我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2015最新解读上_0

我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2015最新解读上第八届中国骨科医师年会（CAOS2015）于2015年5月7日至10日在京召开。

中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤专业委员会主任委员、北京大学人民医院郭卫教授在会上介绍，为便于工作沟通和国际交流，该专业委员会下设两个亚组：四肢骨肿瘤工作组（66人）、脊柱骨盆骨肿瘤工作组（45人）。

工作组成员根据美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、医疗保险监督、流行病学和最终结果（SEER）的数据、循证医学的证据对指南进行编写。

中国医师协会骨肿瘤的指南，目前还不是最终版本，希望大家多提意见，使最终确定的指南能对基层医师起到指导性作用。

外科治疗的指南分别由张伟滨教授（四肢）、邵增务教授（脊柱）、郭卫教授（骨盆）负责编写。

指南共计12076字，参考文献125篇，证据点11个，分别从概述、诊断、辅助检查、放疗、药物治疗、随访6个方面进行介绍。

软骨肉瘤循证临床诊疗指南解读北京大学人民医院骨肿瘤科郭卫、张伟滨、邵增务、杨毅——北京大学人民医院骨肿瘤科杨毅在会上解读指南时说，软骨肉瘤（chondrosarcoma）是原发恶性骨肿瘤第二位（MAYO 9.2%），年发病率为1/20 0000，发病平均年龄为51岁（1～102岁），男性发病率为55%，女性发病率为45%，肢体部位发生率为44.5%，中轴骨部位发生率为31.1%，软组织部位发生率为9.9%，其他部位发生率为14.5%。

根据2009年发表的J Bone Joint Surg Am的一篇分析文章数据显示，由美国国家癌症研究所（NCI）牵头的一项大型研究，针对1973年至2003年来自SEER 数据库的2890例软骨肉瘤的分析结果，将软骨肉瘤进行病理分型及分级：病理亚型种类较多，其中经典型占82.6%、粘液型9.8%、间叶型4.4%、去分化型1.4%、皮质旁型0.7%、透明细胞型0.4%、软骨母细胞瘤恶变0.7%。

病理学Broder分级：1级31.5%，2级32%，3级7.2%，4级5.7%，其他23.6%。

根据的数据来源，原发软骨肉瘤在国内有两个中心的资料。

北京大学人民医院资料显示，从1997年至2014年共计收治软骨肉瘤585例，其中经典软骨肉瘤438例，粘液型22，间叶型46例，去分化型61例，皮质旁型6例，透明细胞型10例，软骨母细胞瘤恶变2例。

北京积水潭医院自1977年至今共收治软骨肉瘤667例，包括经典型561例，间叶型22例，去分化型52例，皮质旁型11例，透明细胞型21例，粘液型和软骨母细胞瘤恶变均为0例。

在比较SEER、人民医院和积水潭医院三组数据的基础上，从不同亚型所占百分比来看，经典型软骨肉瘤在三组数据中分别占比为82.6%、74.9%和84.1%；粘液型为9.8%、3.8%和0%；间叶型为4.4%、7.9%和3.3%；去分化型为1.4%、10.4%和7.8%；皮质旁型为0.7%、1%和1.6%；透明细胞型为0.4%、1.7%和3.1%。

软骨母细胞瘤恶变为0.7%、0.3%和0%。

在继发性软骨肉瘤中，常见软骨肿瘤的恶变率分别为骨软骨瘤中心型，继发性>原发性，四肢>骨盆，女性>男性。

从组织学级别来看，远处转移预后差。

SEER 数据随访情况如下，对原发部位行影像学检查和胸部CT。

10年和30年软骨肉瘤级别生存率均为72.8%，女性为78.6%，男性为68.7%，30年总生存率为33.3%，大多数患者10年后死亡都不是由于软骨肉瘤因素。

对低度恶性肿瘤，推荐2年内每6～12个月检查一次，2年后每年随访一次，持续10年后中止；对高度恶性肿瘤，5年内每3～6个月检查一次，5年后每年随访一次，持续10年后中止。

外科治疗——四肢对于低级别（I级）间室内病变，采取单纯广泛切除，或通过囊内切除±局部辅助措施（液氮），可以得到一个很好的局部控制率。

奥地利维也纳的一组病例显示，患者长期总体生存率达到95%以上，局部控制率达到85%以上。

2010年发表的一篇文章显示，采取病灶刮除结合冷冻治疗，可以获得更好的预后，复发率仅为2/46（4.3%），平均MSTS评分为27.2（中位评分为29）。

2009年Clinical Orthopaedics Related Research的一篇文献显示，两组软骨肉瘤病例，一组是广泛或边缘切除，一组是囊内切除，两组局部复发率分别为7%和6%，（无明显差异），而两组MSTS评分分别为25.1和29.5（p=0.0001），有非常显著的统计学意义。

从局部并发症发生率来看，囊内切除组明显低于广泛切除组。

对于高级别（Ⅱ、Ⅲ级透明细胞）四肢软骨肉瘤，建议切缘阴性的广泛切除（保肢或截肢）。

去分化软骨肉瘤治疗等同于骨肉瘤，间叶型软骨肉瘤治疗等同于尤文肉瘤。

外科治疗——脊柱外科治疗在脊柱，无论颈椎、胸椎或腰椎，首选手术方案均为整块切除（en bloc resection），只有手术入路的差异。

颈椎首选en bloc切除，只有前方或后方受累，重要解剖结构未受累。

全病灶切除配合辅助治疗，也能获得较长的无复发生存期和较好的神经功能。

胸椎最好发病，首选en bloc切除（主动脉置换术），一期后路、前路、前后路，冰冻治疗。

腰椎首选手术方案仍是en bloc切除，前路、前后路、侧卧位前后路。

一组哈佛大学的脊柱软骨肉瘤病例，患者的总体5年生存率约为40%，en bloc切除和囊内切除对整体生存率有显著差异。

一项发表于2009年《脊柱》（SPINE）杂志的荟萃分析（Boriani等）《低级别的脊柱恶性肿瘤局部复发和治疗》（Local recurrence and cure in low grade malignant tumors of the spine）对63篇文献总结了94例脊柱低度恶性肿瘤，主要是软骨肉瘤，囊内切除（分块切除）的局部控制率约为50%，en bloc切除和边缘切除的局部控制率达到92%，整体生存率也有很大影响。

外科治疗——骨盆文献显示，无论病理分级如何，都必须选择切缘阴性的广泛切除，骨盆Ⅰ区（单纯髂骨翼）的软骨肉瘤预后最好，累及髋臼（Ⅱ区）和骶髂关节（Ⅳ区）的软骨肉瘤预后差。

截肢适应证是体积巨大、累及主要血管神经，复发、放疗后。

在累及Ⅳ区的肿瘤，截肢和保肢获得满意外科边界的比例无统计学差异，仅1972年Marcove和2005年Donati两篇报道半骨盆离断术可获得更好预后，但这两篇文献病例较早，且切除范围都是根据X线片判断，有一定局限性。

对于低级别骨盆软骨肉瘤，手术切除后应进行恢复肢体功能的骨盆重建。

2013年发表在JSO 的一篇文献显示，真正影响骨盆软骨肉瘤预后的重要因子包括肿瘤分级、周围型或中心型、是否累及髋臼。

还有一篇判断骨盆软骨肉瘤预后的文章指出，外科边界和组织学分级是两个最重要的因素。

骨盆Ⅰ级软骨肉瘤能否行刮除术？国外也进行了一些研究。

2007年Clinical Orthopaedics Related Research发表的一篇文献中，一项对活检结果为Ⅰ级的软骨肉瘤进行了刮除手术的研究显示，预后不太理想，8例患者有3例死于复发。

作者认为这是因为骨盆软骨肉瘤体积大，术前活检为Ⅰ级的软骨肉瘤，整块切除后发现标本里混杂有Ⅱ级，甚至Ⅲ级软骨肉瘤的成分。

建议对骨盆Ⅰ级软骨肉瘤广泛切除，预防穿刺活检假阴性的结果。

2010年，郭卫教授等发表在《肿瘤外科杂志》（Journal of Surgical Oncology）《髋臼周围骨盆软骨肉瘤外科治疗》一文中显示，髋臼周围软骨肉瘤45例，5年总体生存率为62.6%，局部复发率为22.2%，MSTS为68.3%，伤口并发症为13.3%。

一个44岁的回族患者，体积巨大的骨盆软骨肉瘤，挤压膀胱和股动脉，骨盆Ⅰ区（单纯髂骨翼）且是外生型，未累及髋臼的软骨肉瘤，进行广泛切除和功能重建，预后很好。

外科治疗——骶骨骶骨软骨肉瘤发病率较低，国内外多为个案报道。

研究者一致认为，实施广泛切除是提高长期生存率的有效办法。

累及髋臼（Ⅱ区）和骶髂关节（Ⅳ区）的软骨肉瘤预后差。

对于低位骶骨（骶2、3间盘以下）的恶性肿瘤来说，切除后无需重建；高位骶骨（骶2、3间盘以上）恶性肿瘤切除后需重建骶髂关节。

Hsieh等于2009年在SPINE杂志发表个案报道，共有38例骶骨软骨肉瘤。

尉然、郭卫与杨荣利2014年在《中国脊柱脊髓杂志》报道了《整块切除与分块切除治疗骶骨软骨肉瘤的预后分析》。

间叶性软骨肉瘤较为罕见，仅有个案报道。

一般有两种成分：小圆细胞肿瘤和经典软骨肉瘤，移行过渡，血管外皮细胞瘤的菊心团结构，ESMO和NCCN 指南均推荐依照Ewing肉瘤的治疗策略。

2015年北京大学人民医院骨肿瘤科发表了对18篇文献的回顾性荟萃分析。

经对过去20年的107例患者分析显示，原发部位有上臂（n=14），前臂（n=3），大腿（n=32），小腿（n=14），肋骨和胸壁（n=13），脊柱（n=13），骨盆（n=17）。

生存情况：平均随访时间为48个月（范围从4个月至288个月），5年、10年、20年生存率分别为55.0%、43.5%、15.7%。

累及中轴骨、大于30岁是预后不良的因素。

手术、外科边界、切缘阳性的患者进行放疗可明显改善预后，Clinical Orthopaedics Related Research的文献也支持，间叶型软骨肉瘤术后应进行放疗。

病例：一名36岁男性汉族四川籍患者，软组织窗、骨窗、矢状位、轴位、三维重建。

T2平扫、T1平扫和骶1神经根孔水平，穿刺活检诊断为间叶型软骨肉瘤。

手术方式：保留左侧骶骨神经孔的半侧骶骨切除，术前栓塞+低位腹主动脉球囊阻塞。

手术标本：骶髂关节截骨面、骶骨中线截骨面、骶1上缘截骨面。

前后路联合手术中，后路：后正中切口，椎弓根钉固定+分离左侧骶神经及硬膜囊；前路：沿髂棘弧形大麦氏切口，髂骨矢状位+骶髂关节+骶1上缘截骨。

2013年4月复查（术后18个月），右侧骨盆轻度内移，髂骨钉松动行走无需扶拐杖，二便功能基本正常，残余尿70ml，偶有尿频，无需尿管排尿，大便干燥。

2013年4月（术后18个月），骨扫描显示局部无核素摄取，CT检查未见复发，髂骨钉松动，无需扶拐行走。

2015年3月（术后42个月），PET-CT显示局部无复发，偶有腰部不适，未予进一步处理。

软骨肉瘤——挽救性系统治疗目前一致认为软骨肉瘤对化疗不敏感。

间叶性软骨肉瘤：参见尤文肉瘤；去分化软骨肉瘤：参见软骨肉瘤。

其他进展期的软骨肉瘤治疗可采用基因检测、临床药物试验、环磷酰胺（CTX）+西罗莫司（SIR）。

2012年《癌症化疗药物》（Cancer Chemother Pharmacol）的一篇文章报告了2007年至2012年的10例患者，其中1例（10%）部分缓解（PR），6例（60%）稳定（SD）超过6个月，3例（30%）进展（PD），中位无进展生存期13.4个月。