心理咨询记录表
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表编号声明:感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密.希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路,你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源：本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称：
曾患疾病：有无疾病名称:
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何:（1。
融洽 2.尚可3。
一般4。
无交流)
父亲：年龄：职业：关系：
母亲：年龄：职业: 关系：
儿女：年龄：职业：关系：
其他1: 年龄：职业：关系:
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所:
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表:
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：
备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名:。
心理咨询记录表10篇
心理咨询记录表10篇以下是10篇心理咨询记录表的示例：1. 咨询记录表日期：XXXX年XX月XX日咨询者姓名：XXX性别：XX年龄：XX主要问题：XXX咨询过程简述：在本次咨询中，咨询者表达了对自己的焦虑和压力感的担忧。
咨询者提到他最近面临工作压力和人际关系的挑战，感到无法控制自己的情绪。
通过聆听和倾听，我与咨询者建立了良好的沟通和信任关系。
我使用了认知行为疗法的技术，帮助咨询者识别和改变消极的思维模式，并提供了一些应对压力的方法和策略。
咨询者在咨询过程中表现出较高的合作性和参与度，表示他能够接受和理解我的建议。
我建议咨询者在下次咨询中继续探讨他的情绪和应对方法，并在日常生活中实践所学的技巧。
2. 咨询记录表日期：XXXX年XX月XX日咨询者姓名：XXX性别：XX年龄：XX主要问题：XXX咨询过程简述：在本次咨询中，咨询者表达了对自己情绪波动的困惑和挫败感。
咨询者提到他最近经历了一些重大的生活变化，感到无法适应和处理这些变化所带来的压力。
通过聆听和倾听，我与咨询者建立了信任和理解。
在咨询过程中，我运用了情绪调节和应对技巧，帮助咨询者更好地管理自己的情绪和压力。
咨询者对我的建议和指导表示理解和接受，并表示愿意在日常生活中实践所学的方法。
我建议咨询者在下次咨询中继续探索他的情绪困扰，并关注自我照顾和心理健康的重要性。
3. 咨询记录表日期：XXXX年XX月XX日咨询者姓名：XXX性别：XX年龄：XX主要问题：XXX咨询过程简述：在本次咨询中，咨询者表达了对自己自尊心和自信心的质疑。
咨询者提到他最近遭遇了一些挫折和失败，导致他对自己的能力和价值感到怀疑。
通过聆听和倾听，我与咨询者建立了信任和合作关系。
我使用了认知行为疗法的技术，帮助咨询者识别和改变消极的自我评价，并提供了一些提升自尊心和自信心的方法和策略。
咨询者对我的建议和指导表示理解和接受，并表示愿意尝试实践。
我建议咨询者在下次咨询中继续探讨他的自尊心问题，并学习更多的自我接纳和自我肯定的技巧。
心理咨询记录表格模板
心理咨询记录表格模板日期：__________________咨询师：__________________咨询者姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________职业：__________________电话：__________________电子邮件：__________________主要问题描述：__________________________________________________________ ___咨询内容：1. 探索问题的背景和起因：__________________________________________________________ ___2. 咨询者的情绪和情感状态：__________________________________________________________ ___3. 咨询者对问题的认知和理解：__________________________________________________________ ___4. 咨询者目前的行为和应对方式：__________________________________________________________ ___5. 咨询期间的讨论和分析：__________________________________________________________ ___6. 咨询师的介入和建议：__________________________________________________________ ___7. 咨询结束时的总结和反馈：__________________________________________________________ ___8. 后续计划和建议：__________________________________________________________ ___咨询师签名：__________________咨询者签名：__________________注意事项：1. 请在每个部分提供足够的空间，以便记录详细的咨询内容。
心理咨询个案记录表
仪表
服装仪容
表情气色
友善或敌意；信任或猜疑；合 作或不合作；害羞或挑衅；主 面谈态度 动或被动；警觉或散乱；诚恳 或防卫；夸张或淡化；渴求或 放弃；挑逗或拘谨不安 坐姿 正常、坐立不安、 垮在椅子上、僵直 拘谨、姿势怪异 正常、换面、急促 、摇摆不平衡 良好、避开、双眼 无神、目光逼人、 呆滞 反应迟缓笨拙、好 动、局促不安、暴 力、拍桌子、抓伤 自己的皮肉、谩骂 沉默不语、有问才 答、正常、健谈、 冗长啰嗦 声音小的听不见、 低声细语、正常、 大声、尖叫 无障碍、口吃、口 齿不清 缓慢、吞吞吐吐、 正常、快、急促
走路姿势 行为动作 眼神接触
动作强度
数量
音量
说话
障碍
速度
其他
单调、呆板
心理健康检查
谈话要点 记录
分析问题
咨询方案
咨询师： 日期：
心理咨询个案记录表
日期 咨询次数 编号
主要问题
学习情况
社会交往
兴Hale Waihona Puke 爱好成长背景：从小到大成长历程中，影响个案身心变化的重要事件 离开亲生父 母的原因
与寄养家庭 的关系
学校生活
福利院 生活史
健康史
心理健康检查
项目说明 身材 高矮、胖瘦、结实 、虚弱 适当、怪异；整齐 、邋遢；卫生、不 卫生 脸色红润或苍白； 精力充沛或萎靡不 振；表情惊悸、冷 漠、愤怒、快乐、 咨询师观察评估记录
心理咨询过程记录
心理咨询过程记录
日期：[填写咨询日期]
咨询者姓名：[填写咨询者姓名]
咨询师姓名：[填写咨询师姓名]
咨询目的：[填写咨询目的]
1. 背景信息
- 年龄：[填写咨询者年龄]
- 性别：[填写咨询者性别]
- 教育程度：[填写咨询者教育程度]
- 职业：[填写咨询者职业]
- 家庭状况：[填写咨询者家庭状况]
- 主要问题：[填写咨询者主要问题]
2. 咨询过程
- [填写咨询过程中的关键信息、对话和观察] - [填写咨询师对咨询者的建议和指导]
3. 结论和建议
基于本次咨询的观察和对话，咨询师提供以下结论和建议：
- [填写咨询师对咨询者的结论和建议，包括行动计划或建议的具体步骤]
- [填写咨询师对咨询者的心理支持和鼓励]
4. 下一步计划
- [填写下一次咨询的计划，如日期、时间和地点]
- [填写咨询师对咨询者的预期效果]
注意事项
- 如有需要，咨询师应与合适的法律机构联系以获取合适的法律建议。
- 本次咨询记录的内容仅为笔记，不得引用任何未经确认的内容。
心理咨询记录表
接待咨询师姓名
表1-3-5
会谈记录表
年 月 日
姓名
性别
年龄
4、青年期：
（1）青年期最崇拜的人是谁：
（2）爱情生活状况（有无失恋等）：
（3）最喜欢读的书籍：
（4）学习（包括升学）有无挫折：
（5）就业有无挫折：
（6）婚姻是否受过挫折：
（7）有无最要好的朋友，朋友的状况如何（包括职业、道德行为、法律意识）：
（2）工作方面：
（3）人际交往：
接待咨询师姓名
表1-3-1
会谈记录表
年 月 日
姓名
性别
年龄
会谈范围及内容：
１．生活状况：
（1）居住条件：
（２）日常活动内容、活动场所：
（３）生活方式和习惯：
（４）近期生活方式有无重大改变：
２、婚姻家庭：
（１）一般婚姻状况（自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻），婚姻关系是否满意（性生活、心理相容度）：
（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权利选择或更换合适的咨询师；
（4）有权利提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
接待咨询师姓名
表1-4
心理咨询师的观察情况表
年 月 日
姓名
性别
年龄
心理咨询师的观察情况简述：
心理咨询师签字：
年 月 日
表1-5
初步诊断报告表
年 月日
学生心理咨询记录表
教师的鼓励为学生搭起一架梯子，向上的梯子。
咨询时间
（202x）年（x）月（x）日自（x）时（x）分始， （x）时（x）分结束
预约下次咨询时间
（202x）年（x）月（x）日（x）时（x）分
2.教师谈话。
（1）分析：奶奶的宠爱不是好事；自己放纵下去，只会让自己情况越来越差。
（2）疏导：从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。
（3）建议：时常提醒自己，上课一定要注意力集中，及时制止自己欺负同学的行为。
3.与其奶奶交流。告诉其孙子情况，孩子也想管好自己，大人多提醒。
咨询效果
经网络留言一段时间后，因学生信任，与该生见了面，当面交流沟通，该生已经没有再犯错。
咨询感悟
对学生进行心理辅导，用关爱让学生从心理上克服这个毛病。对一些平常缺少关爱的学生，老师要以加倍的关爱去感化。
咨询时间
（202x）年（x）月（x）日自（x）时（x）分始， （x）时（x）分结束
预约下次咨询时间
形式
面询
咨询缘由
我总管不住自己：上课不遵守纪律，注意力不集中；下课时，经常无缘无故的欺侮同学。
初步分析
秦xx同学，父母常年在外打工，和奶奶在一起生活，奶奶宠爱，造成现在这样的状况。通过多次谈话，该生已经有初步认识，想管住自己。故找老师进行咨询。
咨询过程
1.学生咨询。学生向老师诉说心声：我总管不住自己：上课不遵守纪律，注意力不集中。
学生心理咨询记录
学生姓名
李xx
班级
六年级
性别
女
年龄
12岁
咨询次数
第1次
咨询老师
张xx
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表编号声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。
希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源:本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称:
曾患疾病：有无疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何：（1.融洽2。
尚可3。
一般4。
无交流）
父亲：年龄: 职业：关系：
母亲：年龄: 职业：关系：
儿女：年龄：职业: 关系：
其他1：年龄: 职业：关系:
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所:
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表:
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名:。
学生心理咨询记录表
面谈主要内容
该生自愿而来,主要问题为异性交往困惑,其个性较为内向,在班级中比较沉默,但思想比较成熟,沟通交流比较顺畅;我对其情况作了一个基本了解,然后对他进行了情绪的调控,以及人际交往方式技巧的辅导,并鼓励他积极地进行尝试与实践;进过辅导后,该生情绪有较大的改善,辅导效果良好;
心理咨询室面谈记录表
班级
性别
面谈日期
面谈地点
心理咨询室
面谈主要内容
该生由班主任推荐而来,起因是他对班中的另外一位同学进行了人身攻击,写了一张精神疾病病例卡,被老师发现;我让他描述了整个事件的经过,以及他做这件事的目的;随后我对他进行了人际交往的辅导,让他认识到在同学间发生矛盾后,应采取怎样的处理方法和策略,如何加强自我的控制能力等等;他也表示接受我的建议,辅导取得了一定的效果;
这是该生第三次来访,在上次面谈结束后,他根据我的建议,对自己的行为进行了一些调整,取得了一定的效果,这次主要探讨对于今后人生规划的问题,他与同龄人比较起来思想较为成熟,也比较关注自身的发展问题;通过面谈,我们进一步建立了良好的咨询关系,其情绪也达到了良好的状态;
心理咨询室面谈记录表
姓名
班级
性别
面谈日期
心理咨询室
面谈主要内容
该生由班主任推荐而来,主要问题为学习成绩不理想,意志力较为薄弱,虽然对自己有要求,但往往不能坚持自己的学习计划;我帮他对自己学习成绩不理想的现状进行了归因,使他找到自己问题的关键点,从而进一步有针对性地对其进行学习方法和学习技巧的辅导,取得了一定的效果;
姓名
班级
性别
男
面谈日期
面谈地点
学生心理咨询记录表
学年学期,编号
咨询日期
年月日
咨询
心理咨询记录10份
辅导效果：
通过一段时间的辅导，**能按时完成作业了。现在他每天都能和同学一起放学回家了，他也开心活泼了很多。家长更是为他的改变而感到惊奇xx心理辅导记录3
班级:二年级性别: 女、年龄: 8
辅导缘由:
性格xx,脾气倔强,有些以自我为中心.虽说是一个女孩子,可她的个性却一点不像女孩子,顽皮,好动,不勤奋,有目标但缺乏毅力.
基本情况：
产生这样的原因是多方面的。
1、家长方面，父母分居对孩子的心理造成了很大的影响，爷爷的高标准、严要求，给孩子带来更大的心理压力，而且容易让孩子产生挫折感
辅导过程：
而针对上面学生的案例，教师要考虑学生的实际，根据学生的实际情况来展开教育教学活动。
1、个别谈心：老师经常与其个别谈心，以全面了解其心理状况、问题行为产生的心理原因。
该儿童目前要解决的主要有三方面问题：1.攻击性行为；2.人际关系；3.学习适应性。为什么会有这些问题，具体分析如下：
1.攻击性行为：
根据儿童的成长经历，攻击性行为的产生主要是经验习得的结果。人"强者打人"与"弱者挨打"的体验在认知上让他强化了这种打人的行为，让他在认知上强化了这种行为的合理性。
2.人际交往问题：
辅导过程：
xx心理辅导记录6
性别:女年龄: 11岁
基本情况
父母文化水平为小学，她性格非常内向、有很强的自卑心理、思维迟钝
初步分析：
因其父母是在外经商的，因而，父母和她缺乏沟通，父母对她的关爱也就非常少，她整天放学回家后，就独自呆在家里，或和几个极熟的小伙伴在家门口随便玩玩，并没有太多的激情，因而使得她的性格内向，独自生活在自己的世界里。
辅导过程辅导效果经过几个月的辅导我发现她比以前xx多了现在和我在一起也活泼多了特别是通过与同龄伙伴交住进步非常明显她在平等自由地发表各自的见解的伙伴交往中她的交往能力自我理解评价能力和集体观念有了进一步的提高在和伙伴游戏中她学会和同伴相处合作而且她的一些不良的习惯也得到小同伴的制约帮助而自觉改正这使得她的个性得到完善性格也变得xx了许多其是家长和老师的积极配合通过家长和老师对了表扬不约束她
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个体心理咨询初诊记录表
个体心理咨询记录表
心理咨询协议
甲方：
乙方：
甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询协议如下：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询（非药物）服务。
二、甲方的责、权与义务：
责任
1、遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
2、帮助求助者解决心理问题；
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
（1）当乙方企图要自杀或伤害自己时，咨询师为了保护乙方的生命安全，需要通知家属或有关医疗急救队员；
（2）当乙方企图伤害他人，或危害社会公共安全时，咨询师有权通知无辜的第三方或有关机构；
（3）当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时，咨询师将酌情考虑向社政单位告知并进行处理；
（4）当乙方在接受有关司法部门调查时，咨询师有义务向有关部门提供相关资料。
权利
1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
2、有权利选择合适的求助者；
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
2、遵守咨询机构的有关规定；
3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
4、尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
三、乙方的责、权与义务：
责任
1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
2、积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
3、完成双方商定的家庭作业。
权利
1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
3、有权利选择或更换合适的咨询师；
4、有权利提出转介或中止咨询；
5、对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
1、遵守咨询机构的相关规定；
2、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
3、尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
咨询服务开始后，双方应自觉履行。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，甲方则不对咨询效果负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，造成的后果由甲方负责。
四、咨费标准及咨询时间：
标准：采取预付费形式，按照一次咨询（50分钟）收取咨询费用，费用由民政xx项目付费。
时间：预约、取消或更改咨询时间，需提前24小时通知，且在上班时间与咨询师联络。
五、凡与xxx心理咨询室建立咨询关系的求助者，咨询师须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
六、本协议签字后生效。
七、本协议一式贰份，双方各执一份。
八、未尽事宜双方协商解决。
甲方：
乙方（签名）：
心理咨询师（签名）：
日期：。