自发性脑出血诊疗指南2019
自发性颅内出血诊疗指南的介绍和讨论
自发性颅内出血诊疗指南的介绍和
讨论
自发性颅内出血诊疗指南是临床上用于诊断和治疗自发性颅内出血的指南。
指南涵盖了自发性颅内出血的诊断、预防和治疗,以及如何尽可能有效地预防此类出血的方法。
指南的主要内容包括: 1.诊断:包括对自发性颅内出血的诊断标准,以及不同类型出血的诊断方法和技术;
2.预防:提供关于自发性颅内出血发生的原因和危险因素的信息,并概述采取预防措施的重要性;
3.治疗:介绍自发性颅内出血的治疗方案,包括手术、药物治疗和康复措施;
4.预后:讨论自发性颅内出血的预后,并讨论患者的恢复情况如何影响预后;
5.病史记录:提供有关自发性颅内出血的病史记录,以方便临床医生进行诊断和治疗。
此外,指南还列出了临床诊疗中常用的工具,如脑血管造影、脑电图等,以便临床医生进行诊断。
自发性颅内出血是一种常见的神经外科疾病,具有很高的发病率和死亡率。
因此,自发性颅内出血的诊疗指南也被认为是神经外科领域的重要护理文件之一。
中国脑出血诊治指南(2019)
2020 脑出血患者常常出现血压明显升高,多种因素(应激、疼痛、高颅压等)均可使血压升高,且血压升高
(>180 mmHg;1 mmHg=0.133 kPa)与血肿扩大和预后不良相关。
2020/11/2
内科治疗
✓ 推荐意见: (1)应综合管理脑出血患者的血压,分析血压升高的原因,再根据血压情况决定是否进行降压治疗(Ⅰ级推荐,C级证 据)。 (2)对于收缩压150~220 mmHg 的住院患者,在没有急性降压禁忌证的情况下,数小时内降压至130~140 mmHg是 安全的(Ⅱ级推荐,B级证据),其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证(Ⅱ级推荐,B 级证据);对于收缩压 >220 mmHg的脑出血患者,在密切监测血压的情况下,持续静脉输注药物控制血压可能是合理的,收缩压目标值为160 mmHg(Ⅱ级推荐,D级证据)。 (3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化,避免血压波动,每隔5~15 min进行1次血压监测(Ⅰ级推荐,C级证 据)。
毒药物滥用时应行毒药物检查。
2020/11/2
疾病诊断
✓ 诊断标准: (1)急性起病; (2)局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损),常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障 碍; (3)头颅CT 或MRI 显示出血灶; (4)排除非血管性脑部病因。
2020/11/2
疾病诊断
✓ 病因分型按SMASH⁃U病因分为: 血管结构性损伤(structural vascular lesions) 药物(medication) CAA 系统性疾病(systemic disease) 高血压(hypertension) 未知原因(undetermined)
中国脑出血诊治指南(2019完整版)
中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查,包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。
同时评估患者的病情严重程度,如采用Glasgow昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)nal Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)评分工具等。
推荐意见:对疑似脑出血患者,应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查,并评估病情严重程度(I级推荐,C级证据)。
影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。
头颅CT是最常用的影像学检查方法,可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。
推荐意见:对疑似脑出血患者,应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血(I级推荐,A级证据)。
实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。
血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态,生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。
推荐意见:对疑似脑出血患者,应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查(I级推荐,C级证据)。
疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果,确定脑出血的病因和病理类型。
常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。
推荐意见:对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型,以指导后续治疗和预后评估(I级推荐,C级证据)。
治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。
急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。
恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。
急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。
对于颅内压明显升高的患者,可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。
《中国脑出血诊治指南(2019)》更新中关键问题的思考
《中国脑出血诊治指南(2019)》更新中关键问题的思考正文近20年来,脑出血的发病率并没有下降,与欧美等发达国家相比,我国脑出血的发病率(51.8/10万人年)更高[1]。
因此,规范化救治脑出血在我国尤其重要。
在中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组的努力下,经过近1年的起草、讨论、征询意见与补充修订,《中国脑出血诊治指南(2019)》(以下简称《指南2019》)得以定稿并在本期中华神经科杂志发表[2]。
《指南2019》将为我国急性脑出血的临床诊治提供最新的参考依据和技术规范。
为更好地理解和践行《指南2019》,文中就更新中的一些关键问题谈谈我们的理解和看法。
一、病因分型关于脑出血的分型,应用最广的是国际疾病分类-10(ICD-10)根据出血部位进行的分类[3]。
然而,尽管人们对脑出血的治疗进行了不懈的探索,目前仍缺乏特异性治疗[4,5,6],原因之一可能与病因分型长期未得到充分重视有关。
脑出血的病因和发病机制复杂,探索切实可行的病因诊断流程,有助于制定针对脑出血病因的个体化防控策略。
据此,《指南2019》引入了SMASH-U病因分型[7],希望在条件允许时尽可能安排恰当的病因检查,尤其注意鉴别高血压性和脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)所致出血,对后续救治策略的选择以及生存者如何重启抗栓治疗具有重要意义。
二、血肿扩大超过1/3的脑出血患者在发病早期可出现血肿扩大,且大多数发生在6 h内,血肿扩大是导致脑出血病情加重和预后不良的独立危险因素[8]。
因此,如何在有效"时间窗"内阻止血肿扩大是脑出血治疗的研究热点。
平扫CT显示的征象(混杂征、黑洞征、漩涡征、岛征、卫星征等)有助于预测血肿扩大,但特异度和敏感度均不高[9]。
"CTA点征"的发生机制可能与造影剂从破裂的小血管渗漏有关,目前,其被公认为是预测血肿扩大的影像学标志[10]。
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识(全文)
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识(全文)概述自发性脑出血(sponteneoues intracerebral hemorrhage,以下简称脑出血)是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中,原发性脑出血在脑出血中约占80%~85%,主要包括高血压脑出血(约占50%~70%[1])、淀粉样血管病脑出血(CAA,约占20%~30%)和原因不明脑出血(约占10%)。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病(烟雾病)、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为,提高脑出血的诊治水平,中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家,共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》(以下简称共识)。
诊断本共识主要针对原发性脑出血,诊断标准如下:1. 有明确的高血压病史(高血压脑出血患者);2. 影像学检查提示典型的出血部位,如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干(高血压脑出血患者)、脑叶(CAA患者);3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病;4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变(选择1~2种检查);5. 超早期(72h内)或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。
院前与急诊室的急救院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要,其流程如下:1. 院前急救:在发病现场进行急救时,首先观察患者的生命体征(记录脉搏、呼吸、血压)及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征,迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅,应立即清理气道分泌物;如呼吸频率异常,血氧饱和度迅速下降,可现场气管插管,球囊辅助呼吸。
如患者血压过高或过低,可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。
自发性脑出血指南课件
手术目的:清除血肿,减轻脑 水肿,降低颅内压
手术时机:根据病情和患者情 况,选择合适的手术时机
手术方式:开颅手术、微创手 术、立体定向手术等
术后护理:注意观察患者病情 变化,预防并发症,促进康复
康复治疗
康复目标:恢复患者
01 日常生活能力,提高
生活质量
康复时间:根据患者
03 病情和康复进展,持
续进行
低盐饮食:减少钠的摄入, 降低血压
低脂饮食:减少脂肪的摄 入,降低血脂
高纤维饮食:增加纤维的 摄入,降低胆固醇
控制糖分摄入:减少糖分 的摄入,降低血糖
定期检查
1. 定期进行血压、血糖、血脂等指 标的检测
2. 定期进行脑部CT或MRI检查,了 解脑部血管状况
3. 定期进行心脏检查,了解心脏功 能
4. 定期进行健康体检,了解全身健 康状况
康复方法:物理治疗、
02 作业治疗、言语治疗、
心理治疗等
康复效果:改善患者
04 功能障碍,提高生活
质量,降低复发风险
3
预防措施
生活习惯
01
保持健康的饮食习 惯,避免高盐、高
糖、高脂肪食物
02
03
保持良好的心理状 态,避免过度紧张
和焦虑
04
保持良好的作息习 惯,避免熬夜
保持适量的运动, 增强体质
饮食控制
5. 保持良好的生活习惯,如戒烟限 酒、合理饮食、适量运动等
4
案例分析
典型病例
01 患者基本信息:年 龄、性别、职业等
02 发病原因:高血压、 动脉硬化等
03 症状表现:头痛、 呕吐、意识障碍等
04 诊断方法:CT、 MRI等
05 治疗方案:药物治 疗、手术治疗等
《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读
《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读一、修订及增补要点1 血肿扩大与点征《指南2019》较《指南2014》突出了监测血肿扩大(hematoma expansion,HE)的重要性(Ⅰ级推荐,A级证据)。
指南推荐“点征”作为血肿扩大预测风险的影像学标志,脑出血后数小时内如在CT血管造影(CT angiography,CTA)和增强CT发现“点征”是提示血肿扩大高风险的重要依据(Ⅱ级推荐,B级证据),在脑出血超急性期可选择性进行该项检查以便预测预后。
2 病因分型以往脑出血的分型通常采用出血部位进行分类,将脑出血病因分为原发性、继发性脑出血,《指南2019》摒弃了以往的分型方式,采用了SMASH-U病因分型将脑出血病因分为:血管结构性损伤、药物、脑淀粉样血管病、系统性疾病、高血压和不明原因。
这种病因分类与脑出血后期生存率密切相关,脑出血的病因诊断,有助于在临床实践中进行个体化的诊疗。
3 早期血压管理血压升高可影响血肿扩大以及预后,《指南2019》肯定了超早期降压治疗是安全、有效的,同时也推荐了降压目标:收缩压在150~220 mm Hg的病患,如无急性降压禁忌证,可于数小时内将收缩压降至130~140 mm Hg(Ⅱ级推荐,B级证据);对于收缩压>220 mm Hg的病患,可持续静脉药物降压至160 mm Hg,降压过程需要监测血压,避免降压过度(Ⅱ级推荐,D级证据)。
4 止血药物与抗栓药物相关脑出血(1)止血药物:《指南2019》特别提出不推荐重组Ⅶa因子(recombinant factorⅦa,rFⅦa)用于脑出血的治疗,推荐级别为(Ⅰ级推荐,A级证据)。
氨甲环酸能限制脑出血内血肿体积扩大、降低患者早期病死率,但其长期获益性不能确定,不建议无选择的使用(Ⅱ级推荐,A级证据)。
(2)针对口服抗凝药(oral anticoagulants,OACs)相关脑出血:《指南2019》指出在治疗维生素K拮抗剂(华法林)相关性脑出血(VKA-ICH)时,可考虑选择凝血酶原复合物(PCC)替代新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma,FFP)(Ⅱ级推荐,A级证据),治疗的同时需给予维生素K静注(Ⅰ级推荐,C级证据)。
中国脑出血诊治指南(2019)
脑出血的治疗
1.内科治疗
➤ 一般治疗 脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定,应常
规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监 护,包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。
脑出血的治疗
1.内科治疗 ➤ 血压管理
(1)应综合管理脑出血患者的血压,分析血压升 高的原因,再根据血压情况决定是否进行降压治 疗(Ⅰ级推荐,C级证据)。
(2)对于收缩压150~220 mmHg 的住院患者,在没有急 性降压禁忌证的情况下,数小时内降压至130~140 mmHg 是安全的(Ⅱ级推荐,B级证据),其改善患者神经功能 的有效性尚待进一步验证(Ⅱ级推荐,B 级证据);对 于收缩压>220 mmHg的脑出血患者,在密切监测血压的情 况下,持续静脉输注药物控制血压可能是合理的,收缩 压目标值为160 mmHg(Ⅱ级推荐,D级证据)。
脑出血的治疗
1.内科治疗
并发症治疗 深静脉血栓和肺栓塞的防治: (1)卧床患者应注意预防DVT(Ⅰ级推荐,C级证据);
如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查(Ⅰ 级推荐,C级证据)。 (2)鼓励患者尽早活动、腿抬高;尽可能避免下肢静脉输 液,特别是瘫痪侧肢体(Ⅳ级推荐,D级证据)。 (3)瘫痪患者入院后即应用气压泵装置,可预防深静脉血 栓及相关栓塞事件(Ⅰ级推荐,A级证据);不推荐弹力 袜预防深静脉血栓(Ⅰ级推荐,A级证据)。
脑出血的治疗
1.内科治疗 ➤ 体温
脑出血患者早期可出现中枢性发热,特别是在大 量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院 72 h内患者的发热持续时间与临床转归相关,然而, 尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3 d 后,患者可因感染等原因引起发热,此时应针病 因治疗。
中国脑血管病临床管理指南(节选版)—脑出血临床管理(完整版)
中国脑血管病临床管理指南(节选版)—脑出血临床管理(完整版)自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血,具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。
中国卒中学会总结近5年国内外研究进展,形成总结及推荐意见稿,组织相关专家编写本指南,本部分主要适用于脑出血患者的管理(图1)。
1 诊断及病因筛查1.1 院前处置与诊断推荐意见:·患者一旦确诊为脑出血,应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房(I类推荐,A级证据)。
1.2 严重程度评分推荐意见:·基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分,但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标(I类推荐,B级证据)。
1.3 脑出血的影像学评价推荐意见:·推荐应用神经影像(CT或MRI)进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血(I类推荐,A级证据)。
·可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者(IIb类推荐,B级证据)。
·当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时,可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断(IIa类推荐,B级证据)。
1.4 脑出血病因筛查脑出血患者对症处理的同时,需尽快明确脑出血原因,针对病因进行治疗。
2 急性期管理应将脑出血急性期患者送入卒中单元,给予持续生命体征监测、对症治疗(图2)。
2.1 血压管理推荐意见:·对于收缩压超过150mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者,将收缩压降至140mmHg是安全的(IIa类推荐,A级证据);并且可能改善患者的功能预后(IIa类推荐,B级证据)。
·当患者收缩压>220mmHg时,在持续血压监测下积极降压是合理的(IIa类推荐,C级证据)。
·在降压治疗期间应监测血压,避免血压变异性过大(I类推荐,C级证据)。
2.2 血糖管理推荐意见:·应当密切监测血糖水平并相应处理,以避免发生高血糖和低血糖,目标是达到正常血糖水平(I类推荐,B级证据)。
自发性脑出血管理指南解读
◦ CT灌注成像证实数小时内降压至 140mmHg以下不影响血肿周围血流灌注。
◦ 发病30min内用尼卡地平降压的实验发现 血压控制在135mmHg以下转归最好 (160mmHg以下)
◦ 400余例中国人的实验证实发病6h内血压 降低至140mmHg以下是安全的。
◦ 没有关于血压220mmHg以上患者及需要 手术患者的强化降压研究
四、操作、手术
1、ICP检测和治疗 2、IVH相关的操作与手术 3、血肿清除术
ICP检测和治疗
1. 脑室引流治疗脑积水是合理的,尤 其在意识水平降低的患者中11a B
2. GCS≤8分,有小脑幕切迹疝临床证 据或伴有严重的IVH、脑积水患者可 考虑ICP检测和治疗。维持CCP在 50~70mmHg可能是合理的11b C
4. 癫痫发作;
查体
1. 生命体征 2. 头、心、肺、腹、四肢为重点的
全身查体。 3. 神经系统查体,包括GCS、
NIHSS、GOS
化验
血常规 生化:电解质、血尿素氮、肌酐、血糖
(转归)心脏特异性肌钙蛋白(转归) 凝血酶原时间、部分凝血活酶时间(华法
令相关) 尿液化验与培养,育龄妇女做妊娠试验 可卡因和拟交感神经药物毒理学检查
3. ICH患者不应使用糖皮质激素治疗 ICP升高III B
脑室出血IVH
IVH是ICH死亡率从20%升高至 51%
早期VP分流,三脑室造瘘和腰大 池引流
◦ 腰大池分流增加引流管置入时间,减 少需要永久分流可能
VC+尿激酶
血肿清除术
血肿清除术的理论基础是通过减轻 占位效应或血液产物的细胞毒性来 预防脑疝形成、降低ICP以及减轻 水肿对周围组织的病理生理学影响。
中国脑出血临床管理指南2019
· 推荐多指标联合评估脑出血患者血肿扩大风险, 平扫CT上注意观察血肿扩大征象,如果条件允许 可完成CTA检查(IIa类推荐,C级证据)。
· 脑出血急性期强化降压治疗可以减少血肿扩大或 有减少血肿扩大的趋势(IIa类推荐,B级证据)。
对于危及生命的继发性脑出血,可考虑手术治疗。
手术清除血肿的同时,应根据挽救患者生命和祛除
对于幕下(小脑或脑干)的脑出血患者,如伴有神 经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑积水的患 者应尽快进行血肿清除术(I类推荐,B级证据)。
不推荐单纯使用脑室外引流作为这些患者的初始治 疗(III类推荐,C级证据)。
当患者GCS≤8分时可考虑给予颅内压监测,
通过使用渗透性药物、抬高头位、过度通气等方式, 使颅内压<20mmHg,脑灌注压在50-70mmHg 可能是合理的(IIa类推荐,C级证据)。
当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤 时,可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、 MRA、MRV及DSA确定诊断(IIa类推荐,B级证 据)。
脑出血患者对症处理的同时,需尽快明确脑出血原 因,针对病因进行治疗。
应将脑出血急性期患者送入卒中单元,给予持续生 命体征监测、对症治疗(图2)。
原发病因的相对风险和获益对治疗策略进行权衡 (IIa类推荐,C级证据)。
脑出血外科治疗流程见图3。
影像引导下血肿抽吸联合注入rt-PA可能是安全和 有效的(IIa类推荐,B级证据)。
影像引导的内镜血肿清除术可能是安全和有效的 (IIa类推荐,B级证据)。不同等级的医疗单位可
根据本单位具备的医疗设施和经验选择手术方式 (IIa类推荐,C级证据)。
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识概述自发性脑出血(sponteneoues intracerebral hemorrhage,以下简称脑出血)是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中,原发性脑出血在脑出血中约占 80%~85%,主要包括高血压脑出血(约占 50%~70%)、淀粉样血管病脑出血(CAA,约占 20%~30%)和原因不明脑出血(约占 10%)。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉痿、Moyamoya 病(烟雾病)、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为,提高脑出血诊治水平,中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家,共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》(以下简称共识)。
诊断本共识主要针对原发性脑出血,诊断标准如下:(1)有明确的高血压病史(高血压脑出血患者);(2)影像学检查提示典型的出血部位,如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干(高血压脑出血患者),脑叶(CAA 患者);(3)排除凝血功能障碍和血液性疾病;(4)CTA/ MRA/ MRV/ DSA 检查排除其他脑血管病变(选择 1~2 种检查);(5)超早期(72 小时内)或晚期增强 MRI 排除脑肿瘤。
院前与急诊室的急救管理院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。
其流程如下:(1)在发病现场进行急救时,首先观察患者生命体征(记录脉搏 P、呼吸 R、血压 BP)及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征,迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅,应立即清理气道分泌物;如呼吸频率异常,血氧饱和度迅速下降,可现场气管插管,球囊辅助呼吸。
脑出血诊疗指南(临床诊疗指南)
脑出血诊疗指南(临床诊疗指南)【概述】脑出血是指原发于脑实质内的出血,故称为自发性脑出血;高血压性小动脉硬化和破裂是本病最常见的原因,故也称作高血压性脑出血。
脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑动脉炎、药物滥用,以及肿瘤和脑梗死为其他的脑内出血原因。
自发性脑出血的出血部位以壳核最多见,其次为丘脑、尾状核、半球白质、脑桥、小脑和脑室等。
【临床表现】1、一般症状1)急性起病并出现局灶性神经功能缺损,一般可于数小时内达高峰。
个别患者因继续出血和血肿扩大,临床症状进行性加重,持续时间6~12小时。
2)除小量脑出血外,大部分患者均有不同程度的意识障碍。
意识障碍的程度是判断病情轻重和预后的重要指标。
3)头痛和呕吐是脑出血最常见的症状,通常为颅内压增高的表现。
4)血压增高是脑出血常见的原因与伴发病。
血压增高和心跳及脉搏缓慢同时存在,往往是颅压增高的重要指征。
5)脑出血者可出现癫痫发作,癫痫发作多为局灶性和继发性全身发作。
以脑叶出血和深部出血最多见。
2、局灶症状和体征:局灶症状与血肿的部位相关,但定位诊断的准确性不如神经影像结果。
1)壳核出血:常见,多为外侧豆纹动脉破裂所致。
血肿可局限于壳核本身,也可扩延累及周围脑组织。
血肿向内压迫内囊出现典型的临床表现,为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
急性期伴有两眼向病灶侧凝视,血肿位于优势半球可出现失语。
2)丘脑出血:若血肿较大,按血肿扩展的方向不同而出现不同的临床综合征:向外扩张侵及内囊,向内破入脑室,向下侵及下丘脑和中脑背侧,以及向上扩张侵及顶叶白质,因而出现各自相应的症状和体征。
但临床常见的临床表现以多寡为序有:轻偏瘫或偏瘫、半身感觉缺失、上凝视麻痹、瞳孔异常(瞳孔缩小和对光反射消失)、失语、疾病感缺失、眼球向病灶侧凝视(与壳核出血同)、偏盲和缄默。
3)尾状核出血:多见于尾状核头部,易破入脑室,临床表现多为急性发病的头痛、呕吐、颈僵直等脑膜刺激征,并伴有一定程度的意识障碍、短暂性近记忆力障碍,临床上难与蛛网膜下腔出血鉴别。
自发性脑出血患者的急诊管理指南
自发性脑出血患者的急诊管理(2022AHA/ASA指南)在所有卒中类型中,自发性脑出血(ICH)的死亡率和致残率最高。
早期诊断和积极救治有助于改善ICH患者的临床转归,而急诊科通常是患者管理的第一站,需更多地关注ICH的早期处理。
随着临床研究证据的积累,ICH治疗策略和措施的推荐需要进行更新。
5月17日,美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)发布新版自发性脑出血管理指南,对2015版指南进行了重要且全面的更新和改进。
急性期血压管理轻度至中度脑出血后急性期血压管理,应降低血压变异性,实现平稳、持续的血压控制,目的是降低血肿扩大风险,改善功能结局。
1. 对于需要紧急降压的自发性ICH患者,需仔细调整药物剂量以确保持续平稳地控制血压,避免收缩压峰值和剧烈波动,以改善功能结局(2a,B-NR)。
2. 对于考虑紧急降压的自发性ICH患者,在发病2小时内开始治疗并在1小时内达到目标可能有利于降低血肿扩大风险并改善功能结局(2a,C-LD)。
3. 对于收缩压150-220 mmHg的轻中度自发性ICH患者,将收缩压紧急降低至140 mmHg的并维持在130-150 mmHg的目标值是安全的,对于改善功能结局可能是合理的(2b,B-R)。
4. 对于大面积或严重自发性ICH患者,或者需要手术减压的患者,强化降压的安全性和有效性尚未确定(2b,C-LD)。
5. 对于收缩压>150 mmHg的轻、中度自发性ICH患者,将血压紧急将至<130 mmHg可能是有害的(3: Harm,B-R)。
抗凝药物相关性出血的处理抗凝治疗期间发生的ICH死亡率较高。
关于ICH后紧急逆转抗凝作用,指南强调使用凝血酶原复合物浓缩物(逆转维生素K拮抗剂,如华法林)、依达赛珠单抗(逆转直接凝血酶抑制剂达比加群)或andexanet alfa(逆转Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班)。
1. 对于抗凝药物相关的自发性脑出血患者,应立即停止抗凝治疗,并在诊断为自发性脑出血后尽快快速逆转抗凝,以提高生存率(1,C-LD)。
自发性脑出血诊疗指南
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四、一般监测和护理
• ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行,并配备具有神经 重症专业知识的医护人员(Ⅰ类推荐, B 级证据;较上一版指南有修订)。
• 3. 生活方式的改变,包括避免每天超过 2 次的饮酒,避免吸烟和药物滥用,以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能 对预防 ICH 复发是有益的(Ⅱb 类推荐, B 级证据;较上一版指南有修订);
• 4. 非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶 ICH 患者复发风险(Ⅱa 类推荐,B 级证据;同上 一版指南);
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十二、预后预测及放弃技术支持
• 早期积极治疗,并推迟不抢救措施,至少等到患者入院第二天才可能放弃抢救(Ⅱa 类推荐, B 级证据)。 之前就已同意不抢救的患者不在此列。目前关于 ICH 早期预后的预测可能存在偏倚,因为没有考虑 到早期放弃技术支持和抢救的影响。即使对于放弃抢救的患者,也应给予恰当的内科和外科治 疗,除非有明确的禁忌证(较上一版指南有修订)。
• 2. 由于服用 VKA(维生素 K 拮抗剂)而导致 INR 升高的 ICH 患者,应停用 VKA,补充维生素 K 依赖的凝 血因子,纠正 INR 值,并静脉应用维生素 K(Ⅰ类推荐,C 级证据);使用 PCCs(凝血酶原复合物)比使 用 FFP(冰冻新鲜血浆)并发症更少,纠正 INR 更为迅速,作为首选考虑(Ⅱb 类推荐, B 级证据)。rFVIIa 并
2015年中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识
四、非手术治疗
脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、癫痫防治、 止血、抗血小板药物应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血 糖管理、营养支持、神经保护、并发症防治等多方面内容。
1.颅内高压治疗
积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节, 有条件的应对患者进行颅内压监测。常用的降颅压药物有甘露醇、 甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等,尤以甘露醇应用最广泛,常 用剂量为1-4g/kg/d。应用甘露醇时应注意脑灌注压和基础肾功 能情况。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉 瘘、Moyamoya病(烟雾病)、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎 、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为,提高脑出血的诊治水平,中华医学会神经外科学 分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中 筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家,共同制定了《中国自发 性脑出血诊断治疗专家共识》。
(2019)中国自发性脑出血诊疗 多学科专家共识
(2019)中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识(中华神经外科杂 志,2019,31(12),1189-1194)
2019-06-15
• 一、概述 • 二、诊断 • 三、院前与急诊室的急救管理 • 四、非手术治疗 • 五、手术治疗 • 六、复发的预防 • 七、早出血患者易发生消化道出血。防治手段包括常规应用组 织胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,避免或少用糖皮质激素,尽 早进食或鼻饲营养。消化道出血量大者,应及时输血、补液,纠 正休克,必要时采用胃镜下或手术止血。防止电解质紊乱和肾功 能不全的关键是合理补液和合理应用甘露醇。
• 泌尿系统的另一常见并发症是感染,这与留置导尿时间较长有关。 留置导尿期间严格消毒可减少感染发生。