中医内科学 第九版 泄泻

泄泻【定义】泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。

泄者，泄漏之意，大便稀溏，时作时止，病势较缓泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较急。

故前贤以大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。

本病证是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季为多见。

西医学中急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、腹泻型肠易激综合征、肠结核等肠道疾病，以腹泻为主要表现者，均可参考本节辨证论治。

其他疾病伴见泄泻者，除治疗原发疾病外，在辨治方面亦可与本节联系互参。

【病因病机】一、病因1.感受外邪六淫之邪伤人，皆能使人发生泄泻，但其中以湿为主，常夹寒、热、暑等病邪。

其他寒邪或暑热之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，也能直接影响于脾胃，但仍多与湿那有关。

2.饮食所伤脾胃为仓廪之官，胃为水谷之府，故饮食不当常可导致泄泻。

凡饱食过量，或过食肥甘，或恣啖生冷，或误食馊腐不洁之物，均可发生泄泻。

临床上，饮食不当与外感湿邪常相互影响，共同为患。

3.情志失调郁怒或忧思均可致泄泻。

郁怒伤肝，或忧思伤脾，若素体脾虚湿盛，复因情志刺激、精神紧张，或于怒时进食者，更易形成泄泻。

4.劳倦伤脾长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，或素体脾胃虚弱，均可成泄泻。

5.久病年老久病之后，肾阳损伤，或年老体衰，阳气不足，命门火衰，而为泄泻。

二、病机泄泻病因虽然复杂，但其基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。

泄泻的主要病变在脾胃与大小肠，病变主脏在脾，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。

脾主运化，喜燥恶湿；大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。

若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，混合而下，则发生泄泻。

病理因素主要是湿，湿为阴邪，易困脾阳，脾受湿困，则运化不健。

脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。

病理性质急性暴泻多属实证，慢性久泻多属虚证。

急性暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤神，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，脾胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。

慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。

他如肝气乘脾或肾阳虚衰所引起的泄泻，也多在脾虚的基础上产生，病属虚证或虚实夹杂证。

【诊查要点】一、诊断依据1.以粪质清稀为诊断的主要依据。

或大便次数增多，粪质清稀，如水样或粪质清稀或泻下完谷不化。

2.常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。

腹痛常与肠鸣同时存在。

暴泻起病急，泻下急迫量多；久泻起病缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史。

3.与感受外邪、饮食不节、情志所伤有关。

二、病证鉴别泄泻与霍乱：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。

但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，其发病特点是起病急，变化快，病情凶险。

起病时突然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹痛而专为吐泻者。

所吐之物均为未消化之食物，气味酸；所泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不臭秽。

常伴恶寒、发热。

部分病人在吐泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋，腹中绞痛。

若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，指螺皱瘪，汗出肢冷等阴竭阳亡之危象。

而泄泻仅以排便异常为主要表现，粪质稀溏，便次频多，其发生有急有缓，伴有腹痛，一般不著，且常与肠鸣同时并见。

【辨证论治】一、治疗原则泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。

急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃。

慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿之法。

有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。

二、证治分类(一)暴泻1.寒湿证症状：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，舌苔薄白或白腻，脉濡缓。

证机概要：寒湿之邪，困脾伤肠。

治法：芳香化湿，疏表散寒。

代表方：藿香正气散加减。

临证加减：若表邪较重，周身困重而骨节酸楚者，可加荆芥、防风以增疏风散寒之力。

如湿邪偏重，胸闷腹胀尿少，肢体倦怠，苔白腻者，应着重化湿利湿，可用胃苓汤以健脾燥湿，淡渗分利。

2.湿热证症状：腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，烦热口渴，小便短赤，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

证机概要：感受湿热之邪，肠腑传化失常。

治法：清热利湿。

代表方：葛根芩连汤加减。

临证加减：若病情较轻者，可用六一散煎汤送服红灵丹。

若湿重于热，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，舌苦微黄厚腻，脉濡缓者，可平胃散燥湿宽中。

夹食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞。

若发生在夏季盛暑之时，暑湿犯表，困遏脾胃，身热烦渴，胸闷脘痞，呕吐下利，即为暑湿泄泻，可用黄连香薷饮，清解暑热，化湿和中。

若暑热偏重，身热烦渴，可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力。

暑热偏重，身热烦渴，可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力。

3.食滞证症状：腹痛肠鸣，泻后痛减、泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑大。

证机概要：宿食阻滞肠胃，脾胃运化失司。

治法：消食导滞。

代表方保和丸加减。

临证加减：若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，可因势利导，采用通因通用之法，加大黄、枳实、槟榔，或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热；积滞化热者，加黄连、山栀；呕吐者，加生姜、刀豆子、竹茹和胃降逆止呕。

(二)久泻1.脾胃虚弱证症状：大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色少华，肢倦乏力，舌质淡，苔白，脉细弱。

证机概要：脾胃虚弱，运化无权。

治法：健脾益气，渗湿止泻。

代表方：参苓白术散加减。

临证加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，宜扁附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温中散寒止泻。

若久泻不止，中气下陷，伴见滑脱不禁甚或脱肛者，可用补中益气汤益气升清，健脾止泻。

若泄泻日久，脾虚夹湿，肠鸣辘辘，大便溏黏者，舌苔厚腻难化，或食已即泻者，应于健脾止泻药中加人升阳化湿的药物，如防风、羌活、苍术、厚朴，或改用升阳益胃汤加减，以升清阳，化湿浊。

若大便泻下呈黄褐色，为内夹湿热，可于原方中加黄连、厚朴、地锦草等清热除湿；若湿热未尽，泄泻日久，便溏而黏，气阴两伤，形瘦乏力，舌瘦质淡红，苔薄黄腻者，可用益胃汤加乌梅、五倍子、石榴皮、焦山楂、黄柏等标本兼治。

2.肝气乘脾证症状：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后可缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，平素多有胸胁胀闷，暖气食少，矢气频作，舌苔薄白或薄腻，脉细弦。

证机概要：肝失条达，横逆侮脾，脾运无权。

治法：抑肝扶脾。

代表方：痛泻要方加减。

临证加减：若肝体过虚，可加用当归、枸杞等柔肝之品；若肝用不足，可加柴胡、青蒿等疏肝之昧；脾虚明显时，可加用茯苓、扁豆、山药等化湿健脾之药；胃纳不和，可加半夏、木香之品以和中，若肝泻日久，气郁不解，转入血络，脾土不疏，泄泻缠绵难遇，可从化瘀人手，用血府逐瘀汤。

在化瘀法下，还可根据其寒热不同，选用少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤化裁治之，其效更显。

若夹有湿热，大便夹有黏液，可加黄连、黄芩等清肠化湿；反复发作不已者，可适当加入酸涩收敛之品上如乌梅、木瓜、诃子等；若脾气虚弱者，可加服参苓白术丸，证情平稳后，可服逍遥丸以善后。

3.肾阳虚衰证症状：每于黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安，形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细。

证机概要：命门火衰，脾失温养，水谷不化。

治法：温肾健脾，涩肠止泻。

代表方：四神丸加减。

临证加减：若肾阳虚衰明显，可加附子、肉桂等温肾之品；脾阳不足为著，可加干姜、莲子肉、芡实米等暖脾止泻之味；内寒腹痛，可加川椒、茴香等散寒之药；泻次频多，加乌梅、石榴皮、五倍子等酸收之品；若年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、党参、白术之类，或配合补中益气汤益气升阳，健脾止泻；若滑脱不禁者，合桃花汤或真人养脏汤以固涩止泻；若虽为五更泻，但脾肾阳虚不显，反见心烦嘈杂，而有寒热错杂之症者，治当寒温并用，温脾止泻，可改用乌梅丸加减。

慢性泄泻，虚证居多，治用温补固涩，但亦有虚中夹实者，固涩后泄泻次数虽然减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者，可用桂枝汤加当归、川芎、赤芍等，以养血和血。

【临证备要】1.注意“风药”的临床运用。

脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一。

风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，泄泻可止。

湿是形成泄泻的病理因素之一，湿见风则干，风药具有燥湿之性。

湿邪已祛，脾运得复，清气上升，泄泻自止。

风药尚具有促进肝之阳气升发的作用，肝气升发条达，疏泄乃治。

从现代医学观点来看，风药尚有抗过敏作用，而慢性泄泻者多与结肠过敏有关，故而有效。

临床常用药有藿香、葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴胡、蝉蜕、羌活等。

方剂可选藿香正气散、荆防败毒散、羌活胜湿汤等，如运用得当，效果明显。

2.虚实夹杂者，寒热并用。

慢性泄泻纯虚纯实者少，虚实夹杂者多。

脾虚与湿盛是本病的两个主要方面。

脾气虚弱，清阳不升，运化失常则生飧泄，治疗可用参苓白术散、理中汤等；若脾虚生湿，或外邪内侵，引动内湿，则虚中夹实，治当辨其湿邪夹热与夹寒之不同，临床一般以肠腑湿热最为常见，治疗当理中清肠，寒热并用，加用败酱草、红藤、黄柏、猪苓、茯苓等；寒湿偏重者则用苍术、厚朴、肉桂、陈皮、白术等。

3.掌握通法在慢性泄泻中的运用时机。

泄泻一证，其病位在肠腑。

大肠为“传导之官”，小肠为“受盛之官”，前者司“变化”，后者主“化物”，一旦肠腑发生病变，必然“变化”无权，“化物”不能，于是曲肠盘旋之处易形成积滞痰饮浊毒。

久之中焦脾胃渐亏，难以运化，或陈积未去，新积又生。

故此，治疗诸多方法无效者，必有痰饮浊毒积滞肠腑。

攻除积滞痰饮浊毒，攻补兼施，掌握好攻补的孰多孰少，乃为治疗难治性泄泻的出奇制胜之法。

4.久泻使用化瘀之法，值得重视。

辨证上应注意血瘀征象的有无。

王清任的诸逐汤，结合临床，变通使用得当，往往可以获效。