关于骨科常见疾病的调查问卷

骨关节疾病调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国骨关节疾病的现状，提高骨关节疾病防治水平，我们特制定此调查问卷。

本问卷旨在收集您的相关信息，所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密。

请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50-60岁（6）60岁以上3. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 职业：（1）农民（2）工人（3）干部（5）医务人员（6）白领（7）其他5. 居住地：（1）城市（2）农村二、骨关节疾病相关情况1. 您是否有以下症状？（可多选）（1）关节疼痛（2）关节肿胀（3）关节僵硬（4）关节摩擦音（5）关节活动受限（6）关节畸形（7）其他2. 您的骨关节疾病诊断情况：（1）确诊为骨关节炎（2）疑似骨关节炎（3）未确诊（4）无骨关节疾病3. 您的骨关节疾病发病部位：（1）膝关节（3）肩关节（4）腕关节（5）踝关节（6）脊柱关节（7）其他4. 您的骨关节疾病发病时间：（1）10年以下（2）10-20年（3）20-30年（4）30年以上5. 您的骨关节疾病发病原因：（1）遗传因素（2）职业因素（3）生活方式（4）外伤（5）其他6. 您在日常生活中是否有以下习惯？（可多选）（1）长期伏案工作（2）长期站立或行走（3）长期负重（4）缺乏锻炼（5）寒冷刺激（7）其他7. 您是否接受过以下治疗？（可多选）（1）药物治疗（2）物理治疗（3）手术治疗（4）中医治疗（5）其他8. 您对骨关节疾病防治的重视程度：（1）非常重视（2）比较重视（3）一般（4）不太重视（5）不重视三、骨关节疾病防治建议1. 您认为以下哪些措施有助于预防骨关节疾病？（可多选）（1）改善生活方式（2）加强体育锻炼（3）注意保暖（4）合理膳食（5）定期体检（6）其他2. 您对以下骨关节疾病防治知识的需求程度：（1）非常需要（2）比较需要（3）一般（4）不太需要（5）不需要感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的反馈对我们具有重要意义。

6-骨质疏松症患者运动知识和行为问卷调查表-骨科-骨质疏松-多选

骨质疏松症患者运动知识和行为问卷调查表
*问题一您目前居住在哪种类型的社区？
□城市
□郊区
□农村
*问题二您是否知道骨质疏松症？
□是
□否
*问题三您是通过什么方式了解到骨质疏松症的？（多选）□电视
□报纸/杂志
□网络
□医生/医疗机构
□其他：[ ]
*问题四您认为骨质疏松症的主要症状是什么？
□骨折
□骨骼疼痛
□身高变矮
□无明显症状
□其他：[ ]
*问题五您目前有定期进行骨密度检测的习惯吗？
□是，定期进行
□否，从未进行过
如果您选择了“是”，请跳转到问题七。

问题六您为什么没有定期进行骨密度检测？
□不知道骨密度检测是什么
□担心费用过高
□担心疼痛
□没有医生建议
□其他：[请在此区域内作答]
*问题七您通常如何维持或提高骨密度？(多选)□药物治疗
□饮食调整（如增加钙和维生素D的摄入）
□运动
□没有特别采取措施
□其他：[ ]
*问题八您对运动对于骨质疏松症的影响有何看法？
□有益于增加骨密度
□无明显效果
□不利于骨骼健康
□不清楚
*问题九您每周参与的体育运动次数是？
□0-1次
□2-3次
□4-5次
□几乎每天都有参与
*问题十您认为哪些运动对骨质疏松症患者有益？(多选)□跑步
□游泳
□瑜伽
□举重
□其他：[ ]。

腰间盘突出调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解腰椎间盘突出的相关情况，提高公众对该疾病的认知，我们特此设计此问卷。

您的参与对我们非常重要，请您根据自身实际情况，认真填写以下问题。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 20岁以下- 20-30岁- 31-40岁- 41-50岁- 51-60岁- 60岁以上3. 您的职业：- 农民- 教师- 医护人员- 司机- 工人- 自由职业者- 已退休- 机关、单位行政工作者- 服务行业从业者- 家庭主妇- 其它4. 您的身高（cm）：- 160cm以下- 160-170cm- 171-180cm- 181cm以上5. 您的体重（kg）：- 40kg以下- 40-60kg- 60-80kg- 80kg以上二、腰椎间盘突出相关知识6. 您是否了解腰椎间盘突出症？- 了解较多- 了解一些- 了解为零7. 您认为腰椎间盘突出症的主要症状有哪些？（多选） - 腰部疼痛- 下肢疼痛- 麻木- 发凉- 活动受限8. 您认为腰椎间盘突出症的主要病因有哪些？（多选）- 长期不良坐姿- 长期重体力劳动- 超重- 缺乏运动- 吸烟- 遗传因素三、腰椎间盘突出患病情况9. 您是否有腰椎间盘突出的病史？- 是- 否10. 您患腰椎间盘突出症的时间：- 1-5年- 6-10年- 11-15年- 16-20年- 20年以上11. 您在治疗腰椎间盘突出症的过程中，采取了哪些方法？（多选） - 非手术治疗- 手术治疗- 中医治疗- 西医治疗- 中西医结合治疗- 康复锻炼- 其它12. 您对目前的治疗效果满意吗？ - 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意四、生活习惯与腰椎间盘突出13. 您的睡眠质量如何？- 非常好- 较好- 一般- 较差- 非常差14. 您是否经常参加体育锻炼？ - 经常- 偶尔- 很少- 从不15. 您是否吸烟或饮酒？- 吸烟- 饮酒- 吸烟并饮酒- 不吸烟不饮酒五、其他16. 您对本问卷的设计和实施有何建议？感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解腰椎间盘突出症，为公众提供更有效的预防和治疗措施。

颈肩腰腿痛问卷调查表模板

颈肩腰腿痛问卷调查表模板
1. 你的性别？
A. 男性
B. 女性
2. 你的年龄段是？
A. 18-24岁
B. 25-34岁
C. 35-44岁
D. 45-54岁
E. 55岁以上
3. 你是否经常感到颈部疼痛？
A. 是
B. 否
4. 你是否经常感到肩部疼痛？
A. 是
B. 否
5. 你是否经常感到腰部疼痛？
A. 是
B. 否
6. 你是否经常感到腿部疼痛？
A. 是
B. 否
7. 你的疼痛程度如何？（请在每项疼痛部位选择适用的选项）
A. 轻微
B. 中度
C. 剧烈
8. 你是否因为疼痛而影响到日常生活活动？
A. 是
B. 否
9. 你是否寻求过医疗帮助或药物治疗？
A. 是
B. 否
10. 如果你寻求过医疗帮助或药物治疗，请说明你接受了哪些
方法或药物。

11. 你是否有其他相关身体状况或病史？
A. 是
B. 否
12. 如果你有其他相关身体状况或病史，请说明。

13. 你是否有采取任何措施来缓解疼痛？（可以选择多个选项）
A. 锻炼身体
B. 物理治疗
C. 使用热敷或冷敷
D. 中药治疗
E. 其他（请具体说明）
14. 你是否有采取任何预防措施以避免疼痛？（可以选择多个选项）
A. 练习正确的姿势和体位
B. 避免过度使用相关部位
C. 进行体育活动前的热身运动
D. 注意休息和放松
E. 其他（请具体说明）
15. 你对于获得关于颈肩腰腿痛症状和治疗的更多信息感兴趣吗？
A. 是
B. 否。

骨健康调查问卷

骨健康调查问卷
一、调查目的
本问卷旨在了解受访者的骨健康情况及相关习惯，为骨健康管理提供参考依据。

请认真填写每一项内容，谢谢您的配合。

二、个人基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.联系方式：
三、饮食习惯
1.您每天饮食中的蛋白质摄入情况如何？
2.每天的钙摄入量是否达到建议标准？
3.您平时是否喜欢喝奶或食用乳制品？
4.是否经常食用富含维生素D的食物？
四、运动习惯
1.您每周进行有氧运动的频率是多少？
2.您每周进行重量训练的频率是多少？
3.您是否经常进行户外活动或日常走路？
4.您是否有过运动损伤？如有，请描述情况。

五、生活习惯
1.您是否有过病假或生病休息的情况？
2.您是否定期进行健康体检？
3.您平时是否保持良好的睡眠习惯？
4.您是否有经常吸烟或饮酒的习惯？
六、骨健康状况
1.您是否有过骨折或骨质疏松等骨骼相关疾病？
2.您是否有家族遗传性骨质疏松症的家族史？
3.您是否感觉骨骼在近期有明显不适？
4.您对自己的骨健康状况满意吗？
七、其他
1.您对骨健康管理有何建议或意见？
2.您平时是否关注与骨健康相关的信息？
3.愿意参加进一步深入研究吗？
4.感谢您的参与，请在下方填写您的意见或建议：
以上是本次骨健康调查问卷的所有内容，请如实填写。

您的意见对我们的研究至关重要，谢谢您的支持与配合。

肩周炎疾病调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！感谢您参与本次肩周炎疾病调查问卷。

本问卷旨在了解肩周炎患者的病情、治疗方法、康复体验以及医疗市场的需求，以便我们更好地为患者提供专业、有效的医疗服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

您的宝贵意见对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真作答。

以下为问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 30-40岁D. 40-50岁E. 50岁以上3. 您的居住地：A. 城市地区B. 乡村地区二、肩周炎病情描述4. 您是否患有肩周炎？A. 是B. 否5. 您的肩周炎症状出现的时间：A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上6. 您的肩周炎主要症状：A. 肩部疼痛B. 肩部活动受限C. 肩部僵硬D. 以上都是7. 您的肩周炎疼痛程度（1-5分，1分为轻微，5分为剧烈）：_______8. 您的肩周炎活动受限程度（1-5分，1分为轻微，5分为严重）：_______三、治疗方法及效果9. 您接受过的肩周炎治疗方法：A. 药物治疗B. 物理治疗C. 手术治疗D. 针灸治疗E. 其他（请注明）：_______10. 您对以上治疗方法的满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）：A. 药物治疗：_______B. 物理治疗：_______C. 手术治疗：_______D. 针灸治疗：_______E. 其他（请注明）：_______11. 您认为哪种治疗方法对您的肩周炎康复效果最好？A. 药物治疗B. 物理治疗C. 手术治疗D. 针灸治疗E. 其他（请注明）：_______四、康复体验及需求12. 您在康复过程中遇到的困难有哪些？A. 疼痛难忍B. 活动受限C. 康复效果不明显D. 康复周期长E. 其他（请注明）：_______13. 您是否愿意尝试新的康复方法？A. 是B. 否14. 您对以下康复方法的接受程度（1-5分，1分为不接受，5分为非常接受）：A. 康复软件B. 康复器械C. 康复中心D. 其他（请注明）：_______15. 您是否从网络上获取过关于肩周炎康复的信息？A. 未获取B. 获取过，但未尝试C. 获取过，并亲身尝试五、其他16. 您对肩周炎疾病防治工作的建议：_______17. 您对本次调查问卷的意见和建议：_______感谢您的参与！请您在填写完毕后提交问卷。

骨科疾病患者随访表

骨科疾病患者随访表
患者信息
- 姓名：[填写患者姓名]
- 年龄：[填写患者年龄]
- 性别：[填写患者性别]
- 联系[填写患者联系电话]
- 疾病诊断：[填写骨科疾病诊断]
- 就诊日期：[填写初次就诊日期]
随访内容
1. 是否出现新的症状或疼痛？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写具体症状或疼痛部位：[填写具体信息]
2. 是否有服用药物？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写药物名称和剂量：[填写具体信息]
3. 是否进行了任何形式的治疗？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写治疗方式和频率：[填写具体信息]
4. 是否进行了任何形式的康复训练？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写康复训练内容和频率：[填写具体信息]
5. 是否需要进行进一步的检查或手术？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写具体检查或手术类型：[填写具体信息]
6. 是否有其他需要提及的问题或建议？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 若是，请填写具体问题或建议：[填写具体信息]
随访结果
- 随访日期：[填写随访日期]
- 随访医生：[填写随访医生姓名]
- 随访总结：[填写随访总结或建议]
请患者填写以上信息，并在随访日期回访医生，如有疑问或需要进一步咨询，请及时与医生联系。

骨质疏松流行调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解我国骨质疏松症的流行现状，提高公众对骨质疏松症的认识和预防意识，我们特开展本次问卷调查。

您的参与对我们具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）20岁以下（）20-39岁（）40-59岁（）60岁以上3. 职业：（）工人（）农民（）教师（）医生（）公务员（）其他4. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）大专及以上5. 家庭月收入：（）3000元以下（）3000-5000元（）5000-8000元（）8000元以上二、骨质疏松相关知识6. 您是否了解骨质疏松症？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解7. 您是否知道骨质疏松症的危害？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解8. 您是否知道骨质疏松症的预防方法？（）非常了解（）比较了解（）不太了解（）完全不了解三、生活方式与生活习惯9. 您的饮食中是否含有足够的钙和维生素D？（）是（）否10. 您的日常运动量如何？（）很少（）偶尔（）经常（）非常频繁11. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？（）吸烟（）饮酒（）两者都有（）都没有12. 您是否经常晒太阳？（）是（）否四、健康状况13. 您是否有以下症状？（）腰背痛（）腿疼（）腿抽筋（）驼背（）下肢无力或瘫痪（）翻身困难14. 您是否患有经医生诊断的骨质疏松症？（）是（）否（）不详15. 您的家族中是否有骨质疏松症病史？（）是（）否五、其他16. 您对骨质疏松症的了解程度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意17. 您认为以下哪些因素对预防骨质疏松症最为重要？（）合理饮食（）适量运动（）充足阳光（）戒烟限酒（）其他感谢您的参与！请您认真填写问卷，并在问卷末尾留下您的联系方式（可选），以便我们与您取得联系。

骨科满意度调查表

骨科满意度调查表患者基本信息：1. 姓名：____________________2. 性别：____________ 年龄：__________3. 就诊日期：_____________________4. 就诊科室：_____________________5. 患者主诉疾病：___________________医疗服务满意度调查：6. 请您对就诊环境的满意度进行评价（非常满意/满意/一般/不满意）：清洁度与卫生情况：___________等候区舒适度：______________导诊及标识清晰度：____________7. 对医生专业水平和服务态度的评价（非常满意/满意/一般/不满意）：医生的专业知识和技能：________医生对病情解释的清晰程度：______医生态度的友善和耐心：__________8. 对治疗方案的满意度（非常满意/满意/一般/不满意）：治疗方案的合理性：___________治疗方案是否详细解释清楚：______9. 对护士服务的满意度（非常满意/满意/一般/不满意）：护士操作技能熟练度：_________护士的服务态度与沟通能力：______10. 对住院设施及服务的满意度（非常满意/满意/一般/不满意）：住院房间清洁度与舒适度：_____饮食质量与送餐时间：__________住院期间的康复指导与关注程度：_____11. 您在就医过程中遇到的主要问题或建议：________________________________________________________________________ ____________________________12. 您认为我们还有哪些需要改进的地方？________________________________________________________________________ ____________________________感谢您抽出宝贵的时间参与本次满意度调查，您的反馈对我们提高服务质量具有重要价值。

骨病调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国骨病患者的生活状况、疾病类型、治疗方法以及生活质量，我们特开展本次骨病调查。

您的参与对我们研究工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的职业：（）工人（）农民（）教师（）医生（）公务员（）其他二、疾病情况5. 您是否有骨病？（）是（）否6. 如果有，请回答以下问题：（1）您患有哪种骨病？（）骨质疏松症（）骨关节炎（）骨折（）骨肿瘤（）其他（请注明：______）（2）您患病的时间是？（）1年以内（）1-5年（）5-10年（）10年以上（3）您目前的病情严重程度？（）轻度（）中度（）重度（4）您是否有家族遗传病史？（）否三、治疗方法7. 您目前采取的治疗方法有哪些？（）药物治疗（）手术治疗（）物理治疗（）中医治疗（）其他（请注明：______）8. 您对目前的治疗方法满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、生活质量9. 您认为骨病对您的生活质量有何影响？（）很大（）较大（）一般（）较小（）没有影响10. 您是否因为骨病而影响到工作、学习或日常生活？（）否11. 您在日常生活中，对哪些方面比较关注？（）饮食（）运动（）休息（）其他（请注明：______）五、其他12. 您希望得到哪些方面的帮助？（）医疗救治（）康复训练（）心理支持（）其他（请注明：______）13. 您对骨病防治有何建议？（请注明：______）感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您身体健康！[问卷填写完毕，请将问卷交给调查员或邮寄至以下地址：] [地址：][邮编：][联系电话：][邮箱：]。

颈肩腰腿痛问卷调查表模板

颈肩腰腿痛问卷调查表模板1. 请问您的年龄是多少？a) 18岁以下b) 18-30岁c) 31-45岁d) 46-60岁e) 60岁以上2. 您是否曾经或现在有颈部疼痛？a) 是b) 否3. 您是否曾经或现在有肩部疼痛？a) 是b) 否4. 您是否曾经或现在有腰部疼痛？a) 是b) 否5. 您是否曾经或现在有腿部疼痛？a) 是b) 否6. 您感到疼痛的程度是？a) 轻度（可容忍）b) 中度（影响日常生活）c) 重度（非常痛苦）d) 极重度（无法忍受）7. 您感到疼痛的频率是？a) 偶尔b) 时常c) 持续不断8. 您认为导致疼痛的主要因素是什么？a) 劳累过度b) 坐姿不正确c) 肌肉紧张d) 骨骼问题e) 其他（请注明）_______________________9. 您是否采取过任何治疗措施来缓解疼痛？a) 是b) 否10. 如果是的话，请列举您尝试过的治疗措施（可以多选）：a) 休息b) 热敷/冷敷c) 按摩d) 物理治疗e) 药物治疗f) 中药治疗g) 其他（请注明）_______________________11. 您认为哪种治疗方法对您的疼痛效果最好？a) 休息b) 热敷/冷敷c) 按摩d) 物理治疗e) 药物治疗f) 中药治疗g) 其他（请注明）_______________________12. 您是否正在寻求医生的帮助来解决疼痛问题？a) 是b) 否13. 如果是的话，请选择您就诊的医疗机构类型（可以多选）：a) 社区医院b) 大型综合医院c) 中医院d) 私人医院/诊所e) 其他（请注明）_______________________14. 您是否认为疼痛对您的生活质量产生了重大影响？a) 是b) 否15. 请问您对于进一步了解和改善您的疼痛问题希望得到哪方面的帮助？（可以多选）a) 预防与保健知识b) 疼痛管理技巧c) 治疗方法推荐d) 医生建议e) 其他（请注明）_______________________谢谢您参与本次调查！您的反馈对我们非常重要。

2-骨质疏松调研表-骨科-骨质疏松-单选

骨质疏松调研表选择题
1. 您是否知道骨质疏松这种疾病？
A. 是
B. 否
2. 您是否曾经被诊断为骨质疏松？
A. 是
B. 否
3. 您是否正在接受骨质疏松的治疗？
A. 是
B. 否
4. 在您看来，哪些因素可能增加患骨质疏松的风险？（多选）
A. 年龄
B. 性别
C. 遗传因素
D. 缺乏运动
E. 饮食和生活方式
5. 您平时采取哪些措施来预防骨质疏松？（多选）
A. 增加钙和维生素D的摄入
B. 规律运动
C. 避免吸烟和过量饮酒
D. 其他方法
6. 您认为哪种预防措施对预防骨质疏松最有效？
A. 增加钙和维生素D的摄入
B. 规律运动
C. 避免吸烟和过量饮酒
D. 其他方法
7. 您是否愿意参加关于骨质疏松的健康教育活动？
A. 是，非常愿意
B. 有兴趣，但时间不充裕
C. 不太感兴趣，不想参加
D. 其他原因（请注明）____________
8. 您认为哪些机构或组织应更积极地参与骨质疏松的预防与宣传工作？
A. 政府部门
B. 医院或诊所
C. 社区卫生服务中心或街道办
D. 非政府组织或社团
E. 其他（请注明）____________
9. 您对当前徐州市骨质疏松防治工作的满意度如何？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
10. 您对徐州市骨质疏松防治工作有哪些建议或意见？tang骨质疏松。

骨科病情调查问卷模板

一、基本信息1. 性别：①男②女2. 年龄：________岁3. 职业：________4. 联系方式：________二、病情描述1. 您的骨科疾病是什么？请详细描述：________2. 您的骨科疾病发病时间是什么时候？________3. 您的骨科疾病主要症状有哪些？请列举：________4. 您的骨科疾病是否伴有以下症状？（可多选）①发热②疼痛③肿胀④功能障碍⑤其他________5. 您的骨科疾病是否经过治疗？若经过治疗，请描述治疗过程及效果：________三、诊断情况1. 您的骨科疾病是在哪家医院诊断的？________2. 您的主治医生是谁？________3. 您的骨科疾病诊断结果是什么？________4. 您是否对诊断结果有疑问？若有，请描述：________四、治疗方案1. 您的骨科疾病治疗方案是什么？请详细描述：________2. 您对治疗方案有何看法？请评价：________3. 您的治疗过程中是否遇到过以下问题？（可多选）①治疗效果不佳②治疗周期过长③治疗费用过高④其他________五、就医体验1. 您对就诊医院的整体环境满意吗？请评价：________2. 您对就诊医院的医护人员服务态度满意吗？请评价：________3. 您对就诊医院的医疗设备满意吗？请评价：________4. 您对就诊医院的预约挂号、就诊流程满意吗？请评价：________5. 您对就诊医院的医疗费用满意吗？请评价：________六、其他建议1. 您对骨科疾病有何预防和保健建议？________2. 您对就诊医院有何改进意见？________3. 您对骨科疾病有哪些疑问或需求，希望得到帮助？________感谢您参与本次骨科病情调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们改进医疗服务，提高患者满意度。

祝您身体健康！。

骨科患者中医护理的问卷调查表

骨科患者中医护理的问卷调查表一、介绍骨科疾病是一类常见的疾病，严重影响了患者的生活质量。

中医作为一门古老的医学体系，对于骨科患者的护理具有重要意义。

为了了解骨科患者对中医护理的需求和评价，我们设计了以下问卷调查表，请您根据实际情况填写。

二、个人信息1.姓名：2.年龄：3.性别：4.职业：5.教育程度：三、疾病情况请根据您的实际情况选择相应选项或填写具体内容。

1. 患病部位：•☐颈椎•☐腰椎•☐膝关节•☐其他，请具体填写：2. 疾病诊断：•☐颈椎间盘突出症•☐腰椎间盘突出症•☐关节炎•☐骨质疏松症•☐其他，请具体填写：3. 疼痛程度（0-10分，请在相应数字处打“√”）：•☐ 0•☐ 1•☐ 2•☐ 3•☐ 4•☐ 5•☐ 6•☐ 7•☐ 8•☐ 9•☐ 104. 是否接受过中医治疗：•☐是•☐否5. 如果接受过中医治疗，请评价以下几个方面的效果（0-5分，请在相应数字处打“√”）：•5分：非常满意•4分：满意•3分：一般•2分：不太满意•1分：很不满意•0分：无法评价a) 疼痛缓解程度：•☐ 5•☐ 4•☐ 3•☐ 2•☐ 1•☐ 0b) 功能恢复程度：•☐ 5•☐ 4•☐ 3•☐ 2•☐ 1•☐ 0c) 病情稳定度：•☐ 5•☐ 4•☐ 3•☐ 2•☐ 1•☐ 0d) 生活质量改善程度：•☐ 5•☐ 4•☐ 3•☐ 2•☐ 1•☐ 0四、对中医护理的意见和建议请根据您的实际体验和想法填写以下内容。

1.您对中医护理的整体满意度如何？2.您认为中医护理对于骨科患者的治疗效果如何？3.请问您对目前中医护理在骨科领域的发展有何期待？4.您是否愿意在骨科治疗中更多地尝试中医护理？5.您对中医护理的哪些方面有更多的关注和需求？6.如果能够改进中医护理的某些方面，您认为哪些方面有优化的空间？五、感谢与提交非常感谢您参与本次问卷调查，您的意见对于我们的研究非常重要。

请将填写完毕的问卷交给医护人员，或按照指定方式提交，谢谢！。

骨骼生长异常调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了解骨骼生长异常的相关情况，以便更好地预防和治疗相关疾病，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集您的相关信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据实际情况填写以下问题。

感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（岁）3. 居住地：（城市/乡村）4. 职业：（请选择）（1）学生（2）工人（3）农民（4）公务员（5）事业单位员工（6）企业员工（7）自由职业者（8）其他（请注明）二、家族史5. 您家族中是否有成员患有骨骼生长异常的疾病？（如：佝偻病、骨发育不良等）（1）是（2）否6. 您的直系亲属（父母、子女）中，是否有成员患有骨骼生长异常的疾病？（1）是（2）否三、症状与体征7. 您是否有以下症状？（可多选）（1）身高发育迟缓（2）四肢或脊柱畸形（3）关节疼痛（4）骨骼疼痛（5）易骨折（6）其他（请注明）8. 您的病情持续了多久？（1）少于1年（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上9. 您是否接受了相关治疗？（1）是（2）否10. 您的治疗效果如何？（1）明显改善（2）有一定改善（3）无明显改善（4）病情加重四、生活习惯与饮食11. 您的睡眠质量如何？（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差12. 您的饮食结构是否均衡？（1）是（2）否13. 您的饮食中是否含有足够的钙、磷、维生素D等营养物质？（1）是（2）否14. 您的饮食中是否含有过多的咖啡因、酒精等刺激性物质？（1）是（2）否15. 您的日常运动量如何？（1）充足（2）一般（3）较少（4）几乎没有五、其他16. 您是否接触过以下可能引起骨骼生长异常的因素？（可多选）（1）放射性物质（2）化学物质（3）电磁辐射（4）其他（请注明）17. 您对骨骼生长异常的了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）不了解感谢您的参与！请您认真填写问卷，如有疑问，请随时与我们联系。

中医医院骨三科患者功能锻炼依从性调查表

中医医院骨三科患者功能锻炼依从性调查
表
尊敬的患者朋友们，为了让您在我们骨三科得到更好的功能锻炼和康复，我们制定了以下调查表，请您配合填写。

调查表内容如下：
1.您是否知道术后功能锻炼对您康复的重要性？
2.在您住院期间，是否有医护人员告知您功能锻炼的方法？如果有，是医生还是护士告知的？
3.护士是否向您宣教了以下几种功能锻炼的方法？
全膝关节置换、膝关节镜手术患者：踝泵运动、股四头肌等长收缩、膝关节屈伸练、下地行走练、下和起身站立的正确方法。

本科收治的下肢骨折（除踝部骨折外）患者：踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高练、膝关节屈伸练、腘绳肌收缩练。

踝部骨折患者：股四头肌等长收缩、直腿抬高练、腘绳肌收缩练、拐杖的正确使用、使用拐杖坐下和起身站立的正确方法。

4.您能否独立完成以上几种功能锻炼的方法？
5.您认为告知功能锻炼的方法的时候，必须是医护一起还
是护士一人就可以？或者只需要实生？
6.您每天是否能完成每日功能锻炼的数量要求？如果不能
完成，您认为影响您功能锻炼的因素有哪些？
7.您的床位护士指导您功能锻炼的频率如何？从未指导、
术前指导、术后第一天指导、很少指导？
8.您认为以下哪些形式宣教功能锻炼更有利于接受和掌握？口头宣教、图谱、视频展示、示范指导？
感谢您的配合，我们将根据您的反馈，进一步改进我们的功能锻炼服务。

骨折防水调查问卷

骨折防水调查问卷尊敬的受访者：您好！特殊感谢您抽出珍贵的时间参与本次调查。

我们是某著名医院的骨科探究团队，旨在了解骨折发生时的水环境，并期望通过这份问卷能够为骨折防治提供一些有益的信息。

您的回答将对我们的探究有着重要的意义，请您勤勉作答，真实反映您的状况。

全部的信息我们将隐秘，并仅用于探究分析之用。

1. 您是否曾经发生过骨折经历？（）是（）否2. 请问您发生骨折时所处的水环境是什么？（）水下（）水上（）其他（请注明）3. 您认为以下哪种水环境更容易导致骨折？（）游泳池（）浴缸（）深水区（）浅水区（）雨天路面（存在积水）（）其他（请注明）4. 您在水中活动时，是否具备必要的防护措施？（）是（）否（）不确定5. 是否屡屡参与骨折防护相关的培训或教育活动？（）是（）否6. 您觉得在骨折防护方面，还有哪些水环境或因素应该被重点关注？（请您简要描述）7. 您觉得在骨折防护方面，应该实行哪些措施来缩减骨折发生的可能性？（请您简要描述）8. 您是否听说过防水包扎或其他防水技术？（）是（）否9. 您是否允诺尝试防水包扎或其他防水技术来预防骨折？（）是（）否（）不确定10. 您对骨折防护方面是否有其他建议？（请您简要描述）特殊感谢您的参与！您的回答将为我们探究骨折防护提供重要的参考，救助我们更好地保卫人们的骨骼健康。

若果您有任何其他意见或建议，请随时在答卷背面或其他空白处写下。

再次感谢您的珍贵时间和救助！此致敬礼某著名医院骨科探究团队敬上。

关于骨科常见疾病的调查问卷

关于骨科常见疾病的调查问卷
首先感谢您的协助。

本次调查的目的在于了解骨科疾病的一些相关问题，以及医药市场的现状，以期对这一市场的发展作出初步预测。

耽误您的宝贵时间，再次向您致谢！
1、您的年龄是：
A 60岁以上
B 41—59岁
C 18---40岁
D 17岁以下
2、您的性别是：
A 男
B 女
3、您有骨科类的疾病么：
A 有
B 没有
4、您的骨科疾病是哪一种：
A肩周炎 B 颈椎病 C 腰椎间盘突出 D 骨关节炎 E 其他
5、您的患病史几年了----------------------
6、您目前接受过的治疗有哪些：
A 手术B微创 C 按摩D药疗E其他
7、在这些治疗方法中您更相信哪一种：
A 手术B微创 C 按摩D药疗E其他
8、您感觉您喝过的药疗效怎么样：
A很好B一般C很差
9、您觉得中药治疗好还是西药治疗好：
A西药 B 中药C中西药结合
10、在中药的选择上您会选择哪一种：
A中药制剂B传统的抓药、熬药
我们衷心感谢您的参与，谢谢！。