抚顺石化公司“2008.11.6”承包商中毒事故
抚顺石化公司承包商“1.3”闪燃事故调查初步报告_104354
FSSH/JL 011.240 抚顺石化公司承包商“1.3”闪燃事故调查报告2014年1月3日2014年1月3日14时09分，北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司洗槽队在清洗汽油槽车过程中，0210969#汽油槽车内发生闪燃，洗槽工赵喜华、伞淑芹受伤，送抚顺市第三医院救治。
赵喜华经抢救无效死亡。
一、基本情况（一）抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司简介：北天集团鑫德劳务有限公司（以下简称鑫德公司）是抚顺地方一家独立的法人单位（集体），鑫德公司每年与抚顺石化公司签订铁路槽车刷车工作承包合同。
鑫德公司第二分公司是鑫德公司下属的二级管理机构，所属洗槽队负责石油二厂调运车间洗槽刷车任务，现有人员83人。
洗槽站始建于1964年，负责全厂各类产品装车前的铁路槽车清洗任务。
自建站伊始，槽车清洗工作一直由集体企业洗槽队劳务人员承担。
近年来集体企业隶属关系几经变革、数次重组，但是清洗槽车工作始终由原洗槽队劳务人员负责，工作性质一直没有变化。
生产需求量：14900车/年，平均40车/天，最大量100车/天。
（二）事故发生地点基本情况：事故发生地为鑫德公司第二分公司洗槽队洗槽栈桥。
按照抚顺石化公司与鑫德公司签署《工作承包合同》及石油二厂与鑫德公司劳务第二分公司签署的《石油二厂铁路槽车清洗协议》的规定，洗槽栈桥由洗槽队负责管理。
（三）设备状况：0210969#槽车资产归属中国石油天然气股份有限公司东北销售分公司。
洗槽站主要设备共有2台液环式真空泵和1台离心通风机。
具体型号为：液环式真空泵：(规格型号:SKF-30)，2007年8月1日投用，生产厂家：西安泵阀总厂有限公司。
离心通风机：（规格型号:B4--72--100)，2006年2月1日投用，生产厂家：开原风机制造有限公司。
（四）清洗槽车流程：石油二厂调运车间负责将待洗槽车对位到洗槽作业区域，由调运车间通知洗槽队，洗槽队按工作量安排当班洗槽人员进行清洗作业，清洗结束后通知调运车间，双方对洗后槽车质量进行验收，合格后交车，不合格重新清洗。
化工企业事故案例2
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山东省临沂市兰山区九州化工厂发生爆炸事故
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宁波江宁化工有限公司装置现场发生一起3 人死亡事故
• 中国宁波网讯 昨天，市安监局发布消息，由上海华谊 装备工程有限公司承包、杭州华安无损检测技术有限 公司施工的宁波江宁化工有限公司装置现场发生一起3 人死亡事故。 • 2013年8月6日晚上8时左右，来自杭州华安无损检测技 术有限公司的3名施工人员，进入宁波江宁化工有限公 司建设现场进行检测作业。8月7日上午8时左右，这3 名施工人员被发现已死亡。目前，相关部门正在就事 故原因作进一步调查。
辽宁抚顺市顺特化工厂物料罐检修时爆炸造成5人 死亡
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抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
一、事故单位概况抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。
事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。
班长带薪休假，2人串休，1人夜班。
当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。
原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。
三、事故经过：1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况：死亡1人。
赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。
五、初步原因分析：直接原因：赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
抚顺石化公司闪爆事故致人死亡人失踪
抚顺石化公司闪爆事故致1人死亡2人失踪辽宁省抚顺市石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元19日9时25分发生闪爆事故;截至下午16时;共有1人死亡;2人失踪;数十人受伤..目前;残余明火已被控制..p.contentPlayer{margin-top:10px;}no-repeat00;margin:010px10px-10px;*margin-right:7px;padd ing:1px10px;_display:inline}.contentPlayera{text-decoration:underline;font-size:12px important;}.cp_player{padding:14px00;text-align:center;height:249px ;display:block;}.cp_tit{padding:10px0018px;font-size:12pximportant;line-height:20pximportant;display:block;}.cp_from{padding:00018px;font-size:12pximportant;line-he ight:20pximportant;display:block;}事故原因和经济损失正在调查中..这是19日傍晚拍摄的爆炸火灾现场..19日9时25分;抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生闪爆..记者于10时多紧急赶到事发厂区;看到浓烟滚滚;方圆百米之内厂房玻璃受爆炸冲击;多数被震碎..事故发生后;辽宁省主要领导立即做出指示;当地政府迅速启动应急联动预案;积极进行施救..辽宁省随后调集沈阳、鞍山、本溪、辽阳和铁岭等地的消防车辆增援抚顺..据现场救治人员介绍;120救护车已将数十名受伤人员送到医院治疗..抚顺石化公司石油二厂爆炸还造成周边4个乡、街道1000多户居民房屋受损;主要是窗框扭曲变形、玻璃破碎..当地政府已组织相关部门走访房屋受损居民;多方筹措玻璃、塑料布等物资;帮助居民连夜修缮房屋;避免受冻..19日晚;记者在现场看到;仍有消防车辆进出厂区..石油二厂有关负责人表示;目前现场还有残余明火..发生爆炸事故的重油催化装置现已停产..政府和事发企业组织力量加强现场保护和警戒;避免发生意外..在爆炸事故中失踪工人的家属一直聚集在石油二厂办公楼内;等待确认最终结果..。
抚顺石化火灾事故案例分析
抚顺石化火灾事故案例分析文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]一、事故经过2004年7月8日上午，石油二厂南蒸馏车间工艺二班接班后，装置运转正常。
9时12分左右，减压塔底抽出泵P118A出口阀上部直管段（阀后）突然破裂，喷出的370℃的高温减底渣油遇空气自燃着火（此时泵出口压力1.4Mpa，正常工况），将在4#泵房内正在巡检的班长孙锋功和司泵工曹冬梅烧伤。
操作室人员宋涛看到4号泵房着火，立即拨打119报警电话，并向车间领导和厂调度报告。
消防队9时14分接警，9时15分到达事故现场，按照消防灭火预案展开灭火战斗，根据现场火势情况进行紧急隔离，控制火势蔓延，9时26分将火扑灭。
与此同时当班员工按照事故应急救援预案进行紧急停工处理，切断着火物料控制火势。
二厂和车间领导及相关处室人员分别立即赶到事故现场，抢救受伤人员，指挥紧急停工。
“120”救护车接到报警后也迅速到达现场，将两名伤员送往医院，班长孙锋功在送往医院途中由于伤势过重，抢救无效死亡，司泵工曹冬梅双臂受伤，烧伤面积为29%，直接经济损失 3.16万元。
二、事故原因抚顺市安全生产监督管理局牵头组成的事故联合调查组，经过2天的调查,形成了《关于石油二厂孙锋功死亡事故的调查报告》（报告附后）。
经事故联合调查组和公司有关领导、专家对事故的现场勘察和调查分析，确定事故原因如下：1、事故的直接原因是：石油二厂南蒸馏装置4号泵房减压塔底抽出泵P118A出口管线突然破裂，370℃的高温减底渣油喷出，遇空气爆燃着火。
2、该管线是1980年装置改造时更换的，1995年由于装置管廊改造，该条管线更换了74米。
但是竖管段没有更换，后对该段管线增加了外套管，却并没有记入设备档案。
2004年装置大检修按规程规定又对该条管线进行了检测，经过实际检测发现水平段DN200线局部有减薄现象，按照规程要求又进行了扩检，弯头及竖管段也进行了检测。
抚顺石化公司承包商中毒事故
抚顺石化公司承包商中毒事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2008年11月6日，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置发生一起某工程建设公司抚顺工建分公司仪表车间维护人员中毒事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置于2003年5月和2007年6月进行了两次扩能改造，目前生产能力达到年产92000t。
丙烯腈装置分为反应、急冷、回收、精制、成品5部分。
原料丙烯、氨、空气以一定比例进入R-101反应器。
在反应器中，丙烯、氨和空气在催化剂作用下，进行丙烯、氨氧化反应生成丙烯腈，同时还生成氢氰酸、乙腈、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛、丙烯酸以及水等产物。
反应气体流出物中还包括部分未反应的丙烯、氨、氧和氮等。
反应气体进入E-102冷却器管程冷却至200℃后进入T-101急冷塔下段，将反应气体急冷至80℃左右，通过升气管上升至急冷塔上段，反应气体中未反应的氨与加到急冷塔上段的硫酸中和生成硫酸铵。
T-101急冷塔塔顶出来的气体进入V-127急冷塔顶除沫器，以除去气体中所夹带的少量液体。
除沫后的反应气体进入E-140急冷后冷却器。
反应气体在E-140用循环水冷凝冷却，冷凝液由P-125A/S急冷后冷却器泵将一部分凝液打回到该急冷塔后冷却器顶部，经喷头喷淋以冲洗管板，其余部分经急冷塔后冷器凝液冷却器E-148冷却至10℃后送至吸收塔T-103。
（在E-140安装pH检测仪表AA-1202，对E-140冷凝液pH值进行检测。
）吸收后的液体经回收、脱氰、成品几个工艺过程后最终得到丙烯腈成品。
二、事故经过2008年11月6日10时5分左右，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈车间内操岗位操作员关某从控制趋势曲线中发现合成泵房仪表AA-1202pH指示值不准确（该设备为检测急冷塔后冷却器循环液pH值仪表），随即打电话向仪表维护人员反映情况，请求调校。
10时20分左右，丙烯腈装置操作工席某从合成泵房西门进入，看见仪表维护人员在现场作业；10时26分左右，当班值班长郭某从合成泵房东门进入，同时外操岗位操作人员陈某从泵房南门进入，在泵房北大门接水管进行冲洗地面作业；11时7分及12时28分左右，均有一名岗位操作人员到合成泵房P-102、P-103处进行巡检，检查重点设备运行情况后从北门离开；13时10分左右，外操岗位操作人员陈某从东门进入，路径AA-1202仪表柜处时发现某工程建设公司仪表维护人员赵某倒在仪表柜内（同时质检站取样人员也发现了中毒人员），立即跑回主控室向车间及驻厂急救站报告，车间岗位人员将赵某抬到泵房外，由急救站施救后用救护车送医院抢救。
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
一、事故单位概况抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。
事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。
班长带薪休假，2人串休，1人夜班。
当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。
原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。
三、事故经过：1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况：死亡1人。
赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。
五、初步原因分析：直接原因：赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
【历史上的今天】历史上11月发生的危化品事故
【历史上的今天】历史上11月发生的危化品事故（一）国内事故浙江省开化县化肥厂华鑫分厂“11·5”中毒事故1997年11月5日,浙江省开化县化肥厂华鑫分厂发生硫化氢中毒事故，造成3人死亡。
事发时，厂内正组织工人清理二硫化碳反应甑（zeng）内的积渣，由于甑内粉尘较大，现场工人采取向甑内洒水的办法降尘，由于水浸入渣中与残留的二硫化碳反应放出硫化氢气体，致使现场作业工人中毒。
吉林省松原石化“11·6”爆炸火灾事故2011年11月6日，吉林省松原石油化工股份有限公司发生爆炸火灾事故，造成4人死亡，7人受伤。
事故的直接原因是：气体分馏装置脱乙烷塔顶回流罐由于硫化氢应力腐蚀造成筒体封头产生微裂纹，微裂纹不断扩展，致使罐体封头在焊缝附近热影响区发生微小破裂后进而整体断裂，罐内介质(乙烷与丙烷的液态混合物)大量泄漏，与空气中的氧气混合达到爆炸极限后，遇明火发生闪爆，并引发火灾。
重庆市长寿县长风化工厂“11·7”泄漏爆炸事故2001年11月7日，重庆市长寿县重庆长风化工厂发生爆炸燃烧事故，造成3人死亡，7人受伤，直接经济损失70余万元。
事故的直接原因是：在光化釜检修后恢复生产时，操作人员未按工艺要求操作，在温度偏低时加入过量光气，导致光气积聚过多。
当釜内温度升高后，光气与苯发生剧烈反应，釜内压力升高，导致尾气管破裂漏气，达到爆炸极限的苯蒸汽被静电引燃，发生爆炸。
中国石油吉化双苯厂“11·13”爆炸事故2005年11月13日，中国石油吉林石化分公司双苯厂发生爆炸事故，造成8人死亡，60人受伤，其中1人重伤,经济损失6908万元。
事故的直接原因是苯胺二车间硝基苯精制岗位操作人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸汽阀门，导致预热器内物料气化。
恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸，产生剧烈振动，使预热器及管线的法兰失效，空气吸入系统形成爆炸性混合气，遇摩擦产生的静电，导致精馏塔发生爆炸，并引起其它装置、设施连续爆炸。
甲乙酮装置着火事故调查
We end all together, and then start over.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）甲乙酮装置着火事故调查一、企业名称：中国石油抚顺石化公司石油二厂二、经济类型：国有股份三、发生时间：2010年11月6日16时03分46秒四、发生地点：甲乙酮装置A线水合反应器区域仲丁醇合成工段PV1009B压控阀下排凝五、发生类别：一般C级事故六、伤亡人员情况：自然情况：七、损失工作日数：40天医疗入院诊断：八、经济损失：经鉴定，损毁部分电缆及仪表信号线，约21600.00元九、经过：2010年11月6日16时00分50秒，石油二厂甲乙酮装置仪表室岗位内操赵维嘉从电视监控画面上看到甲乙酮装置A线水合反应器区域仲丁醇合成工段有丁烯泄漏，同时现场四台可燃气体报警仪发出报警。
当班班长李君铁查看后，确认A线水合反应器区域发生丁烯泄漏，立即前往进行处理。
当赶到距离泄漏现场约20m远时，泄漏丁烯突然发生爆燃着火。
班长李君铁随即返回仪表室命令当班员工启动现场应急处置预案，组织员工施救，并报火警。
岗位操作员立即手动关闭系统控制阀门、停泵、切断物料来源，打开放火炬阀，进行系统排放泄压处理，使系统中物料得到有效控制。
抚顺石化消防二大队16时03分接到报警后，出5台消防车、20名消防队员赶赴现场施救。
抵达现场后，展开灭火作战，使现场火势得到控制，为避免发生二次闪燃，消防队采取控制燃烧灭火方式，于18时将管线内存物料全部燃烧后将火扑灭。
事故现场有2名工人被熏燎，送入医院救治，经医院确认，诊断为面部及手部轻度烧伤。
事故未造成环境污染。
十、原因：事故发生后，石油二厂迅速组成事故调查组，召开事故原因分析会，经现场调查确认，本次事故原因如下：1、甲乙酮装置简介：抚顺石化公司石油二厂甲乙酮装置由化学工业部第三设计院（东华工程公司）设计,由2.5万吨/年和3万吨/年两套装置组成。
2.5万吨/年的A线装置于2002年4月17日投料开车， 3万吨/年的B线装置于2005年11月12日投料开车。
2000年以来炼化企业亡人事故统计表(完整版)
13
2002年1月10日 大庆炼化公司
筑安装公司施工人员在开启再生器人孔时，因设备工 艺情况交接不清，高温催化剂突然涌出，造成1人烧
灼烫
1
伤窒息死亡。
烯烃厂聚乙烯装置B线悬浮液罐上的劣质视镜破裂，
14 2002年2月23日 辽阳石化公司 乙烯气体泄漏，被视镜上方的引风机吸入空气干燥器 爆炸
8
发生爆炸，造成8人死亡。
爆炸
3
。
化肥厂二合成装置合成塔开工加热炉点火过程中，因
27
2003年9月11日
乌鲁木齐石化公 司
阀门未关到位，发生炉膛闪爆，冲击力将炉子烟囱的 防雨帽震落，击中正在撤离现场的1名员工，造成其
爆炸
1
死亡。
28
2003年9月12日 锦州石化公司
二套常减压装置检修后开车，加热炉点火过程中，由 于燃料气阀门泄漏发生爆炸事故，造成3人死亡。
司
倒，造成1人死亡。
车辆伤害
1
中油二建在兰州石化大乙烯汽油加氢项目施工现场，
46 2006年4月9日 兰州石化公司 一名施工人员钻入堆放脚手架的门形架内休息，卡扣 物体打击
1
突然断裂，脚手架落下，该施工人员被砸死亡。
塑料厂成品车间20万吨高压包装线C线在处理码垛机
47 2006年5月9日 大庆石化公司 故障过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡 机械伤害
爆炸
3
故，造成3人死亡。
54
2007年1月17日
独山子石化公司
铁管处电务段作业人员在进行铁路灯桥更换故障灯作 业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
高处坠落
1
化工三车间一名操作工在对橡胶装置胶液罐进行氮气
历史上二月发生的危险化学品事故
历史上二月发生的危险化学品事故一、国内事故石油化工辽宁抚顺石化公司石油二厂“2•21”中毒事故1993年2月21日，抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装置发生硫化氢中毒事故，导致13人中毒，其中4人死亡。
事故的直接原因是：操作人员在对相关管线进行防冻排液处理时，未关闭管线上的阀门即打开泵出口阀和排凝阀排液，在进料管线内酸性水排放完后，汽提塔内的硫化氢经进料管线从泵的排凝阀处排出，迅速弥漫整个泵房，致使在泵房更衣室的4人中毒，在救援过程中又有9人不同程度的中毒。
辽宁省辽阳石化烯烃厂“2•23”爆炸事故2002年2月23日，辽宁省辽阳石化烯烃厂聚乙烯装置改扩建过程中发生爆炸，事故造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，直接经济损失452.78万元。
事故的直接原因是：聚乙烯系统运行不正常，压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，大量的乙烯气体喷出，被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气混合，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电引爆。
松原石化有限公司江南厂区“2•17”闪爆事故2017年2月17日，吉林省松原市松原石化有限公司江南厂区在对汽柴油改质联合装置酸性水罐实施动火作业过程中发生闪爆事故，造成3人死亡。
事故的直接原因是：事故企业春节后复工，组织新建装置试车，在未检测分析酸性水罐内可燃气体的情况下，在罐顶部进行气焊切割作业，引起酸性水罐内处于爆炸极限的可燃气体（主要成份为氢气）闪爆。
煤化工河南省濮阳市中原大化集团有限责任公司“2•23”氮气窒息事故2008年2月23日，河南省濮阳市中原大化集团有限责任公司新建年产30万吨甲醇项目，在生产准备过程中发生氮气窒息事故，造成3人死亡，1人受伤。
事故的直接原因是：在调试氮气储罐的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作，使储罐内氮气串入煤灰过滤器下部膨胀节吹扫氮气管线，加上该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个未关闭，另一个阀内存有施工遗留物关闭不严，致使氮气串入煤灰过滤器中。
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
一、事故单位概况抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。
事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。
班长带薪休假，2人串休，1人夜班。
当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。
原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。
三、事故经过：1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况：死亡1人。
赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。
五、初步原因分析：直接原因：赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
事故后，调查组通过现场勘察、调用事发当日的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵鹏宇在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时导致物料泄漏，瞬间局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。
事故案例硫化氢中毒事故分析
4．该车间违背厂规，自行决定在正常生产过程中，让既未受过专业安全培训，又无炼油安全生产知识的家属工进泵房打扫卫生；将泵房内的岗位操作间改做劳务人员休息室，室内门窗密闭；家属工在事故发生时，毫无自救能力，从而酿成重大恶性事故。
事故原因分析：
学岗人员进厂时间短，单独去装置检查又违反操作规定从容-405液面计放空脱水，造成液态烃携带H2S气体大量溢出，加上经验不足，处于下风向致使窒息中毒。
案例3：
1992年6月27日，兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催化裂化车ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ发生因硫化氢中毒死亡1人事故。
当日，该车间气体分馏装置丙烯岗位一名学岗操作员去巡回检查。17时55分，当班班长发现她未返回操作室，即出去寻找。当上到二层平台时，发现已倒在容-405丙烯罐旁边。容-405液面计放空阀仍在往外排液态烃，平台上面全是烃气体。当班长急忙去关液面计放空阀，阀未关好即昏迷倒下。其它人赶来关好放空阀门，并将两人台下平台。学岗操作员经抢救无效死亡，班长脱险。
案例2：
1992年12月8日，甘肃省某县工程一队在兰州炼油化工总厂二套催化裂化装置南面的含硫污水管道的主干线，进行人工挖掘工作。7人到沟内，从东头277号下水井边开始一字向西排列作业。9时40分，最东面的3人倒下，接着另2名民工也被熏倒，施工员见此下到沟内救人，也倒下。职工佩戴防护面具将6名民工抬到管沟上面，经现场和医院抢救无效死亡。
事故原因分析和应汲取的教训：
1．当班操作人员在脱水排液时，未将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关闭，致使汽提塔内残留的硫化氢通过进料管由酸性水泵出口排凝阀排入泵房，这是事故的直接原因。
抚顺石化承包商1.3洗槽车闪燃亡人事故
直接原因。 这起事故是槽车内可燃气体浓度达到爆炸极限，进入槽 车内作业的人员赵喜华穿着化纤衣物，因静电产生火花 导致闪燃。 间接原因 1、0210969号槽车内可燃气体浓度达到爆炸极限，没有 快速有效的应急处置措施。 2、作业人员未办理进入受限空间作业许可证，违反集团 公司反违章禁令（严禁无票证从事危险作业）。 3、鑫德劳务有限公司因业务量增大，修改了洗槽车操作 规程，取消了强制通风环节，突破了工作红线。
4、从业人员相对稳定，以前未发生过事故， 各级人员安全意识淡薄，存在麻痹思想，属于 典型的习惯性违章。 管理原因 1、属地监管责任落实不到位，风险识别不全。 2、抚顺石油二厂业务主管部门没有对鑫德公 司制定的槽车清洗操作规程进行审批把关，违 反了承包商作业安全管理规定。 3、以包代管，包而不管现象严重。
2014年2月11日2014年1月3日14时09分中石油抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司洗槽队在清洗汽油槽车过程中汽油槽车内发生闪燃造成1死1伤
2014年2月11日
2014 年 1 月 3 日 14 时 09 分，中石油抚顺石化北天集 团鑫德劳务有限公司第二分公司洗槽队在清洗汽 油槽车过程中，汽油槽车内发生闪燃，造成 1 死 1 伤。
2014-4-30
1、严格执行高危作业许可证制度，加强安 全培训，提高员工自我保护意识。 2、认真开展工作安全分析，严格执行操作 步骤，正确穿戴和使用个人防护用品 ； 3、高危作业必须落实现场监督、监护人员， 监护人员须具备在现场履行监护职责的意 识和能力。 4、修改槽车清洗操作规程上报二厂调运车 间审批后执行。
分享完毕 不足之处请批评指正
2014-4-30
Байду номын сангаас
【事故案例】承包商“8.26”事故情况
8月26日15时50分，第三军医大学重庆大坪医院两位专家到綦江县 医院会诊，经专家会诊和对病人的临床观察后初步认为系典型的有机溶 剂中毒症状。为做好中毒人员的救治工作，根据病员家属要求，将官 ××于当日转入重庆大坪医院治疗，重庆大坪医院专家确诊官××为急 性有机溶剂中毒，并按照急性有机溶剂中毒治疗原则对官××进行后期 治疗。8月27日官××已完全恢复清醒，无生命危险。8月31日已正常进 食。
开工HSE检查表单
8月15日，川东开发公司、重庆科锐建设有限公司、四川华成监 理有限公司召开了“东 7 井污水池维修工程交底会议”，会议对施工 人员进行了技术交底，并形成了会议纪要。重庆科锐建设有限公司施 工作业人员兰××、叶××、官××、郑××对《东 7 井污水池修复 工艺技术交底方案》进行了签字确认。
现场使用的空气呼吸器
东7井集气站
直线距离约80米 相对高差约30米
坡
地
沿途公路 约300米
东溪天然气净化厂
大门
救护车值班地点
东7井与东溪天然气净化厂位置关系图
经现场医护人员检查，兰××、叶××已无生命体征；官××处 于浅昏迷状态，触感和意识反应明显，生命体征稳定；郑××意识清 晰，轻度头晕。现场医护人员立即将官××用救护车送往綦江县人民 医院急救；将郑××送篆塘镇医院救治。
东 7 井污水池出现裂纹 停用，根据生产安排，该
工艺区
围 墙
污水池
污水池在东溪净化厂大修
期间同步进行修理。
值 班 室
大 门
东7井污水池
1、项目实施情况
川东开发公司东7井污水池维修项目由重庆科锐建设有限公司承建， 四川华成油气工程建设监理有限公司监理。施工合同金额为4.5万元； 监理合同金额为0.5万元。
某石化分公司承包商硫化氢中毒事故
The wind blew hollowly.同学互助一起进步（页眉可删）某石化分公司承包商硫化氢中毒事故1）事故经过2008年7月11日，某石化分公司排水车间CPI装置东侧一排油泥井的排水管线因检修后管口没有恢复疏通（在拆除缓冲池污水线时，由承包商----某炼化工程有限责任公司负责进行封堵），造成排水线不通。
15时30分左右，排水车间设备工程师卢××通知监理陈××，要求安排人员进行疏通。
16时30分，监理陈××打电话给炼化工程有限责任公司(改制单位)现场负责人王××，要求王××安排正在现场作业的临时工王××疏通油泥井排水线。
7月12日8时00分左右，临时工王××、丁××到达排水车间CPI装置东侧排油泥井处（井深3 m，井口直径0.7 m），在未开具受限空间作业票、未配备防护用品的情况下开始作业。
王××沿着井壁上的固定扶梯下到井底，用铁桶清理油泥，丁××负责在井上用绳索往上提，大约提了十几桶。
这时王××发现油泥下面有水泥块并有冒水现象，便停止作业，从井下上来。
9时30分，临时工王××向经过现场的监理陈××反映井里有水，陈××打电话给排水车间，要求派人协助，当时正值周六，车间管理人员休息，仅留有一个值班人员。
10时09分王××来电话时，临时工王××又向其说明了井下的情况，并打算用钢管将水泥捣碎。
随后，临时工王××在井上用钢管用力撞击井里的水泥块，并用绳子系着水桶在井里上下活动，目的是使井里的气体排出，随后又趴到井口去闻，确认没有异常气味。
10时20分左右，临时工王××沿着井壁上的固定扶梯下至井底，随即晕倒。
抚顺石化公司“2008.2.21”电网系统故障
The greedy words corrupt the gentleman, and the cold arrow shoots the hero to death.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）抚顺石化公司“2008.2.21”电网系统故障2008年2月21日，抚顺石化公司电网系统故障导致热电厂用电全停，运行设备停运，外供水、电、汽系统全停。
一、事故经过2008年2月21日，抚顺地区天气情况为雨加雪，风力5级。
17时35分，抚顺供电公司所属的220kV/66KV元龙变电所66kV供石化公司的元石1、3线路失电，石化公司热电厂厂用电全停，运行设备停运，外供水、电、汽系统全停。
二、事故暴露的问题1.石化公司热电厂对全厂停电恢复措施掌握不足，事故预案缺乏与地方电网公司的联合演练。
2.没有对用电系统进行分类，在外网故障情况下（自发电为82.4MW，外网32MW）不能在发用电不平衡时切除部分负荷，使电网瓦解，造成了事故扩大。
3.热电厂设备陈旧，给恢复供电和供汽造成了困难。
三、防范措施1.完善事故预案，加强与地方电网公司的联合演练。
2.对石化公司的用电负荷进行分类，加装低周、低压解列装置，在发用电不平衡时切除部分负荷，保证主要负荷的供电，避免事故扩大化。
3.更换热电厂主6kV系统中的油断路器、6#机、8#机励磁装置、油浸电缆等，提高电厂的安全、稳定性、确保生产装置的安全生产。
大连石化公司2008.9.12闪爆事故2008年9月12日16时19分，大连石化公司220万t/a连续重整联合装置PSA单元原料气缓冲罐V2101出口管线第5个弯头突然破裂，管线内氢气泄漏，发生闪爆事故。
事故造成1人死亡、1人重伤。
一、事故单位简介大连石化公司220万t/a连续重整联合装置包括220万t/a 连续重整单元、100万t/a芳烃抽提单元和PSA单元。
2006年6月建设，2008年6月23日投产试运行。
PSA单元进料为重整氢、轻烃干气、加柴干气、加氢干气，进料量16万m3/h，原料含氢气90%～92%，没有HCl、H2S等腐蚀介质，经过10个吸附塔提纯后，生产出纯度＞99.9%的PSA产品氢并入氢气管网，解吸气送制氢装置。
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2008年 11月6日，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置发生一起某工程建设公司抚顺工建分公司仪表车间维 护 人 员中 毒事 故。
事 故造 成1 人死 亡。
、 事 故
装 置 简 介 2003年 5月和 2007年 6月进行了两次扩能改造，目前生产能力达到年 丙烯腈装置分为反应、急冷、回收、精制、成品 5部分。
原料丙烯、氨、空气以一定比例进入 R-101反应器
在反应器中，丙烯、氨和空气在催化剂作用下，进行丙烯、氨氧化反应生成丙烯腈，同时还生成氢氰酸、乙
腈、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛、丙烯酸以及水等产物。
反应气体流出物中还包括部分未反应的丙烯、氨、
氧和氮等。
反应气体进入
E-102冷却器管程冷却至 200 C 后进入T-101急冷塔下段，将反应气体急冷至 80C 左 右，通过升气管上升至急冷塔上段，反应气体中未反应的氨与加到急冷塔上段的硫酸中和生成硫酸铵。
T-101 急冷塔塔顶出来的气体进入 V-127 急冷塔顶除沫器，以除去气体中所夹带的少量液体。
除沫后的反应气
体进入E-140急冷后冷却器。
反应气体在 E-140用循环水冷凝冷却，冷凝液由 P-125A/S 急冷后冷却器泵将一部 分凝液打回到该急冷塔后冷却器顶部，经喷头喷淋以冲洗管板，其余部分经急冷塔后冷器凝液冷却器 E-148冷 却至10 C 后送至吸收塔 T-103。
（在E-140安装pH 检测仪表AA-1202，对E-140冷凝液pH 值进行检测。
）吸 收 后的 液 体经 回 收 、 脱 氰、 成 品 几个 工艺过程 后 最终 得到 丙 烯 腈成 品 。
2008 年 11 月 6 日 10 时 5 分左右，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈车间内操岗位操作员关某从控制趋势曲线 中发现合成泵房仪表 AA-1202pH 指示值不准确（该设备为检测急冷塔后冷却器循环液 pH 值仪表），随即打电 话向仪表维护人员反映情抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置于
产 9 2 000
况，请求调校
10 时20 分左右，丙烯腈装置操作工席某从合成泵房西门进入，看见仪表维护人员在现场作业；10 时26 分左右，当班值班长郭某从合成泵房东门进入，同时外操岗位操作人员陈某从泵房南门进入，在泵房北大门接水
管进行冲洗地面作业；11时7分及12时28分左右，均有一名岗位操作人员到合成泵房P-102、P-103处进行
巡检，检查重点设备运行情况后从北门离开；13 时10 分左右，外操岗位操作人员陈某从东门进入，路径
AA-1202 仪表柜处时发现某工程建设公司仪表维护人员赵某倒在仪表柜内（同时质检站取样人员也发现了中毒
人员），立即跑回主控室向车间及驻厂急救站报告，车间岗位人员将赵某抬到泵房外，由急救站施救后用救护车送医院抢救。
经抢救无效死亡。
三、事
1 . 直
本次事故是由于某工程建设公司仪表车间维护人员赵某违章作业，导致中毒死亡
1）维护人员没有按照《抚顺石化公司施工作业票、临时用、电票破土作业票管理规定》之
在作业前办理施工作业票”。
由于未开具作业票，使施工作业安全条件的确认过程缺失，双方监护人空缺，相关的安全
措施未得到落实。
（2）维护人员违反某工程建设公司《检维修操作规程》之“作业前应该关闭AA-1202（pH 值检测）仪表的进出
口阀门”。
由于没有关闭进出口阀门，导致在作业过程中带有0.6MPa 含有毒物的物料泄漏，造成人员中毒。
（3）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》规定，单人上岗作业。
由于其单人上岗作业，作业时无人监护，失去了紧急情况下急救和报警的时机。
（4）维护人员违反某工程建设公司《巡检管理办法》及《维修维护管理细则》的规定，进入作业现场未戴安全帽、未携带应急情况必要的防护器具，致使物料泄漏过程中无法采取应急防护措施。
2 . 间接原因
（1）安全管理松懈。
这起事故存在着严重违章行为，可以看出习惯性违章行为还是比较多的存在于基层单位，
结果导致了员工对于危险场所的安全意识和防范意识下降，这说明在日常的安全管理工作中执行制度不严、
监督检查不力对违章问题的处理不够严格
2）安全教育和培训存在差距。
维护人员虽然经过抚顺石化公司安全培训且考试合格，但从事故人的行为来
看，安全意识较差，习惯性违章现象比较突出。
这说明对集团公司
丙烯腈车间《全天候巡检管理制度》第四条规定：外操岗位巡检路线为 P-108 泵房、合成四楼、氨过热器、
E-104S 、P-102、E-513、P-543、E-122、P-118、V-121A 、醋酸泵房、 T-107、主控室。
合成泵房站检查的内容： 检查P-102、P-103等各泵的压力、电流、冲程及润滑情况， V-112、V-113、V-110的液位情况。
仪表维护人员 赵某进入现场到被发现期间，丙烯腈车间有 5 人次进入合成泵房进行巡检、作业，均未发现此人。
客观上讲， 中毒者倒在了仪表柜内，柜门、管线、支柱等障碍物挡住了巡检人员的视线，造成中毒者难以被发现。
事故 后我们进行了认真的分析，认为在外操岗位巡检内容的设计上只强调了重点设备和重点部位的检查，其他设 备没有做特殊的强调，在巡检范围的规定上不够严密，未能明确要求将整个泵房的所有设备、设施纳入巡检 范围，没有将巡检路线覆盖到合成泵房的所有角落。
当天 11 时、 12时，操作工虽然按照规定的时间和路线进
行了巡检，但均未发现中毒人员。
暴露了巡检路线的设置不够科学、合理、全面。
为此，抚顺石化公司将重 反违章禁令》 宣贯、落实、执行、监管不 到位， 日常对员工的经常性、 强化性安全培训教育不够， 未能及时查处和纠正违章行为
3）劳动组织存在问题。
该仪表维护班共有 5 人，其中 3 人休假、 1 人不在岗位，这对实现两人上岗作业的 要求造成了难度 留下 了事故隐患
防范 措施
要对巡检路线和巡检 内容重新进行 全面的分析与完善
新核定各装置的巡检路线，细化巡检内容，对各单位的巡检制度重新进行修订、完善，使巡检路线和巡检内
容更加合理，更加全面具体，使巡检工作真正起到及时发现问题、消除隐患的作用
2.落实管理责任，进一步强化对现场员工的监督检查
丙烯腈车间《日常巡检制度》第四条、第五条明确规定：巡检时必须两人同行，进入有毒区域巡检要携带便携
式HCN 报警仪和过滤式防毒面具。
事故调查过程中，通过监控录像发现个别员工还存在一人到生产岗位上巡
检、没有按规定携带防护器具的现象，暴露出员工安全意识不强，在规章制度的执行上还存在不足，管理上还存在差距。
为此，抚顺石化公司将进一步深入贯彻、落实《反违章禁令》，对各项安全生产管理制度进行修
订、完善，强化各项规章制度的贯彻和执行，进一步加大对巡检工作的检查与考核工作力度，落实各级人员
的管理职责，杜绝违章现象
进一步加大对生产现场危险点的监控范围
丙烯腈车间在危险因素识别过程中，对易发生事故、高浓度有毒物质的部位识别较全，监护措施落实也比较
严密。
各生产装置区域也设置了在线监控录像，仅在发生事故的合成泵房内就有两台在线监控录像设施。
但
在含有较低浓度有毒物质部位的危险识别时，对其在极端、特殊状态下可能存在的风险和产生的危害认识不
足。
为此，抚顺石化公司将对公司各生产装置，特别是对剧毒危险化学品装置危险因素存在的部位重新进行
识别，将所有含有有毒物质，可能产生泄漏的部位作为危险点进行监控和管理，并将物料危险性、可能发生
的突发事件等危险情况告知相关方。
在含有有毒物质的危险区域作业时，加大管理力度，提升管理等级，完善管理措施，避免事故的发生
加强对机仪固定维护人员的安全监管
抚顺石化公司将对机、电、仪固定维护人员进行更加严格的管理和监督，完善相关管理制度。
要将这些单位
严格按照外来施工队伍进行管理，认真进行安全教育培训和考试，不合格者不能进入现场作业；要加大对其
作业过程的安全监督，严格执行作业票制度，及时纠正和制止违章行为
要进一步贯彻落实集团公司反违章禁令》
一是要深入学习、领会结合六条禁令的实质内涵，进一步加大对《禁令》的宣贯力度，组织各级领导、管理人员、岗位员工结合本岗位安全职责、工作内容和现行的规章制度、操作规程等进行学习。
二是通过加大对“三违”问题的排查和处罚力度，建立对违章违纪行为以及造成事故的责任追究制度，推进《禁令》的进一步贯彻落实。
将进一步贯彻落实《禁令》作为一项重要的工作抓严、抓细、抓实，逐步建立完善“三违”问题的防控体系，逐步实现“个人无违章、岗位无隐患、班组无异常、单位无事故”的良好局面。