身体健康承诺书模板

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姓名：单位：手机：

住址：省市区（县）身份证号码：

1.过去一周内您是否有发热情况？

□一直体温正常□曾有发热（≥37.3℃）______________

2.您14天内是否有境外居住、旅游史或接触过境外返回有发热或呼吸道症状的患者？

□没有□有（请填写境外国家或地区）________________

3.您14天内是否有接触疫情高、中风险地区有发热或呼吸道症状的患者？

□没有□有（如有请详细说明所持健康码的颜色）______

4.您14天内是否接触过境内其他有病例报告社区的发热/呼吸道症状的患者？

□否□是

5.您14天内是否接触过新型冠状病毒感染者（病原核酸检测阳性者）？

□否□是

6.您属地（如家庭、办公室、学校班级、车间、社区等场所）14天内有无出现过2例及以上有发热或呼吸道症状的病例？

□没有□有

7.疫情期间您是否有发热或咳嗽或乏力或腹泻等感冒不适的症状？

□没有□有如有具体是：□发热□咳嗽□乏力□腹泻

我承诺上述填写内容属实，如有隐瞒，自愿承担法律责任！

承诺人签字：

日期：

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