抚顺石化公司“2008.11.6”承包商中毒事故

2008年 11月6日，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置发生一起某工程建设公司抚顺工建分公司仪表车间维 护 人 员中 毒事 故。 事 故造 成1 人死 亡。 、 事 故

装 置 简 介 2003年 5月和 2007年 6月进行了两次扩能改造，目前生产能力达到年 丙烯腈装置分为反应、急冷、回收、精制、成品 5部分。原料丙烯、氨、空气以一定比例进入 R-101反应器

在反应器中，丙烯、氨和空气在催化剂作用下，进行丙烯、氨氧化反应生成丙烯腈，同时还生成氢氰酸、乙

腈、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛、丙烯酸以及水等产物。反应气体流出物中还包括部分未反应的丙烯、氨、

氧和氮等。反应气体进入

E-102冷却器管程冷却至 200 C 后进入T-101急冷塔下段，将反应气体急冷至 80C 左 右，通过升气管上升至急冷塔上段，反应气体中未反应的氨与加到急冷塔上段的硫酸中和生成硫酸铵。

T-101 急冷塔塔顶出来的气体进入 V-127 急冷塔顶除沫器，以除去气体中所夹带的少量液体。除沫后的反应气

体进入E-140急冷后冷却器。反应气体在 E-140用循环水冷凝冷却，冷凝液由 P-125A/S 急冷后冷却器泵将一部 分凝液打回到该急冷塔后冷却器顶部，经喷头喷淋以冲洗管板，其余部分经急冷塔后冷器凝液冷却器 E-148冷 却至10 C 后送至吸收塔 T-103。（在E-140安装pH 检测仪表AA-1202，对E-140冷凝液pH 值进行检测。）吸 收 后的 液 体经 回 收 、 脱 氰、 成 品 几个 工艺过程 后 最终 得到 丙 烯 腈成 品 。

2008 年 11 月 6 日 10 时 5 分左右，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈车间内操岗位操作员关某从控制趋势曲线 中发现合成泵房仪表 AA-1202pH 指示值不准确（该设备为检测急冷塔后冷却器循环液 pH 值仪表），随即打电 话向仪表维护人员反映情抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置于

产 9 2 000

况，请求调校

10 时20 分左右，丙烯腈装置操作工席某从合成泵房西门进入，看见仪表维护人员在现场作业；10 时26 分左右，当班值班长郭某从合成泵房东门进入，同时外操岗位操作人员陈某从泵房南门进入，在泵房北大门接水

管进行冲洗地面作业；11时7分及12时28分左右，均有一名岗位操作人员到合成泵房P-102、P-103处进行

巡检，检查重点设备运行情况后从北门离开；13 时10 分左右，外操岗位操作人员陈某从东门进入，路径

AA-1202 仪表柜处时发现某工程建设公司仪表维护人员赵某倒在仪表柜内（同时质检站取样人员也发现了中毒

人员），立即跑回主控室向车间及驻厂急救站报告，车间岗位人员将赵某抬到泵房外，由急救站施救后用救护车送医院抢救。经抢救无效死亡。

三、事

1 . 直

本次事故是由于某工程建设公司仪表车间维护人员赵某违章作业，导致中毒死亡

1）维护人员没有按照《抚顺石化公司施工作业票、临时用、电票破土作业票管理规定》之

在作业前办理施工作业票”。由于未开具作业票，使施工作业安全条件的确认过程缺失，双方监护人空缺，相关的安全

措施未得到落实。

（2）维护人员违反某工程建设公司《检维修操作规程》之“作业前应该关闭AA-1202（pH 值检测）仪表的进出

口阀门”。由于没有关闭进出口阀门，导致在作业过程中带有0.6MPa 含有毒物的物料泄漏，造成人员中毒。

（3）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》规定，单人上岗作业。由于其单人上岗作业，作业时无人监护，失去了紧急情况下急救和报警的时机。

（4）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》的规定，进入作业现场未戴安全帽、未携带应急情况必要的防护器具，致使物料泄漏过程中无法采取应急防护措施。

2 . 间接原因

（1）安全管理松懈。这起事故存在着严重违章行为，可以看出习惯性违章行为还是比较多的存在于基层单位，

结果导致了员工对于危险场所的安全意识和防范意识下降，这说明在日常的安全管理工作中执行制度不严、

监督检查不力对违章问题的处理不够严格

2）安全教育和培训存在差距。维护人员虽然经过抚顺石化公司安全培训且考试合格，但从事故人的行为来

看，安全意识较差，习惯性违章现象比较突出。这说明对集团公司

丙烯腈车间《全天候巡检管理制度》第四条规定：外操岗位巡检路线为 P-108 泵房、合成四楼、氨过热器、

E-104S 、P-102、E-513、P-543、E-122、P-118、V-121A 、醋酸泵房、 T-107、主控室。合成泵房站检查的内容： 检查P-102、P-103等各泵的压力、电流、冲程及润滑情况， V-112、V-113、V-110的液位情况。仪表维护人员 赵某进入现场到被发现期间，丙烯腈车间有 5 人次进入合成泵房进行巡检、作业，均未发现此人。客观上讲， 中毒者倒在了仪表柜内，柜门、管线、支柱等障碍物挡住了巡检人员的视线，造成中毒者难以被发现。事故 后我们进行了认真的分析，认为在外操岗位巡检内容的设计上只强调了重点设备和重点部位的检查，其他设 备没有做特殊的强调，在巡检范围的规定上不够严密，未能明确要求将整个泵房的所有设备、设施纳入巡检 范围，没有将巡检路线覆盖到合成泵房的所有角落。当天 11 时、 12时，操作工虽然按照规定的时间和路线进

行了巡检，但均未发现中毒人员。暴露了巡检路线的设置不够科学、合理、全面。为此，抚顺石化公司将重 反违章禁令》 宣贯、落实、执行、监管不 到位， 日常对员工的经常性、 强化性安全培训教育不够， 未能及时查处和纠正违章行为

3）劳动组织存在问题。该仪表维护班共有 5 人，其中 3 人休假、 1 人不在岗位，这对实现两人上岗作业的 要求造成了难度 留下 了事故隐患

防范 措施

要对巡检路线和巡检 内容重新进行 全面的分析与完善