中医内科学 第九版 泄泻

泄泻

【定义】

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证，多由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致。泄者，泄漏之意，大便稀溏，时作时止，病势较缓泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较急。故前贤以大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。本病证是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季为多见。西医学中急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、腹泻型肠易激综合征、肠结核等肠道疾病，以腹泻为主要表现者，均可参考本节辨证论治。其他疾病伴见泄泻者，除治疗原发疾病外，在辨治方面亦可与本节联系互参。

【病因病机】

一、病因

1.感受外邪

六淫之邪伤人，皆能使人发生泄泻，但其中以湿为主，常夹寒、热、暑等病邪。其他寒邪或暑热之邪，除了侵袭皮毛肺卫之外，也能直接影响于脾胃，但仍多与湿那有关。

2.饮食所伤

脾胃为仓廪之官，胃为水谷之府，故饮食不当常可导致泄泻。凡饱食过量，或过食肥甘，或恣啖生冷，或误食馊腐不洁之物，均可发生泄泻。临床上，饮食不当与外感湿邪常相互影响，共同为患。

3.情志失调

郁怒或忧思均可致泄泻。郁怒伤肝，或忧思伤脾，若素体脾虚湿盛，复因情志刺激、精神紧张，或于怒时进食者，更易形成泄泻。

4.劳倦伤脾

长期饮食失调，劳倦内伤，久病缠绵，或素体脾胃虚弱，均可成泄泻。

5.久病年老

久病之后，肾阳损伤，或年老体衰，阳气不足，命门火衰，而为泄泻。

二、病机

泄泻病因虽然复杂，但其基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。泄泻的主要病变在脾胃与大小肠，病变主脏在脾，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿；大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，混合而下，则发生泄泻。病理因素主要是湿，湿为阴邪，易困脾阳，脾受湿困，则运化不健。脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。

病理性质急性暴泻多属实证，慢性久泻多属虚证。急性暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤神，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，脾胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。他如肝气乘脾或肾阳虚衰所引起的泄泻，也多在脾虚的基础上产生，病属虚证或虚实夹杂证。

【诊查要点】

一、诊断依据

1.以粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，如水样或粪质清稀或

泻下完谷不化。

2.常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。腹痛常与肠鸣同时存在。暴泻起病急，泻下急迫量多；

久泻起病缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史。

3.与感受外邪、饮食不节、情志所伤有关。

二、病证鉴别

泄泻与霍乱：二者均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。但霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，其发病特点是起病急，变化快，病情凶险。起病时突然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹痛而专为吐泻者。所吐之物均为未消化之食物，气味酸；所泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不臭秽。常伴恶寒、发热。部分病人在吐泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，指螺皱瘪，汗出肢冷等阴竭阳亡之危象。而泄泻仅以排便异常为主要表现，粪质稀溏，便次频多，其发生有急有缓，伴有腹痛，一般不著，且常与肠鸣同时并见。

【辨证论治】

一、治疗原则

泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃。慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿之法。有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。

二、证治分类

(一)暴泻

1.寒湿证

症状：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，舌苔薄白或白腻，脉濡缓。

证机概要：寒湿之邪，困脾伤肠。

治法：芳香化湿，疏表散寒。

代表方：藿香正气散加减。

临证加减：若表邪较重，周身困重而骨节酸楚者，可加荆芥、防风以增疏风散寒之力。如湿邪偏重，胸闷腹胀尿少，肢体倦怠，苔白腻者，应着重化湿利湿，可用胃苓汤以健脾燥湿，淡渗分利。

2.湿热证

症状：腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，烦热口渴，小便短赤，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

证机概要：感受湿热之邪，肠腑传化失常。

治法：清热利湿。

代表方：葛根芩连汤加减。

临证加减：若病情较轻者，可用六一散煎汤送服红灵丹。若湿重于热，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，舌苦微黄厚腻，脉濡缓者，可平胃散燥湿宽中。夹食滞者宜加神曲、麦芽、山楂以消食化滞。若发生在夏季盛暑之时，暑湿犯表，困遏脾胃，身热烦渴，胸闷脘痞，呕吐下利，即为暑湿泄泻，可用黄连香薷饮，清解暑热，化湿和中。若暑热偏重，身热烦渴，可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力。

暑热偏重，身热烦渴，可加薄荷、荷叶、清豆卷增强清暑之力。

3.食滞证

症状：腹痛肠鸣，泻后痛减、泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑大。

证机概要：宿食阻滞肠胃，脾胃运化失司。

治法：消食导滞。

代表方保和丸加减。

临证加减：若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，可因势利导，采用通因通用之法，加大黄、枳实、槟榔，或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热；积滞化热者，加黄连、山栀；呕吐者，加生姜、刀豆子、竹茹和胃降逆止呕。

(二)久泻

1.脾胃虚弱证

症状：大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色少华，肢倦乏力，舌质淡，苔白，脉细弱。

证机概要：脾胃虚弱，运化无权。

治法：健脾益气，渗湿止泻。

代表方：参苓白术散加减。

临证加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，宜扁附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温中散寒止泻。若久泻不止，中气下陷，伴见滑脱不禁甚或脱肛者，可用补中益气汤益气升清，健脾止泻。若泄泻日久，脾虚夹湿，肠鸣辘辘，大便溏黏者，舌苔厚腻难化，或食已即泻者，应于健脾止泻药中加人升阳化湿的药物，如防风、羌活、苍术、厚朴，或改用升阳益胃汤加减，以升清阳，化湿浊。若大便泻下呈黄褐色，为内夹湿热，可于原方