吊装作业许可证格式1
吊装作业安全许可证模板
内蒙古××煤化科技有限公司
ECO/IMM/QHSE/ZD-818-01a
作业地点有无下列危险（ 打√ 注明“有” ,作业地点所属车间负责确认）
进入作业现场应佩戴的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外）：（ 打√ 注明“有” 申请人确认）
其他安全检查项： （以下内容由作业申请人、车间工程师或主任和设备维修部吊装工程师共同确认， 在对应的格内打√）
安全交底及承诺：
作业结束检查确认：
备 注: :1、请于开工前（当天）办理完毕交回设备部存档；
2、作业单位、作业所在车间、设备部（正本）各保留一份做记录及检查，设备部负责存档，时间最少为3个月；
3、雷电、雨、雪天气或风力大于6级（10.8m/s ）的情况下不得从事吊装作业；
4、必须把该许可证展示在施工现场；。
八大特殊作业许可证填写模板
八大特殊作业许可证填写模板一、概述特殊作业是指在作业过程中可能存在风险，需要采取特别的安全措施的作业活动。
八大特殊作业包括动火作业、进入受限空间作业、高空作业、临时用电作业、破土作业、断路作业、设备检维修作业和吊装作业。
为了保证作业安全，必须严格遵守特殊作业程序，并填写相应的许可证。
本篇文章将详细介绍八大特殊作业许可证的填写模板，以便读者了解和掌握相关安全规定。
二、许可证填写模板（一）动火作业许可证1.封面：（1）许可证编号：填写特殊作业的唯一编号。
（2）作业部门：填写进行特殊动火作业的部门或单位。
（3）作业时间：填写本次动火作业的起止时间。
（4）作业地点：填写动火作业的具体位置。
（5）许可证签发人：由负责审批本次作业的安全管理人员签字。
2.扉页：（1）安全措施：详细说明动火作业过程中需要采取的安全措施，如设置监护人、办理动火证等。
（2）责任人：填写进行动火作业的人员及其安全责任。
3.注意事项：强调动火作业过程中的安全注意事项，如禁止吸烟、禁止使用明火等。
（二）进入受限空间作业许可证1.封面：（1）许可证编号：填写特殊作业的唯一编号。
（2）作业部门：填写进行进入受限空间作业的部门或单位。
（3）作业时间：填写本次进入受限空间作业的起止时间。
（4）作业地点：填写进入受限空间的部位或容器名称。
（5）许可证签发人：由负责审批本次作业的安全管理人员签字。
2.扉页：（1）安全措施：列出进入受限空间前需要采取的安全措施，如通风、检测等。
（2）现场监护人：填写现场监护人员的姓名和联系方式。
（3）现场负责人：填写现场作业负责人的姓名和安全责任。
3.注意事项：强调进入受限空间的安全注意事项，如严禁无防护进入、禁止在有毒有害物质超标的环境中工作等。
（三）高空作业许可证1.封面：（1）许可证编号：填写高空作业的唯一编号。
（2）作业部门：填写进行高空作业的部门或单位。
（3）作业时间：填写本次高空作业的起止时间。
（4）高空作业部位：填写需要进行高空作业的具体部位或设备名称。
起重吊装作业许可证
遇有大雪大雾或雷雨时，不得露天进行起重工作，作业场地照明不足时，应停止起重作业。
9
.遇有六级及以上大风时，应停止露天起重作业。
10
有下列情况之一时，司机不得进行操作(十不吊)：指挥信号不明不吊、超载不吊、物件捆绑不牢不吊、吊物上有人不吊、安全装置不灵不吊、吊物埋在地下，情况不明不吊、光线不足看不清不吊、歪拉斜拽不吊、边缘锋利物件无防护措施不吊、吊索有断股或扭曲不吊。
其它安全措施
作业许可证签发
监护人意见：
签名：
施工负责人意见：
签名：
生产单位意见：
签名：
安质环监管部意见：
签名：
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
注意：1、此作业票按相关作业安全管理规定办理。
2、与本作业有关的具体措施上划“√”，并由责任人签名。
3、本作业票一式二联，第一联由作业负责人持有，第二联由证件签发部门持有。
以下所有与施工有关的必要条件必须签字确认方可作业
作业必要条件
确认人
1
起重机械使用一年至少要作一次全面检查新装拆迁大修的起重机械，使用前均应做动静负荷试验。
2
起重机械应备有灭火器材，操作室内应铺设绝缘重机，应有可靠的避雷装置，悬臂式起重机满负荷时，严禁降低起重臂。
4
起重机工作应有统一的指挥和信号，指挥应用旗和口哨进行，不宜单独使用对讲机指挥联络，指挥人员应由有经验的起重工担任。
5
起重机在开动及起吊中的每个动作前，司机均应发出戒备信号，无关人员应离开作业区。
6
起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上，并不得在起吊物下站立或通行。
7
起重机工作完毕或正在工作中突遇停电，应先将控制器恢复到零位，然后切断电源。
吊装作业票(样本)
吊装安全作业许可证
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员
特殊工种作业证号
安全监护人
吊装指挥(负责人)
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
吊装内容
(包括规格、重量)
风险分析和安全措施：
起重司机、吊装工签字
作业单位负责人签字
区域单位现场负责人签字
区域单位车间主任签字
区域单位安全部门负责人签字
3
监护不足
指派专人监护，并监守岗位，非施工人员禁止入内
4
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全帽等防护用品
5
与生产现场联系不足
应事先与车间负责人取得联系，建立联系信号
6
无关人员进入作业现场
在吊装现场设置安全警戒标志
7
夜间作业
必须有足够的照明
8
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风
停止作业
9
吊装设备实施带病使用
采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
14
利用管道、管架、电杆、机电设备等做吊装锚点
不准吊装
15
悬吊重物下方站人、通行和工作
不准吊装
16
超负荷或物体质量不明
不准吊装牢，绳打结、绳不齐
不准吊装
18
棱刃物体没有衬垫措施
不准吊装
19
安全装置失灵
不准吊装
20
用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业
区域单位主管领导签字
附件2：
吊装作业风险分析和安全措施
序号
风险分析
安全措施
选项√
1
作业人员不清楚现场危险状况
作业前必须进行安全教育
吊装作业安全许可证
吊装作业安全许可证
说明：1.表中选择项，符合的打“√”；不符合或不需要的打“×”；
2.本许可证安全员存审批后的纸质版，监理单位可留存电子版；
3.安全员/作业所在单位负责人将填写完毕的本许可证，由监理工程师进行最终审批；
4.表内有“签字”字样的必须本人签字，其他栏内他人可以代写；
5.《吊装作业许可证》有效期限，一般危险不超过7天，较大、高度危险不超过8小时。
吊装作业安全技术交底表
作业级别：☑一般危险□较大危险□高度危险
说明： 1.安全交底后，安全措施落实完毕，方可申办《吊装作业安全许可证》；
2.本交底表和签字后的作业许可证由作业所在单位及监理单位存档（纸版）；
3.表中选择项符合或需要的打“√”，不符合或不需要的打“×”；
4.吊装作业时间不得超过规定期限，超期需要重新办理。
吊装作业许可证
重要提示：
1、吊装作业操作人员必须持证上岗，作业半径内严禁人员逗留，作业现场必须设置警戒区及警示牌。
2、批准人需确定安全防护措施全部落实后才能批准签字，否则不予批准。
备注：吊装作业许可证一式二联，安委会第一联，申请单位第二联。 记录保存年限：2年
华伦科技园吊装作业许可证
吊装作业许可申请
申请部门/施工单位申请人安全监护人源自吊装作业人作业时间
作业地点
吊装物品明细
作业前安全防护措施落实：（必须落实以下安全措施后才能进行吊装作业许可审批）
是√
否X
1、吊装作业人必须持有上级主管部门颁发的操作证书，指挥人员不得擅离职守。
2、吊装作业应设置安全警戒标志，并设专人监护，夜间吊装应有足够的照明，室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及六级以上大风时，应停止作业。
3、吊装作业时，必须按规定负荷进行吊装，吊具、索具经计算选择使用，严禁超负荷运行。
4、吊装质量大于等于40t的物体和土建工程主体结构，应编制吊装施工方案。吊装物不足40t，但形状复杂，刚度小，长径比大，精密贵重，施工条件特殊的情况下，也应编制吊装施工方案。吊装施工方案经施工主管部门和安全部审查，报分管领导批准后方可实施。
5、吊运物品不明确不得吊装，严格坚持吊装作业“十不吊”。
6、作业半径内严禁人员逗留。
申请部门负责人/施工方管理者（确认）
联系电话:
吊装作业许可批准
经现场检查，批准自 年 月 日 时至日 时进行吊装作业，只能在批准时间、地点内进行作业，逾期必须重新申请。
作业点（详细）： 批准吊装作业内容：
申请部门/施工单位： 操作者：
吊装作业票样本
14
利用管道、管架、电杆、机电设备等做吊装锚点
不准吊装
15
悬吊重物下方站人、通行和工作
不准吊装
16
超负荷或物体质量不明
不准吊装
17
斜拉重物、重物埋在地下或重物紧固不牢，绳打结、绳不齐
不准吊装
18
棱刃物体没有衬垫措施
不准吊装
19
安全装置失灵
不准吊装
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，必须保证安全可靠
10
指挥联络信号不明确
必须分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
11
将建筑物、构筑物作为锚点
经机动部审查核算并批准
12
周围有电气线路
吊绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
13
人员随同吊装重物或吊装机械升降
3
监护不足
指派专人监护，并监守岗位，非施工人员禁止入内
4
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全帽等防护用品
5
与生产现场联系不足
应事先与车间负责人取得联系，建立联系信号
6
无关人员进入作业现场
在吊装现场设置安全警戒标志
7
夜间业
必须有足够的照明
8
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风
停止作业
9
吊装设备实施带病使用
吊装作业票样本
附件1：
吊装安全作业许可证
吊装地点
吊装工具名称
吊装人员
特殊工种作业证号
安全监护人
吊装指挥(负责人)
作业时间
自 年月日时 分至年月日时 分
吊装内容
(包括规格、重量)
吊装作业票证
□ 一级吊装作业 □ 二级吊装作业 吊装作业安全许可证
注：
1.吊装作业按吊装重物的质量分为三级：吊装重物的质量大于80t 时，为一级吊装作业；吊装重物的质量大于等于40t 至小于等于80t 时，为二级吊装作业；吊装重物的质量小于等于40t 时，为三级吊装作业。
2.吊装作业按吊装作业级别分为三类：一级吊装作业为大型吊装作业；二级吊装作业为中型吊装作业；三级吊装作业为一般吊装作业。
3.《吊装安全作业证》由机动部门负责管理。
4.施工单位编制吊装方案，填好《吊装安全作业证》审批。
5.《吊装安全作业证》批准后，项目负责人应将《吊装安全作业证》交作业人员。
6.作业人员应检查《吊装安全作业证》，确认无误后方可作业。
对吊装作业审批手续不全，安全措施不落实，作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
7.严禁变更作业内容。
扩大作业范围或转移作业部位, 应重新办理。
8. 其它选项见《吊装作业风险分析和安全措施》（附后）。
9. 本证一式二份，吊装指挥一份，设备管理部门留存一份。
编号：
澳柯玛（沂南）新能源电动车有限公司有限。
起重高风险作业许可证模板
年
月日时
现 本人在工作开始前，已掌握本次起重作业的内容及 起重设备操作人： 场 确 安全措施，并对作业现场进行了现场检查，确认各 安全监护人：
项安全措施已落实。 认
年
月日时
许可证到期，同意关闭。
申请人（工作负责人）：
工作完成，已经确认现场没有遗留任何隐患， 关
闭 并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。（根据作业
安全措施已落实，作业过程中执行相关安全规定。
年月日时
设备维护部负责人（分管主任、专工）：
本人已审核本许可证相关内容，并确认符合起重作 生产技术部负责人（分管主任、专工）：
审
业安全管理规定要求，对作业现场进行了检查，确 安全监察部负责人（分管主任、专工）：
批
认安全措施已落实，同意作业。
领导（分管生产副总、总工程师）审批：
2 行车或起重司机注意力不集中，吊物上有人
3 用两台起重设备吊一件物体时，未按照规定和要求进行作业
4 钢丝绳磨损严重、吊钩无防脱保险装置、卸扣横销转动卡涩、限位器失效、控制手柄破损
5 恶劣的天气露天作业（尤其六级以上强风）
6 绑扎不牢固、不符合规范，物料装放过满，斜牵斜挂
7 超载荷起吊,吊物重量不明
起重高风险作业许可证
起重作业部门（单位）： 作业区域：
工作负责人： 作业级别：一级（>=100T） 二级（>=40T 至<=100T）
起重作业内容描述：
工作许可有效期：从 年 月 日 时 至 年 月 日
时（与工作票时间保持一致）
起重设备操作人
安全监护人
指挥人
起重证编号
起重作业检查表
检查项目
是否无
1 起重设备不合格，信号装置失灵，制动器失灵
吊装作业票(终版)【范本模板】
安全教育人
作业单位负责人
基层/监理单位
专业主管
生产（设备)管理部经理
年月 日
年月 日
年月日
年月 日
年月日
注：此证一式四联,第一联:作业单位留存，第二联：基层单位留存，第三联：生产（设备）管理部存留；第四联：质量安全环保部留存保存期：3年
8
超负荷或重物质量不明；绳打结、绳不齐；棱角重物没有衬垫措施的不准吊装.
9
安全装置失灵，不准吊装.
10
用定型起重吊装机械进行吊装作业,遵守该定型机械的操作规程.
11
作业过程中应先用低高度、短行程试吊.
12
作业现场出现危险品泄漏时，立即停止作业,马上撤离。
13
作业完成后清理现场杂物。
14
其他安全措施：
2
作业人员持有法定的有效的操作证。
3
吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场。
4
检查吊装设备、钢丝绳、缆风绳、吊钩等各种机具,保证安全可靠。
5
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离。
6
不准利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点.
7严禁在悬吊重物下方站人、源自行、工作.吊装作业许可证编码：NGNY/W26—R01《吊装作业许可证》编号：
申请单位(部门)
作业内容
吊装人员及作业证号
作业地点
吊装指挥及作业证号
吊装工具
起吊物重量
作业时间
自年 月 日 时 分始至 月 日 时 分止
危害辨识
作业人员对以下安全措施逐项检查确认
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量≥40T的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40T，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊。已编制吊装作业方案,且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管领导批准.
吊装作业许可证
是否已清楚货物的规格尺寸及重心
□ □ □ 是否已明确货物的捆绑和固定方式
货物支撑物是否合适
□ □ □ 是否已确定吊挂货物的方法
是否明确货物吊运路线
□ □ □ 是否明确货物放置地点
是否考虑货物吊装时的平衡方法
□ □ □ 是否需要引绳或拉钩
是否已考虑强风下操作的货物稳定措施
□ □ □ 是否是带有突出物的货物
年月
日
时
本许可证从
年 月 日 时延期至
年月日时
延期
申请人： 相关方： 批准人：
年月
日
时
年月
日
时
年月
日
时
本次工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。
关闭
申请人： 相关方：
年月
日
时
年月
日
时
取消
批准人： 因以下原因，此许可证取消。 提出人： 相关方： 批准人：
年月
日
时
年月
日
时
备注：本许可证一式三联，第一联悬挂在生产作业现场醒目位置；第二联张贴在生产 办公室或公开处，以示沟通；第三联由批准人保留。（如有相关方，可将复印件交相关 方）
是否已明确指挥信号
□ □ □ 是否已明确唯一的吊装指挥人员
是否对相关人员进行吊装计划交底培训
□ □ □ 起重机司机的身体和心理状况是否良好
是否需要无线电通讯工具
□ □ □ 起重机是否已进行日常检查
支腿处的地面是否平整、坚实
□ □ □ 支腿支撑加固措施是否落实
天气情况是否适合吊装
□ □ □ 安全防范措施及应急措施是否已落实到位
作业单位： 生产单位： 作业区域： 作业人员： 作业内容描述：
吊装作业许可证
吊装作业许可证
作业级别：编号：
吊装作业风险分析表
编号：
编制：审核：
年月日
提示
1、一级＞80T；80T≥二级≤40T；40T＞三级≤5T；5T＞四级≥1T。
2、三级、四级作业证有效期限七天，但隔日作业要对现场进行安全确认。
3、一级、二级作业证有效期限八小时，作业场地有动车现象的要对现场安全进行再次确认。
4、一级作业终审到分管副总。
5、二级作业终审到安全管理部。
6、三级、四级作业终审到直接管理部门。
如生产部联系的终审到生产部，项目部联系的终审到项目部；一级、二级作业主管负责人也按此流程逐步签批。
吊装安全作业证(填写模板)
工作允许一定在工作现场填写，并仅在注明的时间内有效编号：申请部门各车间、中申请部门设备作业地区吊装现场详细地点心、部门人员或技术员重点吊装是否监护属地部门吊装作业负现场吊装作业负责人人监护人责人吊装作业描绘：一定详尽说明，字体工整。
最大单件货物名称吊件名称最大单件货物规格（长×宽×高）：保存一位小数米最大单件货物重量：千克吊装指挥人现场署名吊装单位名称戈隆 / 华东 / 诚信立达 / 三重 / 中兴威隆起重机型号（吨位）25/50/65/70/75/100/110/130/15（原新力神）（五选一）0/180/200/220/260/300/350/500吊装车辆牌号现场填写吊装单位人员现场署名能否附工作安全剖析□是□ 否全其余附件（危害辨别/ 安全交底单、吊装作业计划、方案等）：交底单（一般性吊装）部选是或吊装方案（重点性吊装）有效期 :计划使用时间从 _________ 年___月__日_ __时__分到 _________年 ___月 _ _日 ___时 __分安全举措（赞同人在现场核查后确认举措达成状况）（切合“√” 不切合“×”）“一定”履行的要求，一定核实达成状况；“达成”是对“一定”项进行核实、确认，未达成不得进行作业。
1. 吊装准备一定不需达成一定不需达成切合起重机额定载荷□□□明确货物吊运路线、搁置地址□□□吊索、吊具等附件切合使用要求□□□明确货物的捆绑、固定和悬挂方式□□□起重机须经检测，拥有合格证□□□能否需要牵引绳（或拉钩）□□□能否已清楚货物的规格尺寸及重心□□□搁置货物的支撑物能否适合□□□2. 起重地区一定不需达成一定不需达成吊臂旋转范围内无阻碍物□□□地面平坦坚固有足够承载力□□□确认操作地区邻近的电线及防备举措□□□支腿能否能全伸□□□确认支腿 2 米范围内陆埋管线及防备举措□□□支腿支撑加固举措落实□□□能否考虑重点设备及危险地区的防备举措□□□设戒备标记（货物旋转半径在戒备地区内）□□□3. 吊装作业人员一定不需达成一定不需达成明确吊装指挥人员□□□起重机司机、指挥人员能否持证上岗□□□已确立作业组中每个人的任务□□□对有关人员进行吊装作业交底□□□4. 吊装作业一定不需达成一定不需达成明确指挥信号□□□起重机司机有无战胜吊装盲点的举措□□□起重机司机操作时可否清楚看到指挥信号□□□能否需要无线电通信工具□□□5. 重点性吊装一定不需达成一定不需达成能否已拟订重点性吊装计划□□□能否已指定监护人员□□□6. 其余允许证的申请赞同：自己在工作开始前, 已同作业人员议论自己已同有关单位( 人员 ) 议论了该工作及安全工作方案, 并了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 安全措确认了工作内容所需的安全条件。
关键吊装作业许可证模板
A生效日期关键吊装作业许可证A生效日期日期与时间日期与时间签名签名申请关键起吊作业许可证使用许可证的标准涉及的关键风险关键吊装作业：指任何非常规的吊装作业。
（例子如操作移动式起重机起吊重物作业）1.提升物料的坠落风险2.被悬空物的电线或其他有害管线击伤风险3.悬空物或悬浮物与其他结构之间对人员的包封、打击和粉碎风险4.碰撞、破碎、切割或穿刺对人体部位过程中手掌/手指/胳膊的损伤风险关于安全开展作业指导1.MEWP =移动升降工作平台2.PFAS =个人坠落防护系统3.应该每三个月检查一次起重设备和吊索齿轮（比如绳子、带子或链条）。
应在起重设备和吊索齿轮上,如通过标签,记录与标注检查的结果。
有问题的吊索齿轮应该立即停用!4.应妥善保存吊索齿轮，避免如雨水的损伤5.识别可能被损坏的障碍或者易损物体（比如电线、高压管道、邻近建筑和生产设备等。
如果不可避免，考虑选择其他路径或移走这些障碍物。
6.起重设备的锚固点必须能承受起重设备的最大服务负荷并且此最大服务负荷应该标注在设备上。
1.起重操作员应该能够清晰地看到悬空的负载。
如果不能，应该安排一个受过培训的视野清晰的发信号人员（“起重信号工”），如果可能的话，与设备操作员沟通。
2.交接点应水平，无障碍及不必要的开口，光线充足。
.3.在需要从高处边缘或者开口处拉货物的地方提供个人坠落防护系统4.对于非设计为载人的起重设备严禁把此起重设备当作人员运输设备运输人员。
5.货物应在钩子中心的直下方被吊起。
6.应围绕着角负荷使用边角保护包裹吊索齿轮7.在处理钢丝绳和链条等情况下应佩戴防护手套。
作业许可证流程步骤阶段步骤描述主要责任人工作开始前1开展风险预知执行管理人2审查风险预知及认可安全的工作方式许可证签发人3执行许可证前的控制措施执行管理人4验证开许可证前的控制措施及决定工作是否可以开始许可证签发人5签发与接收作业许可证许可证签发人在工作中6在合适的监督下安全地执行工作执行管理人7完成工作与确认工作场所安全执行管理人工作完成后8关闭与确认接收许可证许可证签发人9执行收证后控制措施执行管理人现场检查(工作期间)名字时间签名建议许可证交接 (如果许可证签发人必须离开工作地点)接手的许可证签发人：我确认：a）我查看了工作区域，并与执行负责人、即将离开的许可证签发人审查了工作及风险；b）作业许可证上的控制措施是足以确保这项工作继续；c）我承担监督工作和关闭许可证的责任。
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Signature 签名:
Time 时间:
o o o o
o
o o o o
o
o o o
o o o o o o o o o o o o o o o
o o PTW Issuer (sign)工作许可证签发人（签字）:
PTW Receiver (sign)工作许可证接收人（签字）:
Greater than four leg lift 重量大于四个支架的提升Hearing Protection Required 是否需要听力保护装置
Signals Discussed (Verbal & Hand or Rescue Line) 是否讨论过信号(语言,手势或逃生路线)Explosive Or Toxic Gas Monitoring 是否需要监控爆炸和有毒气体
Standby Man Required 是否需要人员待命
Intrinsically Safe Lights Required 是否需要基本的安全灯
Safe Escape Routes From Work Area Identified 工作区安全通道是否确
定
Load weight Ascertained? 重量是否确定Restricted Work Below Required 限制性工作是否低于要求
Fall Protection Equipment Required & Inspected 是否需要防坠落设备，是否检查o o Non-Essential Personnel Cleared From Area 无关人员是否离开现场Man Rider JSA Completed / Communicated 是否进行了载人装置的作业安全分析, 通知相关人员?Padeyes identified 垫眼是否确定
H 2S
﹤10 ppm
Stop Work & Cancel Permits 停止工作和取消许可证
H2S
﹤10 ppm
Reason 原因:
Limit(s)极限Result 结果Time 时间Signature 签名
Flammable 可燃物
﹤10 % LEL Flammable 可燃物
19.5-23 %Oxygen 氧气19.5-23 %PTW Signature PTW 签字
﹤10 % LEL Area Barriers / Signs Placed 工作区放置隔离装置或警示标志
Gas Testing Records 气体测试记录
Vessels / Lines To Be Vented 容器和管线是否通风Time 时间
Oxygen 氧气Signature 签名
Agent 介质Take Appropriate Actions Based On The Precautions Noted Above!! 根据上述内容采取有效措施!!
Failure to fully illuminate load and path of load 未能充分阐明负载及负载路径Spot Check(Conducted by PIC) 检查现场的负责人:
Lifting load over 10 tons 吊装超过10吨的物件
Removal or installation of wellhead grating 井口（grating)的移除和安装
Lifting over unprotected process equipment 吊装未保护的设备 Lifting with webbing or synthetic sling / rope 用带子或合成纤维的绳索取吊装
Wind velocity exceeding 30 km/hr 风速超过每小时30公里Rubber Safety Boots Required 是否需要橡胶安全靴Experienced signal man 信号指挥人员是否有经验Full Body Harness / Lanyard / Rope Required 是否需要全身式安全绳/系索或绳索o Padeyes identified 垫眼是否确定
o o Current certification/ color coded 目前的认证/色标All Tools Secured To Work
所有工具固定到位Ladders / Scaffolding Required 所需的梯子和脚手架
Any special requirements and equipments place an "√" if required or leave blank if not required.
对于特殊的要求和设备，如果需要则打“√”，不需要则留空。
LWP-
Permit No.:o Combustible Material Removed 可燃材料是否移走 Overhead wiring/Line identified 高架线是否确定
Face Shield / Goggles Required (Circle One) 是否需要面罩/护目镜(圆形)Non-Standard PPE Clothing (Type)? 是否有不规范的劳保服(类型)?Sling free of defects 绳索无破损
Visibility less than 30 meters 能见度小于30米
Lifts inside of confined space 在限制空间中的提升Physical Separation Reqiured 是否需要隔离
o o o o o This permit is required for any of the fllowing lift 本许可证用于任何游动吊装
Work related procedures on location 作业现场有相关程序o
o o Comments and Additional Requirements: 说明和其它要求：
o o o o Partical Dust Mask Required 是否需要防尘口罩
PA Announcement Prior To Starting Job 在开始工作前时间PA 通知
Install, Inspect & Operate the 3rd Party Contractor Equipment 是否安装、检查和操作第三方的设备
Agent 介质Limit(s)极限Result 结果
o o
Rigging gear in good condition 索具装备处于良好状态Sling lubricated 绳索是否润滑
Area checked and debris free 工作区是否检查无碎屑Rig No 钻机号:
Well No 井号:
Date 日期:
Time Starts 开始时间：
Time Expires 结束时间：
Area to Be Worked On 工作区域 :Specific Work to Be Done 具体工作:
Permit Applicant & Crew Menber 许可证申请人或班组人员:Description of Work(s)工作描述:
Equipment Depressurized 设备压力被释放Equipment Drained 设备排水Power off Verified By 电源切断检验者:
Will Lockout Remain Past your Shift? Lock 锁定延至下一班? 锁定Pre-Job Safety Meeting Held (JSA Reviewed) 召开班前安全会(审核作业安全分析)Lockout/Tagout Required: Breaker Switch 锁定和标识:断路开关Multiple crane lift 多个起重机吊装
PERMIT TO LIFT WORK
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5
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3。