抚顺石化工程建设有限公司“3[1].23”事故情况
典型案例八：辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故
典型案例八、辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。
事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3原甲酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。
2、原因分析（1）直接原因顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。
（2）间接原因①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。
此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。
③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。
④安全生产责任不落实。
企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。
管理及作业人员安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。
在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。
⑤未按规定逐步完善修订相关操作规程。
无罐顶采样操作规程，导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。
对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查。
⑥对新工人的安全教育、考核存在漏洞。
新招录的焊工虽然具有操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。
⑦中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为政府把关的责任。
抚顺石化1.03事故分享
作业二大队
一、事故经过
2014年1月3日13时40分,抚顺石化北天集团鑫德公司 劳务有限公司第二分公司洗槽队班长安排洗槽四班10人 （2人一组）负责洗车任务，其中赵某和伞某负责4台槽 车的洗车任务，在对0210969#槽车进行抽残液作业，槽 车内残液抽至最低点后，赵某下到槽车内准备清理集油 槽附近残留物，伞某在槽车外负责监护，14时09分，赵 某进行清洗作业时，车内突然发生闪燃，将赵某崩至槽 车深处，伞某被人孔处喷出的闪燃气体灼伤。14时39分 消防人员将赵某从槽车内救出，急救车将赵某送至抚顺 第三医院救治，赵某经抢救无效死亡，伞某轻伤。
二、原因分析
（一）直接原因
槽车内可燃气体浓度达到爆炸极限，且进入槽 车内作业人员赵某穿着化纤衣物，因静电产生 火花导致闪燃。
（二）间接原因
1、0210969#编号槽车内可燃气体浓度超标，达到了爆炸极限， 且没有科学快速有效处置措施 2、作业人员违反多项禁令和规定，未办理有限空间作业票，进 人有限空间作业，身穿化纤内衣进人具有爆炸危险的受 限空 间作业，由于摩擦产生静电打火。 3、年产量800万吨蒸馏装置开工及石油一厂搬迁后，工作量增 加了近四倍，鑫德公司为满足作业量的需要，修改了操 作规 程，取消了原操作规程中强制通风环节，突破了工作红 线。 4、洗槽队以前从未发生类似事故，各级人员存在麻痹思想，从 而形成习惯性违章。
三、事故教训和防范措施
1、反思此事故暴露的问题及教训，针对各项操作规程和作业 环节，认真查找是否存在违反禁令和规定的现象 2、严格执行企业的相关管理制度，遵守作பைடு நூலகம்许可管理，办理作 业许可票，人员劳保着装要符合要求。 3、修订新的操作规程要严格审批手续，加强培训。 4、认真吸取事故教训，举一反三，深刻反思查找本单位安全管 理工作的薄弱环节，强化对各层次人员遵章守纪和安全 意思 教育，强化自我保护能力。
历史上2月份的事故案例
历史上2月份事故案例国内事故四川省自贡市某橡胶厂“2•3”爆炸事故1986年2月3日，四川省自贡市某橡胶厂硫化罐在运行中爆炸，导致6人死亡，3人受伤，直接经济损失8万元。
螺栓强度不足是爆炸的直接原因。
原设计用60只M24螺栓连接，实际只安装45只，且螺栓加工质量差，又选用旧螺母配套安装，间隙大，长期承压失效，导致爆炸。
山东省冠县新瑞实业有限公司“2•8”闪爆事故2015年2月8日，山东省聊城市冠县新瑞实业有限公司在停产检修过程中发生较大闪爆事故，造成3人死亡，5人受伤，直接经济损失358.89万元。
事故的直接原因是：检修作业时，酒精车间对醪塔整体蒸汽吹扫置换不彻底，没有彻底隔绝与醪塔相连的工艺设施，残余酒精蒸汽或醪液发酵生成的沼气在醪塔内与空气形成爆炸性混合物，检修人员使用非防爆工具拆卸并递送塔板，工具与塔板、塔板之间或塔板与塔壁发生碰撞产生火花，引起醪塔上部空间闪爆，导致醪塔顶部的除沫板坠落，砸伤20m平台上的4名作业人员并致坠落。
辽宁省辽阳市庆阳化工厂“2•9”爆炸事故1991年2月9日，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂TNT生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，13人重伤，94人轻伤，直接经济损失2000万元。
事故的直接原因是硝酸加料阀内漏，反应后移，导致反应不完全的硝化物进入分离器之后继续反应，从而造成分离器压盖冒烟起火，随着火势蔓延，导致爆炸。
江西樟树市个体加油站“2•11”爆炸事故2000年2月11日，江西樟树市一个体加油站发生爆炸，死亡6人。
事故的直接原因是该加油站储油罐设置在密闭地下室内，室内灯具、卸油泵不防爆，且敞口卸油。
卸油时地下室内油气遇电气设备打火，引发爆炸。
河北兴隆县化肥厂“2•13”爆炸事故1995年2月13日，河北省兴隆县化肥厂脱碳工段发生可燃气体爆炸事故，造成4人死亡，1人轻伤，直接经济损失80余万元。
事故的直接原因是该厂擅自对属于压力容器的溶剂冷却器开孔施焊，解决列管腐蚀泄漏问题。
事故案例汇编(中毒事故)
本部各部门事故案例汇编（中毒事故）安全环保部2014年2月序2013年，公司系统所属克旗煤制天然气、多伦煤化工和呼伦贝尔化肥公司等单位相继投入生产，公司实现安全生产“七杜绝”目标任务更加艰巨。
为认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，公司安环部收集整理编制了《事故案例汇编》（中毒事故），希望广大干部员工以典型事故案例警示为戒，认真汲取事故教训。
坚持“一切事故都是可以预防”的理念。
强化“三讲一落实”风险管控，严格作业票证管理；按照“五懂五会五能”要求，强化安全培训，做到“我要安全、我会安全、我能安全”；到位做实安全生产各项工作，实现“安稳长满优”；建立安全生产长效机制，实现长治久安。
公司总经理二〇一四年二月目录第一部分硫化氢中毒事故----------------------------------4 第二部分一氧化碳中毒事故----------------------------------------------18 第三部分氮气窒息事故-----------------------------------23 第四部分氨气中毒事故-----------------------------------31 第五部分其它中毒事故-----------------------------------34 第六部分中毒事故预防措施-------------------------------42第一部分硫化氢中毒事故案例1：2014年1月9日，安徽省亳州市康达化工有限公司（以下简称康达公司）发生一起中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。
康达公司成立于1994年，位于亳州市谯城区亳魏路2号，现有职工88人，是国家批准的农药定点生产企业,主要产品甲拌磷、辛硫酸、氧乐果、三唑磷均属于危险化学品。
2013年8月，因农药生产处于淡季，该企业停产。
2013年9月1日，康达公司将部分空闲厂房和场地以300万元/年租给山东籍人员王某。
抚顺石化公司闪爆事故致人死亡人失踪
抚顺石化公司闪爆事故致1人死亡2人失踪辽宁省抚顺市石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元19日9时25分发生闪爆事故;截至下午16时;共有1人死亡;2人失踪;数十人受伤..目前;残余明火已被控制..p.contentPlayer{margin-top:10px;}no-repeat00;margin:010px10px-10px;*margin-right:7px;padd ing:1px10px;_display:inline}.contentPlayera{text-decoration:underline;font-size:12px important;}.cp_player{padding:14px00;text-align:center;height:249px ;display:block;}.cp_tit{padding:10px0018px;font-size:12pximportant;line-height:20pximportant;display:block;}.cp_from{padding:00018px;font-size:12pximportant;line-he ight:20pximportant;display:block;}事故原因和经济损失正在调查中..这是19日傍晚拍摄的爆炸火灾现场..19日9时25分;抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生闪爆..记者于10时多紧急赶到事发厂区;看到浓烟滚滚;方圆百米之内厂房玻璃受爆炸冲击;多数被震碎..事故发生后;辽宁省主要领导立即做出指示;当地政府迅速启动应急联动预案;积极进行施救..辽宁省随后调集沈阳、鞍山、本溪、辽阳和铁岭等地的消防车辆增援抚顺..据现场救治人员介绍;120救护车已将数十名受伤人员送到医院治疗..抚顺石化公司石油二厂爆炸还造成周边4个乡、街道1000多户居民房屋受损;主要是窗框扭曲变形、玻璃破碎..当地政府已组织相关部门走访房屋受损居民;多方筹措玻璃、塑料布等物资;帮助居民连夜修缮房屋;避免受冻..19日晚;记者在现场看到;仍有消防车辆进出厂区..石油二厂有关负责人表示;目前现场还有残余明火..发生爆炸事故的重油催化装置现已停产..政府和事发企业组织力量加强现场保护和警戒;避免发生意外..在爆炸事故中失踪工人的家属一直聚集在石油二厂办公楼内;等待确认最终结果..。
抚顺石化公司承包商中毒事故
抚顺石化公司承包商中毒事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2008年11月6日，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置发生一起某工程建设公司抚顺工建分公司仪表车间维护人员中毒事故。
事故造成1人死亡。
一、事故装置简介抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈装置于2003年5月和2007年6月进行了两次扩能改造，目前生产能力达到年产92000t。
丙烯腈装置分为反应、急冷、回收、精制、成品5部分。
原料丙烯、氨、空气以一定比例进入R-101反应器。
在反应器中，丙烯、氨和空气在催化剂作用下，进行丙烯、氨氧化反应生成丙烯腈，同时还生成氢氰酸、乙腈、一氧化碳、二氧化碳、丙烯醛、丙烯酸以及水等产物。
反应气体流出物中还包括部分未反应的丙烯、氨、氧和氮等。
反应气体进入E-102冷却器管程冷却至200℃后进入T-101急冷塔下段，将反应气体急冷至80℃左右，通过升气管上升至急冷塔上段，反应气体中未反应的氨与加到急冷塔上段的硫酸中和生成硫酸铵。
T-101急冷塔塔顶出来的气体进入V-127急冷塔顶除沫器，以除去气体中所夹带的少量液体。
除沫后的反应气体进入E-140急冷后冷却器。
反应气体在E-140用循环水冷凝冷却，冷凝液由P-125A/S急冷后冷却器泵将一部分凝液打回到该急冷塔后冷却器顶部，经喷头喷淋以冲洗管板，其余部分经急冷塔后冷器凝液冷却器E-148冷却至10℃后送至吸收塔T-103。
（在E-140安装pH检测仪表AA-1202，对E-140冷凝液pH值进行检测。
）吸收后的液体经回收、脱氰、成品几个工艺过程后最终得到丙烯腈成品。
二、事故经过2008年11月6日10时5分左右，抚顺石化公司腈纶化工厂丙烯腈车间内操岗位操作员关某从控制趋势曲线中发现合成泵房仪表AA-1202pH指示值不准确（该设备为检测急冷塔后冷却器循环液pH值仪表），随即打电话向仪表维护人员反映情况，请求调校。
10时20分左右，丙烯腈装置操作工席某从合成泵房西门进入，看见仪表维护人员在现场作业；10时26分左右，当班值班长郭某从合成泵房东门进入，同时外操岗位操作人员陈某从泵房南门进入，在泵房北大门接水管进行冲洗地面作业；11时7分及12时28分左右，均有一名岗位操作人员到合成泵房P-102、P-103处进行巡检，检查重点设备运行情况后从北门离开；13时10分左右，外操岗位操作人员陈某从东门进入，路径AA-1202仪表柜处时发现某工程建设公司仪表维护人员赵某倒在仪表柜内（同时质检站取样人员也发现了中毒人员），立即跑回主控室向车间及驻厂急救站报告，车间岗位人员将赵某抬到泵房外，由急救站施救后用救护车送医院抢救。
抚顺石化公司1.19闪爆事故反思
抚顺石化公司1.19爆炸事故反思2011年1月19日9时抚顺石化公司石油二厂重油催化装置发生闪爆事故，事故导致3人死亡。
事故主要原因是由于重油催化稳定装置单元排凝的一个上海远东阀门厂生产的Z41H25-DN80闸阀泄漏，导致可燃气体达到一定程度遇到明火发生闪爆。
通过这起事故使我们深刻认识到作为一个企业安全生产的重要性，没有了安全其余的一切都是水中月、镜中花，此次安全事故，教训深刻，发人深省。
事故的发生不仅给受害人造成了难以弥补的创伤，同时也造成了巨大的经济损失和社会影响。
通过对事故原因分析，暴露出安全环保工作的基础还十分薄弱，员工的安全意识、应急处理以及个人保护能力不强，违章操作没有得到完全杜绝，风险辨识、隐患治理还有待于进一步提高，安全生产是由人、物、环境和管理四个因素决定的，人的不安全行为、物和环境的不安全状态是造成安全事故的直接原因，管理失误虽然是间接原因，但却是造成安全事故的本质原因。
因此，必须切实强化制度建设，提高员工的责任意识和业务素质，突出重点环节和要害部位监管，才能保持安全环保生产长治久安的良好局面。
对于我们所维护的石化热电厂，生产过程中存在许多危险因素，高温、高压、高粉尘、高噪音等都给安全生产带来了隐患，这就要求我们对于安全生产要防患于未然，加强巡检特别是重点部位包括大机组、转动设备、盲肠死角的特护；针对石油二厂重油催化事故事故，开展对全厂在线、库存阀门的排查，对阀门的阀杆、门轮、门套、法兰、压兰等进行排查，确保万无一失，把其它装置的事故当做自己装置的事故对待，举一反三、亡羊补牢。
在车间日常管理工作并结合全公司开展“大干60天，深入整治安全隐患”活动，我们制定了结合车间实际的活动方案，车间领导、管理人员班组长分片包干覆盖车间各个生产、维护环节，做到事事有人管、事事有负责，对于安全隐患要及时发现并同业主单位一同研究解决方案，制定防范措施。
制定车间的冬季“三防”预案及“三防”工作巡检路线图，提高巡检质量，做好相应记录，继续细化、完善车间设备台帐，做到设备台台有档案、月月有更新、时时有记录，在管理上杜绝事故的发生。
典型案例八：辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故
典型案例八、辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。
事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3原甲酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。
2、原因分析（1）直接原因顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。
（2）间接原因①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。
此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。
③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。
④安全生产责任不落实。
企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。
管理及作业人员安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。
在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。
⑤未按规定逐步完善修订相关操作规程。
无罐顶采样操作规程，导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。
对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查。
⑥对新工人的安全教育、考核存在漏洞。
新招录的焊工虽然具有操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。
⑦中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为政府把关的责任。
2000年以来炼化企业亡人事故统计表(完整版)
2008年11月6日
2009年3月14日 大庆石化公司 2009年4月26日 克拉玛依石化公 司
2009年5月12日 辽阳石化公司
66 67 68 69 70
2009年8月9日
2000年以来炼化企业亡人事故统计表（完整版）
序号 事故时间 发生事故单位 事故简况 事故类别 死亡人数
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
石油三厂调运中心一名维修工，在维修加固漏水的热 水器过程中，热水器爆裂坠落击中该人头部，造成重 伤，救治无效死亡。 聚丙烯装置第一反应釜（D—201）进机泄料螺纹柱塞 阀（VR2302）阀位导向键脱落，在拆卸过程中，造成 2000年4月27日 前郭石化公司 釜内浆液以2.92兆帕的压力从φ 50的阀孔中喷出，造 成1人死亡。 鞍山炼油厂污水处理场一员工清理污油池过程中，坠 2000年7月24日 辽阳石化公司 落池中中毒死亡。 储运车间混合碳四球罐在清理液位计的过程中，丁二 2000年9月21日 锦州石化公司 烯聚合物漏出，发生爆炸并着火，造成3人死亡。 丙烯腈厂一职工晚班巡检时，进入丙烯腈泵房，在处 2000年12月22日 吉林石化公司 理氰化氢泄漏过程中，物料溅到身上，中毒死亡。 乌鲁木齐石化公 新峰公司缩聚釜物料泄漏,焊接作业时发生火灾，现 2001年2月7日 司 场2名员工因逃生路线错误造成死亡。 联苯厂苯酚丙酮装置一操作工在处理物料泄露时，中 2001年6月27日 吉林石化公司 毒诱发其他病症，造成死亡。 新鲜水泵房内，一名员工吸烟，可燃气体从地沟窜 2001年8月3日 哈尔滨石化公司 出，发生闪爆事故，造成1人死亡。 二化肥氨液管线调节阀内漏，吴忠仪表厂一修理工和 乌鲁木齐石化公 2001年9月5日 乌鲁木齐石化总厂一名仪表工处理调节阀时，阀杆崩 司 出氨液泄漏，2名员工中毒死亡。 乙烯改造工程施工现场，一外籍员工从乙烯装置压缩 2001年9月26日 辽阳石化公司 机厂房平台临时吊装孔坠落死亡。 热电厂锅炉车间3名员工在对高压蒸汽管线流量控制 阀进行调校时，相邻的4号流量调节阀阀体因缺陷裂 2001年10月12日 辽阳石化公司 纹爆裂，高压蒸汽将在场的3人灼伤，其中2人伤势过 重死亡。 2000年1月8日 抚顺石化公司
典型事故案例
一、东北炼化工程公司丙烯腈装置中毒死亡事故2008年11月6日，东北炼油工程公司，抚顺工程建设第四分公司，仪表车间一名仪表维修工，在抚顺石化腈纶厂，丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒死亡事故，现将事故情况进行通报。
一、事故单位概况抚顺工程建设公司第四分公司仪表车间，负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有6名职工，事发当日出勤人员为赵某和李某。
当班人员李某在10:00—11:00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯腈、氨和压缩空气为原料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产品纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由中石化兰州设计院设计，1900年11月投产。
原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现规模为9.2万吨/年。
三、事故经过1、2008年11月6日，10时05分，抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间，岗位操工关某发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向仪表维修人员报修，仪表维修工赵某接到电话后，于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈某，在巡检时发现，赵某面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报告厂生产调度室，拨打120急救中心进行救护，对事故现场进行警戒封闭，抚顺市第三医院救治及时赶到，经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况死亡一人。
赵某，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，仪表维修工。
五、初步原因分析（一）直接原因赵某作业之前未对所作业检修，进行危险评估和预想分析，未办理设备检修票证手续，未佩戴劳动防护用品，严重违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
事故后，调取事发当天的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时，导致物料泄漏，瞬时局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。
关于抚顺石化公司“1·21”机械伤害事故的通报(2015-2-2宣贯)解读
(一)直接原因 焦化车间底盖机岗位员工刘某越过起重机东侧维 护平台安全护栏，攀附在向北运行的起重机防护栏外 侧，被起重机带行通过焦炭塔基础立柱(1800*1800mm) 与起重机防护栏之间的夹隙(162mm)时，受挤压造成 左侧颅骨、右侧肋骨骨折，当通过立柱后跌落到起重 机东侧维护平台。
(二)间接原因 1、焦化车间底盖机岗位员工刘某严重违反《特 种设备管理规定》和《抓斗桥式起重机操作手册》的 规定，违规攀附在起重机护栏上，被携带、挤压致伤。 2、焦化车间底盖机岗位员工刘某违反劳动纪律， 在作业间歇期间，超越工作区域，从事与本岗位无关 的事项。 3、焦池作业环境不佳，冬季除焦生产过程中焦 池内产生大量雾汽，影响员工作业时对周边状况的观 察。
15时11分，救护车赶到现场，进行急救，并将刘 某送往医院，15时50分，经医院抢救无效死亡。 三、事故原因初步分析 经对现场勘查，对死者衣物及伤情进行确认，对 当班员工及车间管理人员进行了询问，调取监控视频 录像，检查当天工艺交接班记录、工艺台账，收集了 特种设备检定证书、特种设备操作证、上岗证等资料。 综合各方面信息，进行了反复推演，事故原因初步分 析如下:
四、事故教训及防范措施 这起事故暴露出企业基层单位事故教训吸取不及 时，个别人员习惯性违章仍然存在，安全意识不强， 违反劳动纪律和安全规定等问题。为深刻吸取事故教 训，举一反三，提高员工的整体安全意识，提出如下 要求： (一)深刻吸取事故教训。各企业要立即组织全员， 尤其是辅助系统的岗位人员，要认真讨论这起事故。 利用班组安全活动开展事故反思，深刻吸取“1.21” 事故教训，纠正习惯性违章行为。
4、起重机司机座舱存在视线盲点，司机张某某 在操作起重机从事倒焦作业过程中，无法发现行车过 程中出现的异常情况，没有及时采取制动措施。 5、管理原因 (1)抚顺石化公司近年来发生的事故，虽然立即 进行了传达和学习，由于个别事故至今没有结论，没 有正式向全公司通报，导致个别基层单位员工没有及 时有效的受到事故教育何人员攀爬运 行的起重机，严禁无关人员进入起重机械运行的区域。 各企业要在起重操作人员室增设监控设施或其他措施， 确保起重操作人员能时时观察到吊车运行轨迹无障碍 物或处于危险区域的人员。 (五)严格事故事件管理。各企业对发生的事故事 件要立即组织内部事故调查组，不等不靠，及时深刻 分析事故原因及教训，尽快拿出企业内部事故事件调 查分析报告，认真组织企业员工学习和讨论，确保事 故资源得到及时、有效共享，做到“一厂出事故，万 厂受教育”，切实通过事故事件资源提高管理水平。
火灾事故案例总结(很全的哦)
1、2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
一、事故发生经过。
6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
二、事故原因分析（一）直接原因。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。
二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。
四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
2000年以来炼化企业亡人事故统计表(完整版)
13
2002年1月10日 大庆炼化公司
筑安装公司施工人员在开启再生器人孔时，因设备工 艺情况交接不清，高温催化剂突然涌出，造成1人烧
灼烫
1
伤窒息死亡。
烯烃厂聚乙烯装置B线悬浮液罐上的劣质视镜破裂，
14 2002年2月23日 辽阳石化公司 乙烯气体泄漏，被视镜上方的引风机吸入空气干燥器 爆炸
8
发生爆炸，造成8人死亡。
爆炸
3
。
化肥厂二合成装置合成塔开工加热炉点火过程中，因
27
2003年9月11日
乌鲁木齐石化公 司
阀门未关到位，发生炉膛闪爆，冲击力将炉子烟囱的 防雨帽震落，击中正在撤离现场的1名员工，造成其
爆炸
1
死亡。
28
2003年9月12日 锦州石化公司
二套常减压装置检修后开车，加热炉点火过程中，由 于燃料气阀门泄漏发生爆炸事故，造成3人死亡。
司
倒，造成1人死亡。
车辆伤害
1
中油二建在兰州石化大乙烯汽油加氢项目施工现场，
46 2006年4月9日 兰州石化公司 一名施工人员钻入堆放脚手架的门形架内休息，卡扣 物体打击
1
突然断裂，脚手架落下，该施工人员被砸死亡。
塑料厂成品车间20万吨高压包装线C线在处理码垛机
47 2006年5月9日 大庆石化公司 故障过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡 机械伤害
爆炸
3
故，造成3人死亡。
54
2007年1月17日
独山子石化公司
铁管处电务段作业人员在进行铁路灯桥更换故障灯作 业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
高处坠落
1
化工三车间一名操作工在对橡胶装置胶液罐进行氮气
抚顺石化公司六反思材料
抚顺石化公司六反思材料
抚顺石化公司六反思材料，没有从讲政治高度认识安全生产工作的极端重要性。
没有将安全工作履职监督列为政治监督，落实安全工作只是停留在口头上，讲时重要，干时次要。
安全生产领域形式主义、官僚主义问题依然存在，对安全工作只限于转发文件，具体抓什么，怎么抓却不明确。
要围绕公司中心工作，抓好安全生产责任落实监督工作，作为纪检部门要准确定位，严肃问责安全工作不落实、推诿扯皮等不良倾向，以强有力的震慑作用推动安全责任落实落细。
这是为认真贯彻落实公司党委关于在全公司开展为期三个月以“六查六整顿”六材料为主要内容的安全生产专项整顿工作精神。
深刻汲取近一年来发生的“3.10”“4.19”“12.11”“5.16”等事故教训，7月6日。
公司纪委办公室全体成员、驻乙烯厂纪检组组长、驻物资采购部纪检组组长共计17人。
结合纪检工作业务围绕“管工作必须管安全”开展安全生产事故大反思材料大讨论活动的发言与研讨。
公司纪委书记梁xx同志参加研讨，并对大家的反思材料发言进行了点评，对纪委在安全生产专项整顿工作中如何定位提出具体要求。
抚顺石化公司80万吨／年乙烯裂解炉SLE设备抢修
抚顺石化公司80万吨／年乙烯裂解炉SLE设备抢修发布时间：2022-03-29T01:35:40.754Z 来源：《科学与技术》2021年32期作者：佟林华[导读] 由德国设备生产厂家负责制定施工措施方案，对这8个SLE急冷器进行拆解和修复，整个抢修施工工期15天。
佟林华抚顺石化工程建设有限公司工程一队一、工程概况2016年9月抚顺石化公司烯烃厂乙烯装置3#裂解炉按计划进行停炉清焦，在用管道内窥镜检查炉管清焦情况时发现8个进口定型设备SLE急冷器的涡流腔内炉管有鼓包变形现象，如不及时修复进而破裂造成高温裂解气与急冷水相通将引发辐射炉管炸管甚至裂解炉炸膛的生产安全事故。
经与德国生产厂家联系，对方不负责旧件修复只提供拆旧换新，而且新设备的生产周期为4个月，这将严重影响整个烯烃厂今年生产指标的完成。
在烯烃厂领导主持下，业主各部门主管与设备生产厂家、工建公司及工程一队等负责人研究决定，以我带领的几名技术能力强的管工及两名吉林化建公司的电焊工组成抢修小组，由德国设备生产厂家负责制定施工措施方案，对这8个SLE急冷器进行拆解和修复，整个抢修施工工期15天。
二、抢修过程这次抢修施工的关键点在SLE急冷器的进气管嘴与涡流腔底部焊道的切割作业：既要将焊道金属尽量贴靠涡流腔底面切开，不能破坏涡流腔底面的平整度，又不能破坏进气管嘴内的夹层隔热材料和上、下两段内管密封的C形环。
若一旦价值高达20万元的C形环损坏将没有备件可用，整个抢修施工可算前功尽弃。
1、拆除过程（1）、首先用角向磨光机配装?100不锈钢切片分别在距离SLE急冷器的涡流腔上表面100mm和200mm两处位置将?154×9的急冷器下降管水平圆周切断，密切注意控制圆周切入深度<25mm以防止损伤内管；然后将割断的急冷器下降管96mm长管段先后以对称方向水平外推直至被内管阻挡，用木楔子在反方向的下降管上下豁口处固定后再沿外露的管壁轴线方向剖开，注意控制下降管上下豁口处切入深度<16mm 以防止损伤上、下端利旧保留的急冷器下降管及?101.6×8.8内管；将剖开的急冷器下降管管段分两瓣取下露出内管，再在距离涡流腔上表面150mm处将内管水平圆周切断。
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故
抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置的中毒事故2008年11月6日13时13分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工陈思宏在巡检时，发现东北炼化工程公司--抚顺工建分公司第四分公司仪表车间仪表维护工赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
一、事故单位概况抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，负责腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有人员6名。
事发当日出勤人员2名为赵鹏宇、李英。
班长带薪休假，2人串休，1人夜班。
当班人员李英在10：00—11：00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。
二、丙烯腈装置介绍丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯、氨和压缩空气为原材料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。
装置由原中石化兰州设计院设计，1990年11月投产。
原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现产9.2万吨/年。
三、事故经过：1、2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。
2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。
四、事故伤亡情况：死亡1人。
赵鹏宇，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工建分公司第四分公司仪表车间，仪表维护工。
五、初步原因分析：直接原因：赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。
事故后，调查组通过现场勘察、调用事发当日的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵鹏宇在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时导致物料泄漏，瞬间局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。
事故案例硫化氢中毒事故分析
4．该车间违背厂规，自行决定在正常生产过程中，让既未受过专业安全培训，又无炼油安全生产知识的家属工进泵房打扫卫生；将泵房内的岗位操作间改做劳务人员休息室，室内门窗密闭；家属工在事故发生时，毫无自救能力，从而酿成重大恶性事故。
事故原因分析：
学岗人员进厂时间短，单独去装置检查又违反操作规定从容-405液面计放空脱水，造成液态烃携带H2S气体大量溢出，加上经验不足，处于下风向致使窒息中毒。
案例3：
1992年6月27日，兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催化裂化车ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ发生因硫化氢中毒死亡1人事故。
当日，该车间气体分馏装置丙烯岗位一名学岗操作员去巡回检查。17时55分，当班班长发现她未返回操作室，即出去寻找。当上到二层平台时，发现已倒在容-405丙烯罐旁边。容-405液面计放空阀仍在往外排液态烃，平台上面全是烃气体。当班长急忙去关液面计放空阀，阀未关好即昏迷倒下。其它人赶来关好放空阀门，并将两人台下平台。学岗操作员经抢救无效死亡，班长脱险。
案例2：
1992年12月8日，甘肃省某县工程一队在兰州炼油化工总厂二套催化裂化装置南面的含硫污水管道的主干线，进行人工挖掘工作。7人到沟内，从东头277号下水井边开始一字向西排列作业。9时40分，最东面的3人倒下，接着另2名民工也被熏倒，施工员见此下到沟内救人，也倒下。职工佩戴防护面具将6名民工抬到管沟上面，经现场和医院抢救无效死亡。
事故原因分析和应汲取的教训：
1．当班操作人员在脱水排液时，未将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关闭，致使汽提塔内残留的硫化氢通过进料管由酸性水泵出口排凝阀排入泵房，这是事故的直接原因。
抚顺石化公司“2011.1.19”爆炸事故
If I had a single flower for every time I think about you, I could walk forever in my garden.勤学乐施天天向上（页眉可删）抚顺石化公司“2011.1.19”爆炸事故2011年1月19日9时24分9秒，抚顺石化公司石油二厂150万t/a重油催化装置稳定单元发生闪爆事故。
事故造成3人死亡、4人轻伤、15人微伤。
一、事故装置简介抚顺石化公司石油二厂150万t/a重油催化裂化及产品精制装置于2000年8月建成并投产。
2003年10月末开始汽油降烯烃改造，采用了辅助提升管反应器加床层的专利技术，主要改造内容有：增加一套汽油反应系统，单独设分馏塔及配套机泵、冷换设备。
2004年、2007年、2010年进行了三次计划检修。
重油催化装置稳定单元工艺流程：油气分离器D-2301出来的凝缩油经泵（P-2301/1，2）加压后分为两路，一路作为冷进料进入解析塔C-2302第29层，另一路与稳定汽油换热（E-2305/1，2）至65℃进入C-2302第25层。
中间凝缩油自第18层自流抽出后，经解吸塔中间重沸器（E-2316）升温后返回第17层。
来自解吸塔底液封盘的凝缩油经解吸塔底部隔板收集，经解吸塔底重沸器（二）E-2312（以下简称E-2312）被轻柴油加热后，返回解吸塔底。
解吸塔底重沸器（一）E-2303由分馏塔中回流供热。
脱吸塔气体至E-2313/1～4前与压缩富气混合。
二、事故经过2011年1月19日9时10分左右，重油催化装置主控室可燃气体报警仪报警，装置操作人员姜某和沈某立即查看DCS画面。
同时，在E-2310附近准备作业的维护人员于某听到噗的一声和刺耳的响声（介质泄漏速度快发出的），他立即跑到控制室告知现场跑油了。
车间主任助理谢某等7人先后到现场察看，当时由于现场可燃物浓度已较高，能见度极差，无法确认具体泄漏部位。
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附件1：
抚顺石化工程建设有限公司
“3.23”物体打击事故情况
2013年3月23日9时15分，抚顺石化工程建设有限公司第一项目经理部协作单位抚顺坤恒建筑安装有限公司，在广西石化公司常减压装置检修常压区102框架E108A/B换热器拆卸过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。
一、事故单位基本情况
抚顺石化工程建设有限公司是全民所有制建筑安装企业，具有独立法人资格，石油化工工程施工总承包壹级资质。
抚顺坤恒建筑工程有限公司是抚顺石化工程建设有限公司合格准入单位，主营石油管道安装施工维修服务、工业与民用建筑等项目。
承担2013年广西石化公司常减压装置检修构102区域工艺部分检修任务。
二、事故经过
2013年3月23日7时，坤恒公司李柱芝（起重）、周建（起重）、于永斌（死者、架子工）、于天龙、谢辉5人参加施工早会（安全会）后，于7时30分到现场，进行拆除E108A/B换热器浮头的准备（E108A/B为浮头式换热器，上、下两层排列）。
8时30分左右，到E108A/B换热器浮头处准备施工，此处搭设三层脚手架，周建、于天龙站在二层脚手架处拴绳扣准备起重吊装，李柱芝站在一层脚手架处配合施工，谢辉和于永斌站在地面处。
期间于永斌为方便上下两个内浮头落地，上到二层脚手架调整位置，并抽出上浮头上部钩圈预留螺栓。
9时15分左右，E108B的浮头拆下后，放到地面，于永斌在下面摘起重机吊钩时，上部E108A换热器浮头突然掉下，砸在于永斌身上。
事故发生后，立即将伤者送医院救治，11时25分经抢救无效死亡。
E108A/B换热器浮头结构示意图
E108A/B换热器单台数据：
壳体外型尺寸：1600mm×8000mm
管束尺寸：1400mm×6000mm
单台换热面积：539.8m2
小浮头重量：1586kg
勾圈（整体）重量：504kg
事故现场照片
三、事故原因分析
1．直接原因
换热器E108A浮头从高处坠落，将下方的于永斌砸伤，经抢救无效死亡。
2．间接原因
（1）现场作业班组严重违反施工方案规定，在没有用起重机锁紧浮头的情况下，拆除了E108A上勾圈的所有螺栓，导致E108A浮头掉下。
（2）作业人员安全意识淡薄，对拆除换热器内浮头危险识
别不清，没有识别出浮头掉落的风险，存在侥幸心理。
3．管理原因
（1）作业施工现场安全管理不到位，不能及时有效制止现场施工作业人员违规行为。
（2）安全培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，不能严格执行检修施工方案的规定，导致事故的发生。
（3）现场施工安全监管不到位，不能及时制止现场违规行为，有效规避安全风险。
四、事故教训及防范措施
这起事故暴露出部分单位对承包商管理上存在漏洞，监管不到位，施工人员的安全技能及业务水平不高，安全意识淡薄。
为此，要求各单位深刻吸取事故教训，举一反三，狠抓承包商管理。
具体要求如下：
1.召开事故通报专题会，立即将事故通报各单位，尤其是承包商以及分包商队伍，要吸取事故教训，引以为戒，举一反三，进一步增强员工的安全意识和自我防范能力。
2. 全面加强承包商管理。
在生产、建设和经营等领域内，全面开展针对承包商的安全检查及梳理工作，尤其是分包单位要进行全面清理，明确安全责任。
严格审查承包商安全资质（人员素质、技能和安全管理水平）、安全合同管理、人员入厂安全教育等环节，确保承包商安全管理受控。
3. 针对本次事故暴露的问题，各单位对检修施工现场进行全面整顿，对施工平面的使用、施工次序、施工网络重新进行调整，尽量减少交叉作业、降低作业人员在危险区域的停留时间。
4. 严格执行检修作业规程。
在作业中要加强沟通和检查，
做到步步确认，对检修作业过程的关键工序和关键部位重点监督，
5. 加强检修作业安全监护。
加强现场监护人员的管理，事前培训，有明显标识。
发现危险或异常情况立即采取措施，消除隐患。