第二章社会医疗保险系统

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三、社会医疗服务的提供者
1、概念：是指保险机构需支付其提供与治疗 疾病有关的医疗、护理、药剂等费用的各 种医疗和健康保健服务的卫生机构和人员。
2、构成 定点医疗机构
定点零售药店
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3、性质（双重性） 公益性和福利性 商品性
4、特征 提供者的垄断性、管理的复杂性 科学性和专业性、不确定性、时效性。
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一、社会医疗保险机构
1、社会医疗保险机构的内涵和特征
（1）社会医疗保险机构的内涵
社会医疗保险（经办）机构亦称保险人， 是指在医疗保险活动过程中,具体负责承办 医疗保险费用的筹集﹑管理和支付等医疗 保险业务的机构和组织；
一般由政府部门下设的医疗保险中心或社 会保险局负责。
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医疗保险决策：在医疗保险供求调查和预测的基 础上，确定医疗保险发展的具体目标，选择医疗 保险运作最佳活动方案的过程。
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本章总结
社会医疗保险系统的构成要素，各方 之间的关系；
社会医疗保险的需求与供给，怎样调 节达到需求的平衡。
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作业：
预习：医疗保险模式，重点掌握 各种模式的特征、优缺点。
中间型：接受政府统一的计划安排，但拥 有一定的自主权，居民可自由选择保险机 构，保险机构之间存在一定的竞争。
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3 、社会医疗保险机构的组织结构
1）宏观组织结构（设置和分布：地级市为单位） 2）微观组织结构
医疗保险机构的部门设置 保险征缴部门、办公室、信息部门； 医疗审核部、财务审计部、基金开发部；
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2、 医疗保险系统与社会保障系统
医疗保险系统是社会保险系统的主要构成 部分；
社会保险系统是社会保障系统中最主要的 部分；
所以医疗保险系统是社会保障系统的重要 组成部分。
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第二节 社会医疗保险系统的构成
社会医疗保险机构 参保单位和参保人员 医疗服务的提供者 政府
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医疗保险系统和卫生系统又有相对独立性：
两者在工作内容上存在着相对独立和不可 替代的部分，医疗保险系统具有金融保险 行业的特点，卫生系统的工作范围除医疗 之外，还包括疾病控制、妇幼保健等多方 面内容，其经费来源除医疗保险系统外， 还包括国家和个人的筹资渠道。
在实际运营过程中，为了形成一定的竞争 环境，提高效率，达到相互监督的目的， 常常也需要两个系统能够相对独立地运行。
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2、医疗保险需求形成的条件
医疗保险消费意愿
货币支付能力
医疗保险需求者所投保的标的符合医疗 保险机构的经济技术要求，也就是保险 公司只承保可保的疾病危险。
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3、医疗保险需求者的分类
按照经济收入划分：可分为高、低、中三 类。
按职业划分：企业雇员、公务员、国有企 业下岗职工、在校大学生等。
它是由医疗保险机构、被保险人、医疗服 务的提供者三方以及与政府之间的相互作 用所形成的医疗保险运行系统；
有政府部门的参与是其主要特点。
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二、社会医疗保险系统的发展过程
1、早期的医疗保险系统的基本结构
以医疗服务消费者为主的医疗保险形式 （P25 图2-1）
以医疗服务提供者为主的医疗保险形式 （ P25 图2-2）
5、作用 保证医疗保险质量 调控医疗保险资金
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四、政府
政府主要是负责参与政策的制 订和监管社会医疗保险的实行。
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第三节 医疗保险的需求与供给
一、医疗保险需求
1、医疗保险需求的概念 医疗保险需求是指在一定时期内、
一定价格水平上消费者愿意并且能够购 买的医疗保险服务量，用货币计量单位 表示即为医疗保险金额。
2、实现医疗保险供求均衡的措施
医疗保险的决策：是实现医疗保险供求均 衡的前提条件和基础。
医疗保险的调控：是指运用一定的方法和 手段，对医疗保险供给和需求关系进行调 节和控制的过程。
医疗保险的社会化：实现全民医疗保险， 实险医疗保险组织形式的多样化，实现医 疗保险管理的社会化。
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5、社会医疗保险机构的地位
是医疗保险资金的控制者； 是医疗保险活动的监督和管理者。
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二、参保单位和参保人员
1、参保单位的概念：
也称投保人，是医疗保险系统中的一方 当事人，它是与社会医疗保险经办机构签 订医疗保险合同，并缴纳医疗保险费的人； 为了避免逆选择，社会医疗保险一般不接 受个人参保。
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2、近代医疗保险系统的基本结构（图2-3） 特征：开始出现了第三方付费
医疗保险机构 支付费用
医疗服务提供者
付保险费
提供服务 被保险人
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3、现代社会医疗保险系统（图2-4）
（自习10分钟）
重点掌握现代社会医疗保险系统的基本构成 以及该系统中各方的关系。
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二、医疗保险供给
1、医疗保险供给的概念
医疗保险供给是指在一定时期内、一 定价格水平上医疗保险机构愿意且有能 力提供的医疗保险产品的数量。
2、医疗保险供给的内容
质：医疗保险险种的多少
量：医疗保险金额的大小，医疗保险金 额占可保金额的比例大小。
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3、医疗保险供给的影响因素
医疗保险价格Leabharlann 承保能力 医疗保险成本 缴费能力 医疗服务因素 政府行为因素
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2、社会医疗保险机构的性质和分类
（1）性质
不以营利为目的；社会医疗保险机构的盈 利会被限制在一定的范围内。
是国家医疗保险法规的执行机构。
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（2）分类
政府机构型：运行基本按照政府计划规定 办事，可视为政府的派出机构。如加拿大 和我国的医疗保险机构。
独立经营型：在经营上独立，自负盈亏， 可以发展，可以倒闭，只是按照政府的法 律法规办事，接受国家的监督。如美国、 荷兰的医疗保险机构。
按年龄划分：在职职工、离休人员、退休 人员等。
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4、医疗保险需求的影响因素
（1）疾病发生的概率和损失程度 （ 2）医疗保险的价格 （ 3）消费者的收入 （ 4）承保范围 （ 5）医疗费用的负担方式 （ 6）医疗服务的供给 （ 7）医疗保健制度 （ 8）保险意识 （ 9）其他
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（2）特征
社会医疗保险机构是具有一定自主经 营权的非盈利性的事业单位；
社会医疗保险机构是独立运作的机构
各统筹地区可根据当地不同的经济
发展水平，自主确定医疗保险实施方 案，包括筹资水平、起付标准、最高 支付限额、个人负担比例、保险费率 的设计以及医疗保险的支付范围等。 因此，医疗保险机构在业务上具有独 立经营的特点。
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三、医疗保险供给与需求的平衡
1、医疗保险供需平衡的概念
医疗保险供需平衡是指在一定价格水平 上，医疗保险供给量与医疗保险需求量 相等或基本相等。
医疗保险系统的运行就是不断的寻找需 求和供给保持平衡的状态。
在医疗保险的平衡中，核心内容就是医 疗保险的定价。
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2、参保人的概念和消费特征：
（1）参保人的概念：是医疗保险系统中的被 保险人，当保险责任发生时，有权向医疗 保险机构获取医疗费用偿付的人；社会医 疗保险实行全员参保的原则，参保人员有 权选择定点医疗机构和零售药店。
（2）参保人的消费特征 需求和消费的被动性； 需求和消费受医疗保险制度的影响； 医疗需求和消费的社会公益性。
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三、医疗保险系统与其他系统的关系
1、医疗保险系统和医疗卫生系统
医疗卫生系统是为社会人群提供预防、保 健、医疗等卫生服务，保护人们健康的社 会子系统，筹集经费是医疗卫生系统的主 要任务之一。
医疗保险系统和卫生系统密不可分，前者 是后者的经费提供方，后者是前者实施的 载体，是医疗服务的提供方。
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第二章 社会医疗保险系统
社会医疗保险系统概述； 社会医疗保险系统的构成； 医疗保险的需求与供给。
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第一节 社会医疗保险系统概述
一、社会医疗保险系统的含义
是指在医疗需求与供给以及医疗费用的筹 集管理和支付过程中，各种要素相互作用、 相互依存而形成的一个有机整体，它维持 着医疗保险活动的进行和开展；
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医疗保险机构是多学科的综合体。
社会医疗保险经办部门的业务范围非常广 泛，完成这些内容，需要临床医学、经济学、 管理学等学科的知识，医保机构的业务内容主 要包括：
医疗保险基金的筹资、使用、支付与补偿；
对定点医疗机构的管理；
对参保人员和参保单位的管理；
利用医疗保险基金，进行有效安全的投资，以 保证保险基金的保值和增值等。
医疗保险机构的人员配置 管理人员、经济师 保险业务人员、保险医师 财会人员、计算机工程技术人员
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4、社会医疗保险机构的作用和任务
制定或参与制定医疗保险的法规、政策和计划； 筹集医疗保险资金； 保证医疗服务的提供； 支付被保险人的医疗服务费用； 对医疗服务提供方和被保险方的监督和控制； 医疗保险基金的管理。
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3、医疗保险决策的三个环节
医疗保险供求调查
医疗保险同期预测：概念：在广泛的调查基础上，对