甲状腺癌根治术

甲状腺癌根治术
适应症：
甲状腺肿块术中送冰冻回报为恶性。

术后送病理为恶性的
术前根据病变的生物特性判断为恶性的，术中也应该冰冻切片证实。

颈淋巴结肿大，活检为甲状腺转移癌的但甲状腺未检查出肿块的，也要手术
甲状腺肿块活检未甲状腺癌的
禁忌症：
癌变已经有远端转移的，局部肿块大而固定，切除困难的，应放弃手术。

若有气管压迫的可行气管切开术。

术前准备：
基本同次全切除术，无甲亢表现，不必需按甲亢术前准备
甲状腺癌切除，手术范围大，出血多，备血，至少1000ml以上。

术前必须和患者家属及单位讲情手术的危险性，并发症，
术后颈部可有一定畸形，美观影响。

术后可能肿瘤复发。

手术技巧：
仰卧位，肩下垫高，头后仰，头枕一专门的枕圈，使颈部充分暴露。

气管内插管麻醉。

目前的用改良甲状腺癌根治术。

基本原则为：
一侧甲状腺癌：
切除患侧舌骨下肌群，（胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，肩胛舌骨肌不一定切除。

）
患侧甲状腺全切，并切除峡部，健侧甲状腺次全切除
患侧颈淋巴结清扫，为清除彻底可切除颈内静脉及周围组织。

但不可损伤迷走神经及颈总动脉。

双侧甲状腺癌：
切除两侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌
双侧甲状腺全切
清扫双侧颈动脉鞘周围淋巴结及脂肪组织，扩大清除颈侧及颌下淋巴结
单侧甲状腺癌在颈前部横切口，并从胸锁乳突肌前缘至下颌角平面延长切口，游离皮瓣后，从正中线切开，在甲状软骨平面切除舌骨下肌肉，分离至胸骨颈切迹后切除两肌肉，此时甲状腺及肿瘤完全暴露，分离甲状腺四周，切断结扎甲状腺中静脉及上下动脉。

再向对侧翻转甲状腺，边翻转边结扎出血点，从气管表面切除甲状腺峡部，分至对侧时将健侧甲状腺做大部切除术，尽量保留后面的包膜，以保护喉返神经，然后摸清颈内静脉周围有无肿大淋巴结，彻底清除，应打开颈动脉鞘保护迷走神经及颈总动脉。

从颈跟部分出颈内静脉，连同周围脂肪组织及淋巴结一同分离，直到颈内外动脉分差处切断颈内静脉及周围组织。

若发现颈侧；颌下；锁骨上有肿大淋巴结也应该扩大切口进行淋巴结清扫。

但甲状腺癌变早期转移，第一站为颈内静脉周围，然后才往颈部其它处转移，最后往身体其他部位转移。

因此甲状腺癌除甲状腺本身切除彻底外，颈内静脉及周围淋巴结清扫已经足够。

双侧甲状腺癌，取颈跟部横切口向两侧胸锁乳突肌前缘切口至两侧下颌角，为马蹄形切口，从甲状软骨平面切断舌骨下肌肉，暴露双侧甲状腺，从左侧或右侧分离甲状腺，结扎切断甲状腺中静脉及上下动脉，将甲状腺全切除，然后清扫双侧颈内静脉周围淋巴结，但要保护好颈总动脉和迷走神经及颈内静脉，仔细清除周围淋巴结和脂肪组织，不切除颈内静脉。

若其它处有淋巴结转移仍需扩大切口，进行彻底清扫。

若甲状腺较大，颈侧有淋巴结转移，或先发现有转移淋巴结的，应扩大切除范围，切口应从乳突到舌骨平面，下面颈跟部横切口沿至锁骨上窝，在胸锁乳突肌前缘纵行切口，为一“工”字形切口，切开皮肤皮下组织，在颈阔肌深面游离皮瓣，内侧至颈中线，外侧到斜方肌，现露出颈后三角区，切断颈外静脉，切断患侧舌骨下肌肉，将胸锁乳突肌从锁骨平面切断，向上翻至乳突部切断，切除该肌，清楚现露甲状腺及肿瘤，现露颈深组织。

切除患者甲状腺，从气管表面切除峡部，对侧次全切除，切开颈动脉鞘，切除颈内静脉周围淋巴结组织及周围组织。

保护迷走神经及颈总动脉，锁骨上窝要清楚淋巴结及周围组织。

注意
胸膜。

再解剖下颌部分，切除颌下的淋巴结和可疑组织，颌下腺根据情况决定是否切除，如副神经已经被肿瘤侵犯一并切除。

但尽量保留该神经。

手术切除和淋巴结清扫后，彻底止血，放置引流，缝合各层。

术中注意事项：
无论那种手术，都应该注意神经损伤，尤其喉返神经。

在切断颈内静脉，尤其是锁骨平面切除，先仔细分离，穿线结扎两道，再用钳夹住上方后切断，不可用力牵拉，防止大出血，血管回缩无法找到。

术中彻底止血，
伤口必须放置引流管，术后负压吸引，以免血肿压迫呼吸道梗阻。

术中若损伤胸膜，导致气胸，应密闭后放置胸腔比试引流管。

术后处理：
严密观察病情权变化，
常规床头气管切开包，
注意伤口出血，必要打开止血
抗生素治疗
甲状腺全切簇，需用甲状腺素片口服替代甲状腺功能，保持维持剂量。

甲状腺癌改良根治术后，主张局部放疗，癌变患者，术后长期服用甲状腺素片。

40－60mg，2次每日。

根据引流管量决定拔出时间，一般48－72小时拔出，胸腔闭式引流管一般72小时拔除。

7天拆线。

手术并发症的处理：
术后伤口出血，打开重新止血
呼吸道梗阻，立即气管切开。