脾胃第七节泄泻

脾胃第七节泄泻泄泻【概说】一、概念泄泻是指大便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样的病证。

大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水而直下者泻。

二、名词解释（一）濡泄：因水湿阻于胃肠，脾虚不能制水所致的泄演。

（二）飧泄：泻下完谷不化，脾胃气虚阳弱，或内伤七情，或风寒、湿、热诸邪客犯肠胃皆可导致。

（三）大肠泄：泄泻的一种。

《难经五十七难》：“大肠泄，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。

”（四）溏泄：指泻下清稀垢秽。

（五）骛泄：指泻五水粪相杂，色青黑如鸭粪，小便清，脉沉迟。

（六）滑泄：久泻不禁谓之滑泄。

三、沿革（一）《内经》中关于本证有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”、“溏泄”、“骛泄”等记载,并对其病因病机等有较全面论述。

《素问·举痛论》：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。

”《素问·至真要大论》：“暴注下泻，皆属于热。

”《素问·阴阳应象大论》：“湿盛则濡泄”，“春伤于风，夏生飧泄”。

（二）《诸病源候论》始明确将“泄泻”与“痢疾”分述。

宋朝以后本病始统称为“泄泻”。

（三）《医宗必读》为本病治疗设有九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。

治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

四、讨论范围急慢性肠炎、胃肠功能紊乱、肠结核等肠道疾病以泄泻为主要表现者，可按本篇内容辨证治疗。

其他疾病过程中伴见泄泻者，可参考本篇内容辨治。

【病因病机】一、病因（一）感受外邪：外感寒湿暑热之邪常可引起泄泻，其中以湿邪最为多见。

寒湿邪侵袭皮毛肺卫脾胃升降失司，运化失常，清浊不分泄泻暑湿热（二）饮食所伤误食不洁之物饮食过量脾运失职化生寒、湿、热、食滞之邪升降失调泄泻恣食肥甘清浊不分恣啖生冷（三）情志失调忧郁恼怒肝气郁结脾失健运，气机升降失常泄泻忧思伤脾土虚木乘（四）病后体虚久病失治，脾胃受损日久伤肾，脾失温煦，运化失职泄泻（五）禀赋不足由于先天不足，禀赋虚弱不能受纳运化某些食物泄泻素体脾胃虚弱二、病机（一）病理因素主要是湿，发病的关键为脾病湿盛。

病机关键是湿盛与脾病，因湿盛而致脾病者，多为急性腹泄（暴泻）；因脾虚而后湿邪，滞者多为慢性腹泻（久泻）。

（二）病理机制为脾胃运化失调，小肠受盛和大肠传导失常，清浊不分，相夹而下。

因饮食、外感、情志等因素致脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无以传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。

（三）病位在脾胃与大小肠，并可涉及肾和肝。

泄泻基本病理变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，病位在大小肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。

脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导，肝主疏泄，调节脾运，肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。

（四）病理性质有虚实之分，虚实间可兼夹转化。

一般地说，暴泻多属于实，久泻多属于虚，其虚实之间又可相互兼夹转化，如暴泻迁延日久，每可由实转虚而成久泻，久泻复受湿、食所伤，亦可急性发作，表现为虚中夹实的病候。

病因病机示意图外感湿邪寒湿（寒暑热）邪阻胃肠湿热暴泻（实）湿滞湿邪困脾食积饮食不当（不节不洁）运化失常清浊不分脾虚情志失调脾虚运迟肾虚久泻（虚）（忧思郁怒）脾虚火衰木郁肝郁体弱久病【诊查要点】一、诊断依据1.以大便粪质溏稀为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，或大便次数增多，每日三、五次以至十数次以上。

2.常兼有腹胀腹痛、腹鸣、纳呆。

3.起病或急或缓，暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。

迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素诱发。

二、病证鉴别1 泄泻与痢疾的鉴别两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。

泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主证，大便不带脓血，也无里急后重，腹痛或无。

而痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白脓血为特征。

2 泄泻与霍乱的鉴别霍乱是一种上吐下泻同时并作的病症，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为黄色粪水，如米泔，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。

若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。

三、相关检查粪便检查比较重要，应认真观察病者新鲜粪便的量、质及颜色；显微镜下粪检包括观察血细胞数及病原体；粪便培养可找出病原菌等。

慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查，可直接观察，同时采取渗出物、镜检或培养、活体组织协助诊断；同时可排除胃肠道肿瘤。

关于X线检查，慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化钡餐检查，以明确病变部位；腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。

此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。

【辨证论治】一、辨证要点（一）辨虚、实、寒、热凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚症。

粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证；粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热症。

（二）辨证候特点久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证；五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。

（三）辨泄泻预后泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好；泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁，均属重证。

二、治疗原则-----运脾化湿。

暴泻-----重在化湿，参以淡渗，结合运脾；久泻-----以健运脾气为先，佐以化湿利湿；夹有肝郁----抑肝扶脾；夹有肾虚----补火暖土。

三、证治分类（一）寒湿内盛证1、症状：主症：泄泻清稀，甚则如水样。

兼证：脘闷食少，腹痛肠鸣。

若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛。

舌脉：舌质淡，苔白腻，脉濡缓，或苔薄白，脉浮。

2、证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。

3、治法：散寒化湿。

4、主方：藿香正气散加减。

本方既可解表和中散寒，又能理气化湿，除满健脾，用于外感寒邪，内伤湿滞的泻下清稀，腹痛肠鸣，恶寒头痛之证。

5、常用药：藿香-----辛温散寒，芳香化浊白术、茯苓、甘草------健脾化湿半夏、陈皮------理气祛湿，和中止呕厚朴、大腹皮-------理气除满紫苏、白芷、桔梗-----解表散寒，疏利气机6、加减：若表寒重者，可加荆芥、防风、疏风散寒；若湿邪偏重腹满胀鸣，小便不利，用胃苓汤健脾行气祛湿；若寒邪偏，腹痛食少，可用理中丸以温中祛寒、补益脾胃。

（二）湿热伤脾证1、症状：主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽。

兼症：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄。

舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

2、证机概要：湿热互结，损伤脾胃，传化失常。

3、治法：清热利湿。

4、主方：葛根芩连汤加减。

本方有解表清里、升清止泻的作用；常用于胃肠湿热、表邪未解、泻下急迫、肛门灼热、口渴为证候为主者。

5、常用药：葛根——解肌清热，煨用且能升清止泻黄芩、黄连——苦寒清热燥湿甘草——甘缓和中车前草、苦参——清热除湿、利水止泻6、加减：若有发热、头痛、脉浮等表证者，加用银花、连翘、薄荷疏风清热；若挟食滞者，加神曲、山楂、麦芽消食导滞；若湿邪偏重者，加茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿；若在夏暑之间，症见发热头重、烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热、利湿止泻。

（三）食滞肠胃证1、症状：主症：腹痛肠鸣，泻下粪便，臭如败卵，泻后痛减。

兼症：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食。

舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

2、证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。

3、治法：消食导滞。

4、主方：保和丸加减。

本方有消积和胃，清热利湿的作用，可治疗内伤饮食、泻下大便味如臭卵、腹胀嗳腐之证。

5、常用药：神曲、山楂、莱菔子——消食和胃半夏、陈皮——和胃降逆茯苓——健脾祛湿连翘——清热散结可加谷芽、麦芽——增强消食功效6、加减：若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸，用大黄、枳实，推荡积滞，使邪去则正自安；食积化热可中黄连清热燥湿止泻；兼脾虚可加白术、扁豆健脾祛湿。

（四）肝气乘脾证1、症状：主症：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻。

兼症：腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作。

舌脉：舌淡红，脉弦。

2、证机概要：肝气乘脾，气机不利，脾失健运。

3、治法：抑肝扶脾。

4、主方：痛泻要方加减。

本方有泻肝补脾的作用，用于治疗肝木乘脾泄泻、因情绪变化而发、腹痛攻窜之证。

5、常用药：白芍——养血柔肝白术——健脾补虚陈皮——理气醒脾防风——升清止泻6、加减：若胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理气止痛；若兼神疲乏力，纳呆，脾虚甚者，加党参、茯苓、扁豆、鸡内金等益气健脾开胃；久泻反复发作可加乌梅、焦山楂、甘草酸甘敛肝，收涩止泻。

（五）脾胃虚弱证1、症状：主症：大便时溏时泻，迁延反复。

兼症：食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠。

舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。

2、证机概要：脾虚失运，清浊不分。

3、治法：健脾益气，化湿止泻。

4、主方：参苓白术散加减。

本方有补气健脾、渗湿和胃的作用，对脾虚神疲、倦怠纳少、大便溏烂者适宜。

5、常用药：人参、白术、茯苓、甘草——健脾益气砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁——理气健脾化湿6、加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用附子理中丸以温中散寒；若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤以健脾止泻、升阳举陷。

（六）肾阳虚衰证1、症状：主症：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安。

兼症：形寒肢冷，腰膝酸软。

舌脉：舌淡苔白，脉沉细。

2、证机概要：命门火衰，脾失温煦。

3、治法：温肾健脾，固涩止泻。

4、主方：四神丸加减。

本方有温肾暖脾、固涩止泻的作用，宜治疗命门火衰、泻下完谷、形寒肢冷、腰膝酸软之证。

5、常用药：补骨脂——温补肾阳肉豆蔻、吴茱萸——温中散寒五味子——收敛止泻6、加减：若脐腹冷痛，可加理中丸温中健脾；若年老体衰，久泻不止，脱肛，为中气下陷，可加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳；亦可合桃花汤收涩止泻。

【预防调护】一、起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志。

慎防风寒湿邪侵袭。

二、饮食有节，饮食宜清淡、富营养、易消化食物为主，可食用一些对消化吸收有帮助的食物，如山楂、山药、莲子、扁豆、芡实等。

避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。

三、急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙煿、肥甘厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。

若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。