泄泻讲稿

中医内科学讲稿

教材：田德禄．中医内科学．上海：上海科技出版社，2006

章节：各论P210（泄泻）上课时间：2007年9月

一、概述

（一）定义

泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。本病一年四季均可发生，但以夏秋为多见。

“骛溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”、“下利”、“溏糜”皆为本病的别名。

（二）源流

《素问阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄”。“湿盛则濡泄”。

《素问举痛论》：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”

“百病生于气也，……怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”

《素问风论》：“食寒则泄”

《医宗必读泄泻》总结前人治泄经验基础上，提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

（三）范围

急、慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、慢性结肠炎、过敏性肠炎、肠道激惹综合征、吸收不良综合症等引起的泄泻，均可参照本篇进行辨证论治。

二、证候特征

（一）以大便清稀为主要表现

（二）表现各异，大便次数增多、粪质清稀；便次不多，但粪质清稀，甚至如水样；大便稀薄，完谷不化。

（三）伴随症状，可见脘腹不适，食少纳呆，小便不利等

四、诊断要点

（一）主要依据：大便粪质清稀或如水样。大便次数增多、粪质清稀或便次不多，但粪质清稀，甚至如水样或完谷不化。

（二）伴随症：腹痛腹胀等

（三）起病方式：

1．起病暴泻，起病突然，病程较短，可伴恶寒发热等症。

2．慢性久泻，起病缓慢，病程较长，反复发作，时轻时重。

（四）饮食不节：受寒热或情绪影响可诱发。

（五）实验室：大便常规、大便细菌培养、结肠X线或电子结肠镜检查。

（六）需除外：某些生理习惯性的便次增多，以及其他病症中出现的泄泻症状。五、鉴别诊断

1．痢疾：两者均有大便次数增多，粪质稀薄的病证。痢疾的特点以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血便为主症。

2．霍乱：是一种上吐下泻同时并作的病证，其特点是来势急骤，变化迅速，病情多凶险。

六、辨证论治

辨证要点

1．辨暴泻与久泻

一般而言，暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多；久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作。

2．辨虚实

急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；慢性久泻，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。

3．辨寒热

大便清稀，或完谷不化者，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证。

4．辨证候特征

外感泄泻，多挟表证，当进一步辨其属于寒湿、湿热与暑湿。寒湿泄泻，舌苔白腻，脉象濡缓，泻多鹜塘；湿热泄泻，舌苔黄腻而脉象濡数，泻多如酱黄色；暑湿泄泻，多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘痞闷，舌苔厚腻。

食滞肠胃之泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；肝气乘

脾之泄泻，以胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而增剧为特点；脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，面黄肢倦为特点；肾阳虚衰之泄泻，多发于黎明之前，以腹痛肠鸣，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。

泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。

六、辨证论治

分证论治

1．寒湿泄泻

症状：

●主症：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏。

●兼次症：腹痛肠鸣，闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛。

●舌象：苔薄自或白腻。

●脉象：濡缓。

治法：芳香化湿，解表散寒。

方药：藿香正气散

藿香¡ª辛温散寒，芳香化湿；

白术、茯苓、陈皮、半夏¡ª健脾除湿；

厚朴、大腹皮¡ª理气除满；

紫苏、白芷¡ª解表散寒。

临床应用：

表邪偏重：加荆芥、防风或用荆防败毒散；湿邪偏重：胃苓汤；寒重于湿：理中丸加味。

2. 湿热泄泻

症状：

●主症：腹痛即泻，泻下急迫，势如水注，或泻而不爽，粪色黄褐而臭。

●兼次症：烦热口渴，小便短赤，肛门灼热。

●舌象：舌质红，苔黄腻。

●脉象：濡数或滑数。

治法：清热利湿

方药：葛根芩连汤

葛根—解肌清热，煨用能升清止泻；

黄芩、黄连—苦寒清热燥湿；

甘草—甘缓和中。

3．暑湿泄泻

●主症：夏季盛暑之时，腹痛泄泻，泻下如

水，暴急量多，粪色黄褐。

●兼次症：发热心烦，胸闷脘痞，泛恶纳呆，

自汗面垢，口渴尿赤。

●舌象：舌质红，苔黄厚而腻。

●脉象：濡数。

治法：清暑化湿。

方药：黄连香薷饮。

黄连——苦寒清热，兼能燥湿为君

香薷、厚朴——祛化湿，行气除满

可加半夏、陈皮和胃降逆，茯苓、苍术、泽泻健脾燥湿，分利二便。

4．食滞肠胃

症状：

●主症：腹痛肠鸣，泻后痛减，泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物。

●兼次症：脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食。

●舌象：舌苔垢浊或厚腻。

●脉象：滑大。

治法：消食导滞

方药：保和丸

神曲、山楂、莱菔子—消食和胃；

半夏、陈皮—和胃降逆；

茯苓—健脾祛湿；

连翘—清热散结。

若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，可因势利导，采用“通因通用”之法，加大黄、枳实、摈榔或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热。积滞化热者加黄连，呕吐甚者加法半夏、豆蔻仁和胃降逆止呕。

5．肝气乘脾

●主症：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发。

●兼次症：平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作。

●舌象：舌苔薄白或薄腻。

●脉象：细弦。

治法：抑肝扶脾。

方药：痛泻要方。

白术¡ª¡ª健脾补虚；白芍¡ª¡ª养血柔肝；

陈皮¡ª¡ª理气醒脾；防风¡ª¡ª升清止泻。

还可配伍枳壳、乌药、玫瑰花等疏肝健脾理气之品。

临床应用

若夹有湿热，大便夹有粘液，可加黄连、黄芩等清肠化湿。反复发作不已者，可适当加人酸涩收敛之品，如乌梅、木瓜、诃子等。若脾气虚弱者，可加服参苓白术丸。证情平稳时，可服逍遥丸以善后。

6.胃虚弱

●主症：大便时溏时泻，反复发作。稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化。

●兼次症：饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色少华，肢倦乏力。

●舌象：舌质淡，苔白。

●脉象：细弱。

治法：健脾益胃。

方药：参苓白术散。