-十八项护理核心制度

目录
一、护理质量管理制度
二、病房管理制度
三、抢救工作制度
四、分级护理制度
五、护理交接班制度
六、查对制度
七、给药制度
八、护理查房制度
九、患者健康教育制度
十、护理会诊制度
十一、病房消毒隔离制度
十二、护理安全管理制度
十三、护理差错、事故报告制度
十四、患者身份识别制度
十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度
十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程十七、压疮的预防制度
十八、压疮预报管理制度
护理质量管理制度
医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。

病区护理质量控制组（1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。

及时分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。

护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进
五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

一、护理质量管理制度
1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

二、病房管理制度
1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。

定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，不会客。

住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

三、抢救工作制度
1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正
确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小时内补记，并加以注明。

9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

四、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。

临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。

由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。

护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。

(一) 特级护理
指征：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理
指征：
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理
指征：
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。

护理要求：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。

（四）Ⅲ级护理
指征：
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。

五、护理交接班制度
1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。

在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。

每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。

晨会交班时间不应过长。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。

写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。

本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。

4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。

5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。

6、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。

护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明
扼要、有连贯性，运用医学术语。

进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。

接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。

8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：①看医嘱；②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录）。

交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。

9、健全物品交接登记制度。

建立被服及贵重仪器设备交接登记本。

对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。

六、查对制度
（一）医嘱查对制度
1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救后及时通知医生补开医嘱。

（二）服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和用法。

一注意：注意用药后的反应。

2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。

发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。

口服药必须按时按次发放。

4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。

同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。

下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。

（三）输血查对制度
1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。

4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

（四）手术患者查对制度
1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查，无误后方可送检并登记。

七、给药制度
1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过30分钟，以免影响药效。

2、护士应掌握用药的作用及副作用
3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。

认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字。

4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头，及时收回空药杯。

5、抗生素需做过敏试验后方可使用。

6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称、药物剂量。

7、用药后应观察疗效和不良反应。

如有过敏、中毒等反应，立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分存及检验等工作。

8、做好用药知识的健康教育。

患者应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

八、护理查房制度
1、护理行政查房
1)、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2)、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3)、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房
1)、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。

压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危病人.
2)、具体方法：
①科(区)护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施,由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中,并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中,根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见.
3、护理教学查房
1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。

优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。

选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。

运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工
作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。

重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。

围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

九、患者健康教育制度
病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。

护士应对每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育，掌握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、行为训练技巧。

（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。

（二）出院指导
护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。

1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。

2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、
健康教育处方等进行卫生宣传教育。

3、责任护士在病人入院后24小时内完成入院指导，护士长每月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。

4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录，作为每月质量检查项目。

5、文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式.
十、护理会诊制度
（一）专科护理会诊
1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。

必要时护理部负责协调。

3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。

对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

（二）疑难病例护理会诊
1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。

内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问
题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

十一、病房消毒隔离制度
1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。

2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。

无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。

3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。

治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1-2次。

4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。

5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。

6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。

每周二、五为全院统一消毒日。

7、常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。

消毒液每周更换2次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。

8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。

严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。

10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。

11、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。

12、侵入性医疗器械除不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用高压灭菌。

13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。

便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。

十二、护理安全管理制度
1、保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。

2、物品固定放置，便宜清点，保证患者行动安全。

3、病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯及点燃明火，以防失火。

4、加强对陪护和探视人员的管理。

5、贵重物品不要放在病房。

6、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。

7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，病区走廊不得堆放杂物。

9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。

10、做好患者陪员的安全宣传教育。

十三、护理差错、事故报告制度
1、各病区建立差错、事故登记本。

由本人及时填写差错、事故登记表。

护士长及时组织讨论与总结。

2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3、当事人在规定时间内向护士长、护理部上报发生差错事故的经过、原因、后果，并登记。

4、发生严重查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

5、差错事故发生后，按其性质与情节，组织护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重给予处理。

7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

8、发生严重差错，必须在24小时内口头或书面向医务护理部汇报.。