嘱种类：分长期医嘱和临时医嘱（ST医嘱）。
4.1.2.1 长期医嘱：有效期大于24小时，用于重复执行不少于两次的医嘱，医师开出停用医嘱后才失效。
4.1.2.2 临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在2小时内执行的医嘱。
凡转科、出院一律开临时医嘱，注明转科或出院。
4.1.3 医嘱书写要求（主要适用于急诊科）：4.1.3.1 医嘱书写必须使用中国药典规定的中、外文法定药名，并写清剂量及用法。
医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。
不允许写“医嘱同前”而省略具体的内容。
4.1.3.2 使用蓝色或黑色笔把医嘱记录在病历中指定的医嘱单上。
4.1.3.3 医嘱必须注明下达时间，具体到分钟。
4.1.3.4 如需要取消医嘱时，应当使用红色标注“取消”字样，签名并注明停药时间。
4.1.3.5 药物医嘱的书写要求参见卫生部《处方管理办法》、最新《病历书写基本规范与管理制度》及药事管理制度中《药品管理及使用制度》《处方管理制度》执行。
4.1.3.6 麻醉药品、精神药品处方的书写要求见《麻醉药品和精神药品管理制度》。
4.1.4 电脑开具医嘱要求：4.1.4.1 医师使用本人工号登录HIS系统进行医嘱录入，并在打印纸质医嘱单上使用蓝色或黑色笔签署签名，要求字迹清晰。
4.1.4.2 开具X线、超声、CT、MRI、胃镜等检查医嘱时必须在系统中录入临床适应症或开具理由。
4.1.4.3 取消医嘱：4.1.4.3.1 已录入但护士尚未确认的医嘱，可直接在HIS 系统中取消；4.1.4.3.2 已录入并确认的长期医嘱，在HIS系统中停止医嘱；4.1.4.3.3 已录入并确认的临时医嘱，在医嘱单上使用红色笔标注“取消”字样并签名。
医嘱操作规范
医嘱操作规范1、医生长期医嘱一律使用新开或补录医嘱,并根据实际用药次数修改执行时间,确保当天用药,不再另外同样的临时医嘱领药。
2、医嘱校对时逐条医嘱核对,重点注意药品剂量对应药品数量是否正确,发现错误及时修改医嘱，并核对收费对照的次数，避免出现执行次数*计价次数造成翻倍收取情况。
3、长期医嘱发送时应注意结束时间，并逐个项目核对收费对照是否正确，病人药品总量是否正确，发送病人当天的用药截止时间为当天23：59分，发送第二天用药截止时间为第二天的23：59分，临时医嘱应校对后立即发送。
长嘱看单量，临嘱看总量。
4、对发送错误的医嘱如果药房还未发药，使用医嘱回退功能回退医嘱，修改后再进行发送，如果医技科室已经确认，通知医技科室取消执行该项目，然后再回退医嘱。
5、对于回退后不需要执行医嘱，应立即作废，长期医嘱应根据用药情况确定停止时间。
6、药品医嘱一旦药房发药，不再通知药房进行退药，直接记录需要退药的总数，在科室分散记账窗口输入负数数量进行冲帐，并按冲帐数量退还药房药品，如果同时其他病人需要领用同样的药品，就不用退回药品，直接在药房领冲帐后的药品数量。
（目前只给各科护士长药品冲销权限）7、药品医嘱附加的材料费用，直接在医嘱发送明细里找到记账单据号，在住院记账窗口进行按单据号冲销，如果冲销多次发送的材料等费用，可直接输入负数总量。
8、护士交接班做好医嘱的查对工作，通过医嘱查看，分别查对临时与长期医嘱。
并通过上次执行时间核对长期医嘱发送计费情况,确认核对无误后方可交班。
9、科室发送药品后在自己科室打印药品汇总领用单，到药房与药房汇总打印的单据进行核对领药，确保领药无误。
10、医生应提前一天通知护士将要出院的病人，方便护士进行核对发送医嘱，尽量减少病人退药情况。
11、病人出院一律开“结帐出院”医嘱，并发送审核检验各种项目执行情况，如发现病人有未发药品，通知药房进行过滤发药。
12、如果病人出院后未结帐需要修改费用，不撤消出院的情况下只有护士长在住院记账中有权限修改费用，普通护士只能撤消病人出院，再进行费用的修改操作。
医嘱执行制度
医嘱执行制度1．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚，不得涂改。
如需更改或撤销时，应用红笔在第二个字开始写“取消”并签名。
执行医嘱要正确、及时，执行医嘱后在相应的医疗文件上记录执行时间并签全名。
2.医师录入医嘱核对确认后提交，护士站护士导入医嘱。
除抢救病人外，不得下达口头医嘱，执行口头医嘱时，护士须复诵一遍，经医师确认后执行，医师要及时补开医嘱。
3.医嘱处理原则：先临时后长期，对可疑医嘱必须查清后方可执行。
4.医嘱中治疗部分如：注射类、口服类、输液类等，护士站护士打印瓶签、执行单，与治疗班护士共同核对（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）无误后签名。
治疗班护士根据瓶签处置、摆药后再次核对，确认无误后加药、签名，将加好药的补液与执行单一起交于床位护士，由床位护士床边执行。
5.医嘱中护理诊疗部分如：吸氧、灌肠、心电监护等，由护士站护士转抄至护理执行本上，并与床位护士核对后方可执行。
6.医嘱中检查部分如：检验、影像检查或特殊检查等，护士站护士打印检查执行单交床位护士，由床位护士准备相应的标本容器，向病人告知留取标本及各种检查的注意事项，必要时根据病人情况安排人员陪同检查。
7．护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范规定，应当及时向开具医嘱的医生提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
8．需下一班执行的医嘱应在交接班时口头和书面均交待清楚，并在相应的医疗文件上注明。
9.一般情况下，医师无医嘱时护士不得给病人做治疗处理，遇抢救危重病人的紧急情况下，医生不在场时，护士可针对病情给予必要处理，但必须遵守诊疗护理规范并做好记录，及时向医师汇报。
10. 所有医嘱处理完成后，由护士站护士与床位护士再次进行总查对并记录签名。
11. 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
《医嘱相关制度》
《医嘱相关制度》医嘱管理制度及规范一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。
没有处方权的医生不可以下达医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。
医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。
静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。
用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。
⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素a等药物必须按q×h给药，如q6h、q8h、q12h。
⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。
临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。
没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。
⑶“自理”药品管理规定。
由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。
目前仅限于使用外用药、漱口液。
医嘱操作流程
龙州县人民医院护士站操作规范一、护士工作站医嘱的“录入”、“保存”、“修改”及“校对”1、按时“录入”执行医生所下的各项医嘱，并及时录入，如医生开医嘱时间在当前时间半小时以前，对临时性医嘱（如抢救，新病人医嘱等）应及时“录入”。
举例1：对于一般入院的病人长期、临时医嘱，执行医嘱时间要求比开始时间晚半个小时到一个小时时间：如开始时间为8：30，执行时间应为9。
2、录入后的医嘱应认真核对，特别是药疗医嘱的剂量、给药途径、用药频医嘱在“校对”之前可以修改和删除，校对之后只能作废。
3选择要修改的医嘱，在窗口的下面就可以对医嘱内容、总量、单量等进行举例2：,先选择要修改的医嘱,点击校对,可以在相关给药途径中添加相应的卫材，治疗项目。
4．每班护士必须对上一班所“录入”的医嘱进行审查（可以通过铅笔进行录入标识审查前操作规范），确保医嘱的正确性。
二、医嘱“作废”“删除“1．，应是“校对”后的未发送执行过的长期医嘱；未“校对”的长期及临时医嘱，由护士工作站进行“删除”操作。
2．执行过的长期医嘱不能进行“作废”处理，只能停止该医嘱。
停止，但不能像删除那样消失，只是在界面上显示为灰色，但在将来打印医嘱时，它不会被打印出来。
注意：发送过的医嘱只有回退之后才可以作废。
三、医嘱“停止”、“暂停”、“启用”1．新开和停止长期医嘱应在医生工作站进行，但是由于本院暂时不使用医生站，所以都由护士进行操作，停止医嘱需要注意准确的停止时间，停止后的医嘱将不再能发送。
2．，使用时再启用，启用后发送医嘱时费用仍然是从暂停前的费用开始计算。
3．在手术后医生所开的医嘱不同于术前的医嘱，此时就必须先将病人的术前医嘱停止，具体操作步骤：操作方法与病人新开嘱操作步骤一样，选择要停止医嘱的病人，在医嘱新开中选择长嘱，在医嘱内容一栏中输入“术后”的简码，在出现的项目中选择“术后”项目，然后再输入病人新开的医嘱，在对医嘱进行校对，发送后，系统会自动停止所有病人在“术后”项目前医生所开的长嘱5、另外，给病人办理转科，转院，出院都必须先把病人的医嘱停止后才能办理。
医嘱处理流程范文
医嘱处理流程范文一、医生制定医嘱医生根据患者的病情和需求，制定相应的医嘱。
医嘱可以包括用药、检查、治疗、饮食、活动和护理等方面的指示。
医生在制定医嘱时需要充分了解患者的病情和过去的医疗记录，选择合适的治疗方法和药物，确保对患者的病情和生命安全负责。
二、医生书写医嘱医生在医嘱单上书写医嘱内容，包括药物的名称、剂量、用法、用量、频次等。
医嘱需要用清楚的字迹、规范的用词书写，以防止因字迹模糊或表达不明造成误会和错误。
此外，医嘱还需要包括患者的个人信息和医生签名、日期等信息，以确保医嘱的真实性和有效性。
三、护士接收医嘱护士在接收到医生的医嘱后，需要先仔细审查医嘱的内容和要求，包括药物的名称、剂量、用法、用量、频次等信息。
护士需要对医嘱的可行性和合理性进行评估，如需要进一步确认或协商，可以与医生进行沟通。
如果医嘱存在疑问或错误，护士需要及时向医生求证和更正。
四、护士执行医嘱护士在执行医嘱前需要核对患者的身份和医嘱的准确性，确保执行的是正确的医嘱。
护士需要确保用药、检查、治疗等工作的安全和正确性，如药物的配药、药物的给药方式和次数等。
在执行医嘱时，护士需要正确记录医嘱的执行情况和患者的反应，如用药的时间、剂量和效果等。
五、护士评估和监测患者反应护士在执行医嘱后需要对患者的反应进行评估和监测，包括药物的疗效和不良反应等。
护士需要在医嘱执行过程中密切观察患者的情况，如生命体征、症状和体征等。
如果患者出现异常反应或不良事件，护士需要及时报告医生并采取相应的措施。
六、护士协助医生调整医嘱根据患者的病情和反应，医生可能需要调整原有的医嘱。
护士需要及时协助医生进行调整，并确保调整后的医嘱能够准确执行。
护士在协助医生调整医嘱时需要详细记录调整的原因和内容，并在执行医嘱过程中密切监测患者的反应。
七、护士及时报告医生和相关部门护士在医嘱执行过程中发现重大问题、异常情况或不良事件时，需要及时报告医生和相关部门。
护士作为医疗团队的重要成员，需要及时向医生反馈患者的情况和医嘱执行的情况，以便及时调整治疗计划和采取相应的措施。
医院术前用药规范格式
术前预防用抗菌药物用药时机的要求
检查标准：术前0.5-2小时内给药时机判断：切皮时间至术前给药时间间隔在0.5-2小时之内（根据临时医嘱中具体用药时间统计）。
存在的问题：部分手术科室仍然手术前一天下达给药医嘱，术前下达给药医嘱的时间与切皮时间间隔超过2小时。
要求：手术前一天下医嘱取药，手术当天送患者之前由手术科室医师下临时用药医嘱，科室护士执行之后再送患者。
要求手写医嘱与电子医嘱时间一致。
具体操作步骤：
1、手术前一天下医嘱取药（执行性质选“正常”，给药途径选“术
前用药”）
2、手术当天送患者之前由手术科室医师下临时用药医嘱（执行性质选“自备药”，给药途径选“静脉输液”）。
如：某一患者12月12日8：30首台行择期手术。
临时医嘱
医嘱
医嘱医师签字执行时间护士签字
日期时间
11/12 8：00 拟明日首台全麻下行***术*** 8：10 ***
*** 8：10 ***
11/12 8：00 生理盐水100ml 术前用药
头孢硫脒1g
*** 7：35 ***
12/12 7：30 生理盐水100ml st ivgtt
头孢硫脒1g
医务部2012年12月20日。