侧支循环的现状问题和展望 ppt课件

DSA评估侧支循环的局限性
• 无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态 • 在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂，可能因
压力作用而出现血流逆向充盈，导致产生假阳性造影结果 • DSA为有创性检查，且价格较为昂贵
Stroke. 2008; 39: 3003-3008. Stroke. 2000; 31: 128-132.
MRA评估侧支循环
• MRA 作为一种无创性的检 查手段有了快速的发展， 其能清楚地显示Willis环的 交通动脉
中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期
MR评估侧支循环
常用序列：
MR平扫评估侧支循环
T2*出现明显的流空影或低信号 可提示侧支循环的情况
Flair序列出现血管高信号 与较好的侧枝循环和预后相关
DSA评估侧支循环
金标准
ASITN/SIR评分系统
grade 0 ：没有侧枝血流到缺血区域 grade 1 ：缓慢的侧枝血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺损 grade 2 ：快速的侧枝血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺损，仅有部分到缺血区域 grade 3 ：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域 grade 4 ：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域
侧支循环的问题与展望
侧支循环影像学评估方法
直接评估措施
间接评估措施
DSA
ASL
TCD
CTA
CT灌注
MR灌注
MRA
FLAIR
DSA：数字减影血管造影；TCD：经颅多普勒； CTA ：计算机断层扫描血管造影； MRA：磁共振血管造影； ASL 动脉质子自旋标记；FLAIR：液体衰减反转恢复序列
DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准
• 脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通 过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度 的灌注代偿。它是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素
a
ba
b
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
侧支循环实现血管未通血流再通
中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.
侧支循环丰富可避免缺血坏死
- Lancet Neurol 2011,10:909-92
左侧MCA侧支循环差，缺血病变范围大，接受血管再通后出血转化
- stroke 2014；45:2036-2040
TCD评估侧支循环
TCD是一种无创、经济、简便的检查方法。 可以提供血流速度、血流方向等血流动力 学信息
TCD通过血流速度、血流方向、频谱改变 及配合压颈试验，对侧支循环的评估具有 较高的敏感性和特异性
• TCD在应用中受到骨窗穿透不良的限制 • 操作人员的技术水平也会对监测结果有较
大的影响 • 压颈试验有可能导致不稳定斑块脱落，导
• DSA被认为是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解 剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断 软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势
DSA显示血管分布区
BG：基底神经节；C1-3：放射冠； A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉， P1-2：大脑后动脉
Stroke,2008,39 (12)：3248-3254
中国脑血管病防治指南——恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗 脑梗死的重心，应贯彻于全过程。 ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。
打开堵塞通道
改善流变学
建立新通道
溶栓
抗血小板/抗凝/降纤 改善微循环/活血化瘀
开启侧支循环
侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径
脑侧支循环的定义及解剖结构
• CTA可高度准确地评估Willis环的解剖变异
Acta Radiol. 2011; 52: 889-893.
CTA评估侧支循环的局限性
• 分辨率有限，无法识别穿支动脉病变 • 与DSA相似，需要注射对比剂 • 不能动态显示血流速度和血流量，对脑膜动脉等小血管的显示
也不够理想
中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期
MRA评估侧支循环的局限性
• 基于MRA的成像原理，MRA可能不能真实地反映侧 支循环的情况，其假阳性率较高， 分辨率有限， 不 能显示血管充盈的动态过程， 而这正是判断侧支血 流的重要信息
中国脑血管病杂志2011年10月第5卷第5期
CTA评估侧支循环
CTA是一种无创性的检查手段 可从不同角度显示两侧总动脉、颈内动 脉的颅内及颅外段、椎-基底动脉全程 能显示血管和骨性结构的关系
左侧MCA闭塞，侧支循环丰富，溶栓后灌注完全，临床预后好
- stroke 2014；45:2036-2040
关注侧支循环
Curr Opin Neurol, 2010,23(1):36-45. Lancet neurology, 2011,10:909-921.
CNS Neurosci Ther. 2014;20(3):202-208.
F.Miteff, et al.Brain.2009:132;2231-2238.
增强CT评估侧支循环
增强CT上可以看到软脑膜血管影， 可对比双侧大脑血管分布进行大致观察。
动态CTA
不完全闭塞（顺行血流） or 绝对侧支（逆行血流）？
以DSA作为金标准， 动态CTA灵敏度100%，特异度97.9%；常规CTA灵敏度40%，特异度87.2%。
• 侧支循环的关注点在于缺血区血流的恢复，而不仅是导致血管闭塞的栓子或 斑块；
• 侧支循环可增加脑缺血中心区域周围的血供，使干预药物最大限度地抵达缺 血区，提高治疗效果，开启了治疗缺血性脑卒中的新思路和方向。
目录
侧支循环概述 侧支循环的影像学评估 侧支循环在缺血性脑卒中预防、治疗中的价值 脑侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者预后的意义
CTA评估Willis环的解剖变异时，准确性较高
CTA诊断性评估Willis环
动脉段
敏感性 (%)
先天缺如
97.9
发育不全
52Fra Baidu bibliotek6
发育正常
96.6
特异性 (%) 92.5
98.2
100
阳性预测值 阴性预测值
(%)
(%)
79.8
99.3
75.9
95.1
100
93.4
精确度 (%) 93.8
93.9
97.7