第五章医疗保险待遇

第五章医疗保险待遇

第十六条参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由居民医保基金和参保居民个人按比例承担。

参保居民住院起付标准为：社区卫生服务机构180 元，一级定点医疗机构200 元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构500元，经批准转诊到异地医疗机构就医的，起付标准按三级定点医疗机构的起付标准计算。

在一个自然年度内居民医保基金最高支付限额为45000 元，其中，基本医疗保险20000元，大额补充医疗保险25000元；城镇居民连续缴费满5 年后，最高支付限额为55000 元，其中，基本医疗保险30000 元，大额补充医疗保险25000 元。

参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下的部分，居民医保基金支付比例为：社区卫生服务机构，居民医保基金支付70%；一级定点医疗机构，居民医保基金支付65%；二级定点医疗机构，居民医保基金支付60%；三级定点医疗机构，居民医保基金支付55%。按规定转外就医的，居民医保基金支付比例按三级定点医疗机构的支付比例降低10%支付。

经鉴定符合门诊规定病种标准的参保居民，在门诊治疗规定病种疾病的医疗费用，居民医保基金支付50%。

第十七条在一个自然年度内居民医保基金支付住院费用和门诊规定病种费用合计金额，不超过年度最高支付限额。

第十八条除急诊外，参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

第十九条参保居民经门诊紧急治疗后不需住院的，其急诊费用统筹基金不予支付；参保居民经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用按50%支付。

在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级定点医疗机构支付标准支付

第二十条参保居民外出、学生假日期间在所属统筹区外突发疾病确需急诊住院治疗的，应及时报告所属统筹区医疗保险经办机构，其在当地急诊住院的医疗费用，按异地转诊报销。未经批准在异地就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

第二十一条跨年度住院的起付标准按一次住院计算，住院医疗费用按不同年度分别结算。

第二十二条参保居民发生意外伤害的住院治疗费用，无其他责任人的，纳入居民医保基金支付范围。

第二十三条参保居民符合国家生育政策发生的生育住院医疗费用，纳入居民医保基金支付范围。

第二十四条有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自残、斗殴、酗酒或因违法违规等造成伤害的；

（三）交通事故、医疗事故、意外伤害（本办法第二十二条规定除外）等发生的医疗费用；

（四）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；

（五）属于工伤保险（含职业病）支付范围的；

（六）按规定不予支付的其他情形。

第二十五条参保居民可通过商业保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径，解决超出基本医疗保险和补充医疗保险以外的医疗费用，采取多种措施保障自己的医疗需求。