泄泻讲稿

中医内科学讲稿教材：田德禄．中医内科学．上海：上海科技出版社，2006章节：各论P210（泄泻）上课时间：2007年9月一、概述（一）定义泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。

本病一年四季均可发生，但以夏秋为多见。

“骛溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”、“下利”、“溏糜”皆为本病的别名。

（二）源流《素问阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄”。

“湿盛则濡泄”。

《素问举痛论》：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”“百病生于气也，……怒则气逆，甚则呕血及飧泄。

”《素问风论》：“食寒则泄”《医宗必读泄泻》总结前人治泄经验基础上，提出了著名的治泄九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

（三）范围急、慢性肠炎、肠结核、肠功能紊乱、慢性结肠炎、过敏性肠炎、肠道激惹综合征、吸收不良综合症等引起的泄泻，均可参照本篇进行辨证论治。

二、证候特征（一）以大便清稀为主要表现（二）表现各异，大便次数增多、粪质清稀；便次不多，但粪质清稀，甚至如水样；大便稀薄，完谷不化。

（三）伴随症状，可见脘腹不适，食少纳呆，小便不利等四、诊断要点（一）主要依据：大便粪质清稀或如水样。

大便次数增多、粪质清稀或便次不多，但粪质清稀，甚至如水样或完谷不化。

（二）伴随症：腹痛腹胀等（三）起病方式：1．起病暴泻，起病突然，病程较短，可伴恶寒发热等症。

2．慢性久泻，起病缓慢，病程较长，反复发作，时轻时重。

（四）饮食不节：受寒热或情绪影响可诱发。

（五）实验室：大便常规、大便细菌培养、结肠X线或电子结肠镜检查。

（六）需除外：某些生理习惯性的便次增多，以及其他病症中出现的泄泻症状。

五、鉴别诊断1．痢疾：两者均有大便次数增多，粪质稀薄的病证。

痢疾的特点以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血便为主症。

2．霍乱：是一种上吐下泻同时并作的病证，其特点是来势急骤，变化迅速，病情多凶险。

六、辨证论治辨证要点1．辨暴泻与久泻一般而言，暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多；久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作。

2．辨虚实急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；慢性久泻，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。

3．辨寒热大便清稀，或完谷不化者，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证。

4．辨证候特征外感泄泻，多挟表证，当进一步辨其属于寒湿、湿热与暑湿。

寒湿泄泻，舌苔白腻，脉象濡缓，泻多鹜塘；湿热泄泻，舌苔黄腻而脉象濡数，泻多如酱黄色；暑湿泄泻，多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘痞闷，舌苔厚腻。

食滞肠胃之泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；肝气乘脾之泄泻，以胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而增剧为特点；脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，面黄肢倦为特点；肾阳虚衰之泄泻，多发于黎明之前，以腹痛肠鸣，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。

泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。

六、辨证论治分证论治1．寒湿泄泻症状：●主症：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏。

●兼次症：腹痛肠鸣，闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛。

●舌象：苔薄自或白腻。

●脉象：濡缓。

治法：芳香化湿，解表散寒。

方药：藿香正气散藿香¡ª辛温散寒，芳香化湿；白术、茯苓、陈皮、半夏¡ª健脾除湿；厚朴、大腹皮¡ª理气除满；紫苏、白芷¡ª解表散寒。

临床应用：表邪偏重：加荆芥、防风或用荆防败毒散；湿邪偏重：胃苓汤；寒重于湿：理中丸加味。

2. 湿热泄泻症状：●主症：腹痛即泻，泻下急迫，势如水注，或泻而不爽，粪色黄褐而臭。

●兼次症：烦热口渴，小便短赤，肛门灼热。

●舌象：舌质红，苔黄腻。

●脉象：濡数或滑数。

治法：清热利湿方药：葛根芩连汤葛根—解肌清热，煨用能升清止泻；黄芩、黄连—苦寒清热燥湿；甘草—甘缓和中。

3．暑湿泄泻●主症：夏季盛暑之时，腹痛泄泻，泻下如水，暴急量多，粪色黄褐。

●兼次症：发热心烦，胸闷脘痞，泛恶纳呆，自汗面垢，口渴尿赤。

●舌象：舌质红，苔黄厚而腻。

●脉象：濡数。

治法：清暑化湿。

方药：黄连香薷饮。

黄连——苦寒清热，兼能燥湿为君香薷、厚朴——祛化湿，行气除满可加半夏、陈皮和胃降逆，茯苓、苍术、泽泻健脾燥湿，分利二便。

4．食滞肠胃症状：●主症：腹痛肠鸣，泻后痛减，泻下粪便臭如败卵，夹有不消化之物。

●兼次症：脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食。

●舌象：舌苔垢浊或厚腻。

●脉象：滑大。

治法：消食导滞方药：保和丸神曲、山楂、莱菔子—消食和胃；半夏、陈皮—和胃降逆；茯苓—健脾祛湿；连翘—清热散结。

若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，可因势利导，采用“通因通用”之法，加大黄、枳实、摈榔或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热。

积滞化热者加黄连，呕吐甚者加法半夏、豆蔻仁和胃降逆止呕。

5．肝气乘脾●主症：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发。

●兼次症：平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作。

●舌象：舌苔薄白或薄腻。

●脉象：细弦。

治法：抑肝扶脾。

方药：痛泻要方。

白术¡ª¡ª健脾补虚；白芍¡ª¡ª养血柔肝；陈皮¡ª¡ª理气醒脾；防风¡ª¡ª升清止泻。

还可配伍枳壳、乌药、玫瑰花等疏肝健脾理气之品。

临床应用若夹有湿热，大便夹有粘液，可加黄连、黄芩等清肠化湿。

反复发作不已者，可适当加人酸涩收敛之品，如乌梅、木瓜、诃子等。

若脾气虚弱者，可加服参苓白术丸。

证情平稳时，可服逍遥丸以善后。

6.胃虚弱●主症：大便时溏时泻，反复发作。

稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化。

●兼次症：饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色少华，肢倦乏力。

●舌象：舌质淡，苔白。

●脉象：细弱。

治法：健脾益胃。

方药：参苓白术散。

四君子汤¡ª¡ª平补脾胃之气为主；扁豆、苡仁、山药、莲子¡ª¡ª和胃理气渗湿之品；砂仁¡ª¡ª芳香醒脾，助四君促进中焦运化，畅通气机。

临床应用若脾阳虚衰，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，宜用附子理中丸加吴萸、肉桂以温中散寒止泻。

若久泻不止，中气下陷，伴见滑脱不禁甚或脱肛者，可用补中益气汤，益气升清，健脾止泻。

若泄泻日久，脾虚夹湿，肠鸣辘辘，大便溏粘者，舌苔厚腻难化，或食已即泻者，应于健脾止泻药中加入升阳化湿的药物，原方去白术，酌加防风、羌活、苍术、厚朴，或改用升阳益胃汤加减，以升清阳，化湿浊。

7．肾阳虚衰●主症：每于黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安。

●兼次症：形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软。

●舌象：舌质淡，苔白。

●脉象：沉细。

治法：温肾健脾，固涩止泻。

方药：四神九。

补骨脂¡ª¡ª温肾助阳；吴萸、肉豆蔻¡ª¡ª温中散寒；五味子¡ª¡ª涩肠止泻。

七、转归预后1.泄泻是临床常见病证，其转归依急性暴泻和慢性久泻的不同而有别。

一般而言，急性暴泻病情较轻者，多能治愈，部分病人不经治疗，仅予饮食调养，亦可自愈；若病情较重，大便清稀如水而直下无度者，极易发生亡阴亡阳之险证，甚至导致死亡。

2. 少数急性暴泻患者，治不及时或未进行彻底治疗，迁延日久，易由实转虚，变为慢性久泻。

慢性久泻脏气亏虚，病情缠绵，难取速效，疗程较长，部分病人经过治疗可获愈，少数病人反复泄泻，导致脾虚中气下陷，可见纳呆、小腹坠胀、消瘦，甚至脱肛等症；若久泻脾虚及肾，脾肾阳虚，则泄泻无度，病情趋向重笃。

八、预防调摄（一）养成良好饮食习惯，不食生冷瓜果及冷饮。

（二）居处冷暖适宜（三）结合食疗健脾益胃（四）急性患者当注意肛门要擦拭轻柔，温水清洗。

（五）重度患者，及时补液（六）病愈后注意饮食、精神调养及体育锻炼。

九、结语（一）泄泻有暴泻久泻之分。

暴泻属实，有寒湿、湿热、伤食之类；久泻属虚，有脾虚、肾虚之别；肝旺乘僻，多数属虚实夹杂。

（二）治疗以运脾祛湿为主。

暴泻祛邪为主：风寒束表重疏解，暑热侵袭重清化；饮食积滞重消导；水湿内盛重分利。

久泻扶正为主；脾虚重健脾益气；肾虚重温肾固涩；肝旺脾弱重抑肝扶脾；虚实相兼以补脾祛邪兼施。

十、近年研究进展（一）病因：与饮食不节关系最大（二）男性多于女性，中青年患者最多（三）中医药在维持肠道正常菌群平衡方面有重要作用（四）脾虚泄泻证患者血清必需脂肪酸代谢失常，用药物治疗可以调整十一、复习思考题（一）泄泻的定义。

（二）泄泻的病因病机如何？（三）暴泻三个证型的治法、代表方药是什么？（四）久泻三个证型的治法、代表方药是什么？。