第五章医疗保险待遇
医疗保险管理办法
医疗保险管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于我国境内依法参加基本医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险基金按照“收支平衡、略有结余”的原则进行管理，确保基金的可持续运行。
第四条医疗保险管理实行政府、社会、医疗机构和参保人员共同参与的管理机制。
第二章参保与缴费第五条依法参加基本医疗保险的单位和个人，应当按时足额缴纳医疗保险费。
第六条单位缴费基数为本单位职工工资总额，缴费比例为5%左右；个人缴费基数为本人月平均工资，缴费比例为2%左右。
第七条退休人员不缴纳医疗保险费，但应继续享受医疗保险待遇。
第八条参保人员应当如实向社会保险经办机构提供个人信息，不得有虚假、隐瞒等情况。
第三章医疗保险待遇第九条参保人员在医疗保险基金支付范围内，享受以下医疗保险待遇：（一）住院治疗费用报销；（二）门诊特殊病种费用报销；（三）门诊慢性病费用报销；（四）急诊费用报销；（五）国家规定的其他医疗保险待遇。
第十条医疗保险基金支付范围外的医疗费用，由参保人员自行承担。
第十一条医疗保险基金支付比例根据医疗费用类别、医疗机构级别、参保人员缴费年限等因素确定。
第四章医疗保险基金管理第十二条医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。
第十三条统筹基金主要用于支付住院治疗费用、门诊特殊病种费用、门诊慢性病费用等。
第十四条个人账户主要用于支付门诊费用、药店购药费用等。
第十五条社会保险经办机构应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、合理使用。
第十六条医疗保险基金实行专户管理，专款专用，不得挪作他用。
第五章医疗保险结算第十七条医疗保险结算实行医疗机构与社会保障卡（或医疗保险卡）相结合的方式。
第十八条医疗机构应当如实上传医疗费用信息，确保结算数据的真实性、完整性。
第十九条社会保险经办机构应当及时审核医疗费用，确保医疗保险待遇的及时支付。
医疗保险各项管理制度汇编
医疗保险各项管理制度汇编第一章总则第一条为规范医疗保险管理行为，保障参保人员的合法权益，提高医疗保险服务水平，特制定《医疗保险各项管理制度汇编》（以下简称《汇编》）。
第二条《汇编》适用于医疗保险的各项管理活动，包括基本医疗保险、大病医疗保险等各类医疗保险。
第三条医疗保险机构应当依法开展医疗保险管理活动，提供合规、高效、便捷的服务。
第四条参保人员应当依法缴纳医疗保险费用，享受相应的医疗保险待遇。
第五条医疗保险机构应当加强管理，严格执行相关规定，保障医疗保险基金的安全和合理使用。
第二章参保登记管理第六条参保登记是指个人或单位依法向医疗保险机构办理参保手续的行为。
第七条个人参保应当携带身份证、居民户口簿或其他有效证明材料前往医疗保险机构，填写相关参保申请表格，并如实报告个人身份、家庭情况及收入等相关信息。
第八条单位参保应当提供组织机构代码证、营业执照等单位证明，填写相关参保申请表格，并如实报告单位基本情况及从业人员信息等相关材料。
第九条医疗保险机构应当严格审核参保申请材料，经审核无误后及时办理参保手续。
第十条医疗保险机构应当建立健全参保登记档案，保存参保申请表格及相关材料。
第三章医疗保险费收缴管理第十一条医疗保险费是指参保人员或单位应当按规定缴纳的医疗保险费用。
第十二条医疗保险费应当按月缴纳，参保人员在规定时间内向医疗保险机构缴纳医疗保险费用。
第十三条医疗保险机构应当建立健全缴费系统，对参保人员或单位缴纳的医疗保险费用进行及时、准确的记录。
第十四条参保人员或单位应当如实报告个人或单位的实际收入情况，并按规定缴纳医疗保险费用。
第十五条医疗保险机构应当及时催缴未按时缴纳医疗保险费的参保人员或单位，并对逾期未缴纳医疗保险费的行为进行处理。
第四章医疗保险待遇发放管理第十六条医疗保险待遇是指参保人员在享受医疗保险待遇时应当遵循的规定。
第十七条医疗保险机构应当按规定向符合条件的参保人员或单位发放医疗保险待遇。
第十八条参保人员或单位应当如实申报医疗保险待遇申请，提供相关证明材料。
揭阳市人民政府关于印发揭阳市职工基本医疗保险实施办法的通知
揭阳市人民政府关于印发揭阳市职工基本医疗保险实施办法的通知文章属性•【制定机关】揭阳市人民政府•【公布日期】2022.07.27•【字号】揭府规〔2022〕6号•【施行日期】2022.07.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文揭阳市人民政府关于印发揭阳市职工基本医疗保险实施办法的通知揭府规〔2022〕6号各县（市、区）人民政府（管委会），市政府各部门、各直属单位：《揭阳市职工基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
执行过程中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。
揭阳市人民政府2022年7月27日目录第一章总则第二章基本医疗保险费的筹集第三章保险关系转移接续第四章统筹基金和个人账户第五章基本医疗保险待遇第六章职工大病保险制度第七章经办服务和费用结算第八章基金管理和监督第九章附则揭阳市职工基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为了规范职工医疗保险关系，保障职工医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）和《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）等法律法规和关于深化医疗保障制度改革的文件精神，结合我市实际，制定本实施办法（以下简称《办法》）。
第二条职工医疗保险遵循以下原则。
（一）坚持以人民健康为中心，应保尽保、保障基本；（二）坚持尽力而为、量力而行，筹资标准和保障能力与经济社会发展水平相适应；（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余，确保基金安全可持续；（四）坚持权利义务对等，构建多层次医疗保障体系。
第三条职工医疗保险实行市级统筹，基金纳入市社会保障基金财政专户管理，统一核算。
政府运用法律、行政、经济手段保证医疗保险基金的筹集和支付；遇有特殊情况，医疗保险基金不敷使用时，由同级地方财政给予补贴。
潮州市基本医疗保险规定
潮州市基本医疗保险规定第一章总则第一条为建立适应本市可持续发展的基本医疗保险制度，完善多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险城乡一体化，保障人民群众的基本医疗，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省的有关规定，结合本市实际，制定本规定。
第二条基本医疗保险实行市级统筹、城乡统筹、分账核算、分级负责、风险共担。
全市统一制度、统一标准。
坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续；以收定支、收支平衡；权利与义务相对应；保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。
各级人民政府（管委会）应组织本行政区域内的用人单位、职工和其他本市户籍城乡居民依照本规定参加基本医疗保险。
市、县（区）人民政府（管委会）在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。
各镇人民政府（街道办事处）及所属村（居）民委员会应当协助做好辖区内城乡居民参加基本医疗保险的动员、组织工作。
第三条市建立潮州市基本医疗保险联席会议制度，联席会议由市政府分管领导作为召集人，市社会保险行政部门及市发改、卫生、药监、财政、审计、民政、地税等部门参加。
联席会议原则上每半年召开一次，其职责是对医疗保险基金的管理、使用和各项医疗保险规定的贯彻情况进行监督。
第四条社会保险行政部门为基本医疗保险的行政主管部门，负责组织实施本规定。
市、县（区）医疗保险经办机构及其分支机构具体承办基本医疗保险事务。
卫生行政部门、药品监督管理部门应当积极配合基本医疗保险制度改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
财政部门负责医疗保险基金财政专户核算工作，落实财政补助资金，制定相关的财务管理办法及配套措施，并对医疗保险基金使用管理实施监督。
发展改革、民政、教育、公安、审计、地税、工商等行政部门及机构编制管理机关、残疾人联合会、工会组织，在各自职责范围内负责有关基本医疗保险工作。
第五条基本医疗保险基金及其收益、医疗保险待遇按照国家规定免征税、费。
医保的各项规章制度
医保的各项规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全和合法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我国境内参加医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险管理应遵循依法管理、公正公平、节约高效、服务优质的原则。
第四条医疗保险基金应严格按照法律法规和政策规定使用，确保基金的安全和合法使用。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金。
第六条医疗保险基金由社会保险基金财政专户统一管理，专款专用，不得挪用。
第七条医疗保险基金的使用范围包括：参保人员的医疗费用支付、医疗保险待遇支付、医疗保险管理费用等。
第八条医疗保险基金的使用应严格按照法律法规和政策规定，确保基金的安全和合法使用。
第九条医疗保险基金的管理应建立健全内部控制制度，确保基金的安全和合法使用。
第十条医疗保险基金的审计应定期进行，确保基金的安全和合法使用。
第三章医疗保险待遇管理第十一条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和医疗救助待遇。
第十二条医疗保险待遇的享受条件、范围和标准按照法律法规和政策规定执行。
第十三条医疗保险待遇的申请、审核和支付应严格按照程序进行，确保待遇的合法性和准确性。
第十四条医疗保险待遇的变更、终止和恢复应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十五条医疗保险待遇的管理应建立健全内部控制制度，确保待遇的合法性和准确性。
第四章医疗保险医疗服务管理第十六条医疗保险医疗服务包括基本医疗保险医疗服务、大病保险医疗服务和医疗救助医疗服务。
第十七条医疗保险医疗服务提供者应具备法律法规规定的条件，并提供合法、规范、优质的医疗服务。
第十八条医疗保险医疗服务的内容、标准和费用应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十九条医疗保险医疗服务的监管应建立健全内部控制制度，确保医疗服务的合法性和质量。
第五章医疗保险费用结算管理第二十条医疗保险费用结算应按照法律法规和政策规定进行，确保费用的合法性和准确性。
医疗保险条例（全文）
医疗保险条例（全⽂）2021-09-29 为了合理利⽤医疗资源，制定了医疗保险条例，以下是⼩编为⼤家整理的医疗保险条例（全⽂）相关内容，仅供参考，希望能够帮助⼤家！ 第⼀章总则 第⼀条为保障城镇从业⼈员的基本医疗，合理利⽤医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第⼆条省城镇下列单位及其从业⼈员必须按照本条例参加基本医疗保险: (⼀)企业及其从业⼈员; (⼆)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办⾮企业单位及其从业⼈员; (三)部队所属⽤⼈单位及其⽆军籍的从业⼈员。
上述单位的退休⼈员适⽤本条例。
第三条建⽴城镇从业⼈员基本医疗保险基⾦，实⾏个⼈医疗帐户(以下简称个⼈帐户)与基本医疗统筹基⾦(以下简称统筹基⾦)⽀付相结合的制度。
个⼈帐户的所有权属于个⼈。
统筹基⾦的所有权属于参加基本医疗保险的全体⼈员。
第四条基本医疗保险费由⽤⼈单位和从业⼈员双⽅共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、⾃治县为统筹单位，实⾏属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地⽅税务机关(以下简称征收机关)征缴。
第⼆章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由⽤⼈单位和从业⼈员共同缴纳。
其中⽤⼈单位按本单位从业⼈员⽉⼯资总额的5%-7%缴纳，从业⼈员缴纳基本医疗保险费费率不低于本⼈⽉⼯资总额的2%。
第⼋条从业⼈员的⽉缴费⼯资额按本⼈实际⼯资总额确定，但不得低于所在市、县、⾃治县上年度从业⼈员⽉平均⼯资的60%，低于部分应当由本⼈缴纳的医疗保险费改由⽤⼈单位缴纳。
第九条从业⼈员本⼈⽉⼯资总额超过所在市、县、⾃治县从业⼈员上年度社会⽉平均⼯资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个⼈帐户定额的基数。
第⼗条⽤⼈单位在取得营业执照或者获准成⽴后30⽇内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发⽣变更或者依法终⽌缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
第五章医疗保险待遇
:第五章医疗保险待遇第四十五条参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。
每月20日前申报参保的，按当月参保处理；每月20日后申报参保的按次月参保处理。
参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。
为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇；在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。
本办法第十条规定由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿，自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇。
第四十六条基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准的目录按照国家及广东省公布的目录执行。
地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市社会保险行政部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。
特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市社会保险行政部门公布的范围和最高支付限额执行。
第四十七条基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。
基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。
享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。
享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的，不享受本条第二款规定的待遇。
台州市人民政府关于印发《台州市职工基本医疗保险办法》的通知
台州市人民政府关于印发《台州市职工基本医疗保险办法》的通知文章属性•【制定机关】台州市人民政府•【公布日期】2015.07.29•【字号】台政发〔2015〕17号•【施行日期】2015.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文关于印发《台州市职工基本医疗保险办法》的通知台政发〔2015〕17号各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：《台州市职工基本医疗保险办法》已经市政府第42次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真组织实施。
台州市人民政府2015年7月29日台州市职工基本医疗保险办法第一章总则第一条为进一步健全和完善我市基本医疗保障体系，维护职工参加基本医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关职工基本医疗保险相关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）坚持多层次、广覆盖、保基本、可持续的原则，保障水平与经济发展水平相适应，逐步提高保障水平。
第三条市和各县（市、区）人力资源社会保障行政部门主管职工医保工作；其下属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险日常管理工作。
发改（物价）、卫生计生、财政（地税）、市场监管等部门按照各自职责共同做好本办法的实施工作。
第四条职工医保实行市级统筹、属地管理，实施调剂金制度。
台州市区、各县（市）分别作为职工医保参保地，负责当地职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。
第二章适用范围第五条职工医保适用于本市行政区域内的下列单位和个人：（一）各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（雇工）。
（二）按规定参加职工医保，经人力资源社会保障行政主管部门及授权部门批准的退休、退职人员（以下简称退休人员）。
（三）按规定参加职工基本养老保险，尚未达到按月领取基本养老保险待遇的本地户籍城乡居民，以及原已参加本地职工医保现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）。
医保内部工作管理制度
第一章总则第一条为规范医疗保险内部工作管理，提高工作效率，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我单位实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我单位医疗保险工作的各个环节，包括医疗保险政策制定、基金管理、待遇支付、监督检查等。
第三条医疗保险内部工作管理应遵循以下原则：1. 公平、公正、公开原则；2. 安全、规范、高效原则；3. 依法依规、权责明确原则；4. 严谨细致、服务至上原则。
第二章组织机构与职责第四条医疗保险工作领导小组负责统筹规划、组织协调、监督检查医疗保险内部工作。
第五条医疗保险工作领导小组下设以下工作机构：1. 医疗保险政策制定小组；2. 医疗保险基金管理小组；3. 医疗保险待遇支付小组；4. 医疗保险监督检查小组。
第六条各工作机构的职责如下：1. 医疗保险政策制定小组：（1）负责制定医疗保险政策；（2）研究医疗保险制度改革方案；（3）参与医疗保险政策调整和优化。
2. 医疗保险基金管理小组：（1）负责医疗保险基金的收入、支出管理；（2）监督基金使用情况，确保基金安全；（3）定期编制基金财务报表。
3. 医疗保险待遇支付小组：（1）负责审核医疗保险待遇申请；（2）按规定支付医疗保险待遇；（3）处理医疗保险待遇争议。
4. 医疗保险监督检查小组：（1）负责监督检查医疗保险政策的执行情况；（2）查处医疗保险违规行为；（3）定期开展医疗保险工作检查。
第三章医疗保险政策制定第七条医疗保险政策制定小组应按照以下程序进行：1. 收集国内外医疗保险政策信息；2. 研究医疗保险政策需求；3. 制定医疗保险政策草案；4. 征求相关部门和单位意见；5. 审议通过后正式发布。
第八条医疗保险政策制定小组应确保政策内容合法、合理、可行。
第四章医疗保险基金管理第九条医疗保险基金管理小组应按照以下要求进行：1. 严格执行国家有关医疗保险基金管理的法律法规；2. 建立健全医疗保险基金管理制度；3. 确保基金收支平衡，提高基金使用效益；4. 加强基金风险控制，防范基金风险。
医疗保险待遇支付管理制度
医疗保险待遇支付管理制度第一章总则第一条为了规范医疗保险待遇支付行为，确保医疗保险基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医疗保险待遇支付，是指医疗保险经办机构（以下简称医保机构）按照法律法规和政策规定，对参保人员发生的符合规定的医疗费用进行审核、支付的行为。
第三条医疗保险待遇支付应当遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则。
第四条医保机构应当建立健全医疗保险待遇支付管理制度，完善内部控制机制，确保医疗保险待遇支付工作的顺利进行。
第二章待遇支付范围和标准第五条医疗保险待遇支付范围包括住院医疗、门诊医疗、特殊疾病医疗、生育医疗等符合规定的医疗费用。
第六条医疗保险待遇支付标准，按照国家和地方的有关规定执行。
医疗保险待遇支付标准包括起付线、报销比例、最高支付限额等。
第七条医保机构应当根据国家和地方的有关规定，合理确定医疗保险待遇支付范围和标准，并适时进行调整。
第三章待遇支付程序第八条参保人员发生的医疗费用，应当先由个人垫付，再向医保机构申请待遇支付。
第九条医保机构应当建立健全待遇支付审核程序，包括资料审核、费用审核、支付审核等环节。
第十条医保机构在待遇支付审核过程中，应当核对参保人员的医疗保险待遇支付资格和医疗费用是否符合规定。
第十一条医保机构对符合规定的医疗费用，应当按照约定的支付方式和时限进行支付。
第四章基金管理第十二条医疗保险基金是专款专用的，应当纳入财政专户，实行收支两条线管理。
第十三条医保机构应当建立健全医疗保险基金管理制度，包括基金收入管理、基金支出管理、基金结余管理等。
第十四条医保机构应当定期对医疗保险基金进行审计，确保基金的安全、合理使用。
第五章违规处理第十五条医保机构、参保人员和其他相关当事人违反本办法规定的，由社会保险行政部门按照法律法规的规定进行处理。
第十六条医保机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由社会保险行政部门责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；造成损失的，依法承担赔偿责任：（一）未按照规定审核、支付医疗保险待遇的；（二）未按照规定核发医疗保险基金的；（三）其他违反医疗保险基金管理规定的。
社会保障学 第五章 医疗保险
1998年我国城镇职工基本医疗制度改 革方案
• 新时期医疗体系改革 /topic/qgtzgg dt/gjtgdt/201102/t762673.htm /view/37c49c0 abb68a98271fefa3c.html /v_show/id_XMTU2 MDcyMzE2.html
• 在提供医疗服务之前，医疗服务提供方与医疗 保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行 付费。 1、总额预算支付方式
• 由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供方进行协 商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机构在支 付医疗供方费用时，依此作为最高限度
2、按服务单元付费方式
• 将医院服务的过程按机构根据过去的历史资料以及其他因素制定平均服务 单元的费用标准，然后根据医疗机构服务单元数量进 行偿付。
3、按病种付费方式
• 该方式把为疾病诊疗提供的医疗服务的全过程看成一 个计量单位，或一个确定服务价格的标识。
4、按费用级别付费方式
• 该方式按照疾病治疗费用的大小，把疾病划分为若干 类别，对每一类别制定一个标准。
5、按人头付费方式
• 该方式是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据约 定医疗单位所提供服务对象的人数和规定的收费定额， 预先支付医疗供方一笔固定的服务费用，在此期间， 医院或医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务， 不再收费
（四）死亡待遇 1.丧葬补助费：2个月单位平均工资 2.直系亲属救济费：
• 直系亲属1人，死者本人工资6个月 • 直系亲属2人，死者本人工资9个月 • 直系亲属3人及以上，死者本人工资12个月
四、医疗保险费的结算方式
保险费 雇主 社会保险机构
保 险 费
服务 消费者 自负费用 医疗服务提供者
支 付 费 用
医保管理办法及实施细则范文
医保管理办法及实施细则范文第一章总则第一条为了更好地保障广大参保人员的基本医疗需求，提高医疗保险基金的使用效率，根据国家和地方有关医疗保险法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医疗保险，是指国家通过依法建立的基本医疗保险制度，为参保人员提供基本医疗保障。
第三条医疗保险的管理应遵循权利与义务相统一、公平与效率相结合的原则，确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗保险服务的质量和效率。
第四条各级医疗保障行政部门负责医疗保险的管理工作，组织实施本办法。
医疗保险经办机构负责医疗保险的具体管理工作。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金等。
第六条医疗保险基金来源：（一）参保人员缴纳的基本医疗保险费；（二）政府补贴；（三）医疗保险基金的利息收入；（四）其他合法收入。
第七条医疗保险基金主要用于支付参保人员的医疗费用，包括住院医疗费用、门诊医疗费用、特殊疾病医疗费用等。
第八条医疗保险基金的使用应遵循以下原则：（一）公平原则，确保基金在全体参保人员之间合理分配；（二）保障原则，确保基金用于支付参保人员的医疗费用；（三）效率原则，提高基金的使用效率。
第九条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险基金财务管理制度，确保基金的安全、合理使用。
第十条医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占、挪用。
第三章医疗保险待遇第十一条参保人员享受医疗保险待遇，应符合以下条件：（一）按时足额缴纳医疗保险费；（二）在规定的医疗保险定点医疗机构就医、购药；（三）遵守医疗保险相关规定。
第十二条医疗保险待遇包括：（一）住院医疗待遇，包括基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用、特殊疾病医疗费用等；（二）门诊医疗待遇，包括基本医疗保险支付范围内的普通门诊医疗费用、特殊疾病门诊医疗费用等；（三）其他待遇，包括生育医疗费用、药品目录外费用等。
第十三条医疗保险待遇的标准，按照国家和地方的规定执行。
第四章医疗保险服务管理第十四条医疗保险服务包括医疗保险费用结算、医疗保险基金监管、医疗保险信息管理等工作。
第五章医疗保险
合作医疗保险。
5.7 城镇职工基本医疗保险
• 现行的城镇职工医疗保险制度的法律基础是《中华人民共和国社会保险 法》第三章和 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发 【1998】44号），医疗保险制度的内容主要包括以下几个方面。
• 总的来说，公费医疗改革主要经历了两个阶段。第一阶段是1985年以前，主要 针对医疗服务需方实行费用分担措施，自付比例一般在10%-20%左右；第二阶 段1985-1994年，主要针对医疗服务供方进行改革，加强约束，采用多级管理， 实行权责结合等费用控制机制。目前我国公费医疗的覆盖范围越来越小，主要 是具有编制的国家公务人员和事业单位具有事业编制的从业人员。高等院校在 校学生逐渐从公费医疗转向城镇居民医疗保险。
5.8 机关事业单位的公费医疗
• 我国现行的公费医疗制度是在1952年政务院颁布的《关于全国各级人民政府、 党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》基础上 建立起来的，并在1984年卫生部和财政部联合下发《关于进一步加强公费医疗 管理的通知》（卫计字【1984】第85号）。
• 1989年卫生部和财政部联合下发了《关于改进公费医疗管理问题的通知》，对 公费医疗的13种自费项目进行了详细的规定。之后随着医疗保险制度的改革和 试点，公费医疗制度不断完善。
5.9 城镇居民基本医疗保险
• 2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发【2007】 20号，以下简称《指导意见》），决定开展城镇居民基本医疗保险试点工作。《指导意见》 提出，2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点 城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。该《指导意见》 主要包括以下内容：
第5章 医疗保险 (《社会保障学》PPT课件)
本章主要内容 医疗保险领域的道德风险及其规避 医疗保险的保障范围 医疗保险的筹资与支付机制 中国医疗保险制度改革与发展
学习重点 了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基 本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策 略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制 与支付机制
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制 度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全 社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人 们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、 大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节 医疗保险的筹资与支付
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办 机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标 准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向： （1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利； （2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待； （3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性 人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求
医疗保险条例(2023年)
医疗保险条例(2023年)第一章总则第一条为了保障人民群众的健康权益，加强医疗保险制度建设，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康法》，制定本条例。
第二条本条例适用于中华人民共和国境内从事保险活动的保险机构、被保险人以及享受医疗保险待遇的人员。
第二章医保权利和义务第三条保险机构应当依法设立并合理收取保费，确保医疗保险基金的可持续发展。
第四条被保险人应当按时足额缴纳医疗保险费，并享受相应的医疗保险待遇。
第五条享受医疗保险待遇的人员应当按规定的内容、方式和程序使用医疗服务，并尊重医疗机构的管理和规定。
第三章医疗保险待遇第六条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和补充医疗保险待遇。
第七条基本医疗保险待遇应当覆盖基本医疗服务项目、基本药物、特殊疾病救治以及其他必需费用。
第八条补充医疗保险待遇可以由个人自愿参加，并覆盖基本医疗保险未包含的项目。
第四章医疗保险管理第九条医疗保险基金应当由保险机构按照法律法规和监管要求合规经营，确保基金的安全、合理和可持续。
第十条保险机构应当建立医疗保险业务管理制度，规范医疗保险业务的开展和管理。
第十一条医疗保险待遇的支付应当及时、准确，保障被保险人的合法权益。
第五章法律责任第十二条对于不履行医疗保险义务、违法违规从事医疗保险活动的单位和个人，依法给予行政处罚或者追究法律责任。
第十三条被保险人故意骗取医疗保险待遇的，应当按照法律规定追究其责任，追缴医疗保险金，并可能面临其他法律责任。
第六章附则第十四条本条例自公布之日起施行。
第十五条原有相关规定与本条例不一致的，以本条例为准。
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第五章医疗保险1
• 什么是职工基本医疗保险 • 《成都市城镇职工基本医疗保险办法》 • 支付比例：扣除个人首先自付的费用后，三级医院85％，二级医 院90％，一级医院92％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务 协议的社区卫生服务中心95％。 • 在此基础上，年满50周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年 满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满90周岁的增加10 ％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100％。 • 年满l00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗 保险报销范围的住院医疗费报销比例为100％。 • 床位费：住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院 和社区卫生服务中心15元，二级医院20元，三级医院30元。
第一节 医疗保险概述
• 一、医疗保险 • 由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动 者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的 一种社会化保险机制。 • 它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必 须参加。 • 基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是 社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事 业 • 作用是保障职工的基本医疗需求，以及得大病时有医疗保 障。
• 什么是城镇居民基本医疗保险 • 基本原则：低水平起步，逐步提高保障水平；坚持自愿原则；明确中 央和地方责任。 • 参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段 的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业 城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。全日制高校（含民办 学校）、科研院所本专科生、研究生按照属地原则参加学校所在地城 镇居民基本医疗保险。 • 筹资水平：大体在城镇居民家庭人均可支配收入的2%。 • 政府补贴：从2007年每年40元提高到120元，其中中央财政补贴60 元。地方财政有困难的，可分两年到位。（广州市规定老年人参保的 每人每年政府补贴500元。）对享受最低生活保障，或者重度残疾的 未成年人的个人缴费，或者低收入家庭60岁以上的老年人，政府每年 再行补贴。
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读第一章总则第一条为了加强和改进医疗保险制度建设，保障广大人民群众的基本医疗需求，依法推行基本医疗保险制度，制定本法。
第二条本法所称医疗保险，是指国家通过对参加医疗保险的人员，按照一定的费率，缴纳医疗保险费，合理支出，形成基本医疗保险基金，用以保障参保人员在保险范围内获取一定的医疗待遇。
第三条基本医疗保险制度采取政府主导、社会参与、多层次、全覆盖的原则。
第四条国家在医疗保险制度中实行统筹，各级人民政府对本行政区域内参加医疗保险的人员以及从事医疗保险管理、服务的机构进行管理和监督。
第五条基本医疗保险的费用由参加医疗保险的人员和用人单位按规定的费率缴纳，由政府给予补贴。
第六条参加医疗保险的人员和享受医疗保险待遇的对象，对拒不参加或者恶意欺骗享受医疗保险待遇的行为，应当依法追究法律责任。
第七条医疗保险基金主要由医疗保险费和其他政府投入组成。
医疗保险基金的筹集、使用、监督和有关活动应当公开透明、廉洁高效。
禁止将医疗保险基金用于其他用途，禁止挪用医疗保险基金。
第八条国家鼓励和支持基本医疗保险基金多渠道筹集，拓宽基本医疗保险制度的筹资来源。
第二章参加和退出医疗保险第九条具备下列条件之一的人员，应当参加基本医疗保险：（一）城乡居民人口；（二）用工单位的职工；（三）灵活就业人员、退役士兵、新生儿出生人员等。
第十条参加基本医疗保险的人员应当按照规定的程序办理参保手续。
第十一条参保人员退休后，自动转为基本医疗保险参保人员。
第十二条参加基本医疗保险的人员退出参保的，依法办理退出手续。
第三章医疗保险基金第十三条各级人民政府应当制定医疗保险基金筹集和使用的制度，确保医疗保险基金的收支平衡。
第十四条医疗保险基金的筹集包括：（一）用人单位和参加医疗保险的人员按规定缴纳的医疗保险费；（二）政府投入的医疗保险资金。
第十五条医疗保险基金主要用于：（一）向参保人员支付基本医疗保险待遇；（二）评估医疗服务费相关费用；（三）其他医疗保险基金支出。
深圳市社会医疗保险办法
深圳市社会医疗保险办法颁布单位：深圳市⼈民政府⽂号：深圳市⼈民政府令第256号颁布⽇期：2013-09-29执⾏⽇期：2014-01-01时效性：现⾏有效效⼒级别：地⽅规章⽬录第⼀章总则第⼆章参保及缴费第三章基⾦管理第四章就医与转诊第五章医疗保险待遇第六章定点医疗机构和定点零售药店第七章监督检查第⼋章法律责任第九章附则深圳市社会医疗保险办法《深圳市社会医疗保险办法》已经2013年8⽉15⽇市政府第五届九⼗⼀次常务会议审议通过，现予发布，⾃2014年1⽉1⽇起施⾏。
2013年9⽉29⽇第⼀章总则第⼀条为建⽴健全深圳市社会医疗保险体系，保障参保⼈的基本医疗需求，根据《中华⼈民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第⼆条本市实⾏多层次、多形式的社会医疗保险制度。
政府建⽴基本医疗保险和地⽅补充医疗保险。
基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设⼀档、⼆档、三档三种形式。
第三条本市所有⽤⼈单位、职⼯及其他⼈员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。
第四条本市社会医疗保险制度应遵循⼴覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障⽔平与社会⽣产⼒发展⽔平相适应的原则。
第五条市社会保险⾏政部门主管本市社会医疗保险⼯作，市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)具体承办社会医疗保险⼯作。
市政府有关部门在各⾃职责范围内，负责有关社会医疗保险⼯作。
第六条市政府可根据社会医疗保险基⾦收⽀情况，对缴费标准、统筹基⾦和个⼈账户的分配⽐例、待遇⽀付标准等做相应调整。
第⼆章参保及缴费第七条⽤⼈单位和职⼯应当共同缴纳社会医疗保险费。
⽤⼈单位应当为其本市户籍职⼯参加基本医疗保险⼀档，为其⾮本市户籍职⼯在基本医疗保险⼀档、⼆档、三档中选择⼀种形式参加。
第⼋条⾮在职⼈员按下列规定参加基本医疗保险:(⼀)本市户籍未满18周岁的⾮从业居民、本市中⼩学校和托幼机构在册且其⽗母⼀⽅正在参加本市社会保险并满1年以上的⾮本市户籍少年⼉童、在本市各类全⽇制普通⾼等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通⾼等学历教育的全⽇制学⽣参加基本医疗保险⼆档;(⼆)达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的⾮从业居民，可参加基本医疗保险⼀档或⼆档;(三)达到法定退休年龄后随迁⼊户本市且没有按⽉领取职⼯养⽼保险待遇或退休⾦的⼈员，可申请参加基本医疗保险⼀档;(四)享受最低⽣活保障待遇的本市户籍⾮从业居民参加基本医疗保险⼀档;(五)本市户籍⼀⾄四级残疾居民参加基本医疗保险⼀档;(六)领取失业保险⾦期间的失业⼈员参加基本医疗保险⼆档;(七)在本市按⽉领取职⼯养⽼保险待遇或退休⾦的⼈员按本办法第⼗四条、第⼗五条的规定，参加基本医疗保险⼀档或⼆档;(⼋)达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养⽼保险费的⼈员，可选择参加基本医疗保险⼀档或⼆档。
医保工资管理制度细则
医保工资管理制度细则第一章总则第一条为了规范医疗保险工资管理，保障医务人员的合法权益，提高医务人员的积极性和创造性，特制定本细则。
第二条本细则适用于全院所有接受医保和参与医疗保险的医务人员。
第三条医疗保险工资管理应遵循公平、公正、公开的原则，确保员工按照相关政策和规定得到应有的报酬。
第四条医疗保险工资应当根据员工的工作量、工作质量、岗位等级等因素进行综合考虑，并以此作为医务人员工资的基础。
第五条医疗保险工资应当按照国家相关政策和规定及本细则的规定进行支付。
任何单位和个人不得随意扣减或者违规调整医疗保险工资。
第六条医疗保险工资管理实行综合考核制度，根据医务人员的工作实绩和绩效情况进行综合评定确定医疗保险工资水平。
第七条医疗保险工资管理实行动态调整制度，根据医疗保险基金的收支状况和医疗保险工资的绩效发挥状况进行动态调整。
第八条本院应当建立健全医疗保险工资管理制度，明确相关管理职责，切实保障医务人员的合法权益。
第二章医疗保险工资的确定和支付第九条医疗保险工资的确定应当以医务人员的工作量、工作质量、岗位等级、学历等因素为依据，采取绩效工资制度，并确定相应的绩效工资标准。
第十条医疗保险工资的支付应当按月进行，严格按照国家相关政策和规定、医院规定和本细则进行。
第十一条医疗保险工资的支付应当保证及时、准确。
不得拖欠医疗保险工资，不得违规调整医疗保险工资，不得随意扣减医疗保险工资。
第十二条医疗保险工资的支付应当做到公开、透明，医务人员应当知晓自己的工资构成和支付情况。
第三章医疗保险工资的绩效考核第十三条医疗保险工资的绩效考核应当公平、公正，与医务人员的实际工作业绩、专业技能、责任心和贡献度相对应。
第十四条医疗保险工资的绩效考核应当综合考虑医务人员的个人表现、团队合作、医疗服务质量、患者满意度等因素。
第十五条医疗保险工资的绩效考核应当采用科学、合理的考核方法和工具，确保考核结果公正、客观。
第十六条医疗保险工资的绩效考核应当建立完善的绩效考核机制，确保考核结果的准确性和可操作性。
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第五章医疗保险待遇
第十六条参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由居民医保基金和参保居民个人按比例承担。
参保居民住院起付标准为：社区卫生服务机构180 元，一级定点医疗机构200 元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构500元，经批准转诊到异地医疗机构就医的，起付标准按三级定点医疗机构的起付标准计算。
在一个自然年度内居民医保基金最高支付限额为45000 元，其中，基本医疗保险20000元，大额补充医疗保险25000元；城镇居民连续缴费满5 年后，最高支付限额为55000 元，其中，基本医疗保险30000 元，大额补充医疗保险25000 元。
参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下的部分，居民医保基金支付比例为：社区卫生服务机构，居民医保基金支付70%；一级定点医疗机构，居民医保基金支付65%；二级定点医疗机构，居民医保基金支付60%；三级定点医疗机构，居民医保基金支付55%。
按规定转外就医的，居民医保基金支付比例按三级定点医疗机构的支付比例降低10%支付。
经鉴定符合门诊规定病种标准的参保居民，在门诊治疗规定病种疾病的医疗费用，居民医保基金支付50%。
第十七条在一个自然年度内居民医保基金支付住院费用和门诊规定病种费用合计金额，不超过年度最高支付限额。
第十八条除急诊外，参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
第十九条参保居民经门诊紧急治疗后不需住院的，其急诊费用统筹基金不予支付；参保居民经门诊紧急治疗后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用按50%支付。
在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级定点医疗机构支付标准支付
第二十条参保居民外出、学生假日期间在所属统筹区外突发疾病确需急诊住院治疗的，应及时报告所属统筹区医疗保险经办机构，其在当地急诊住院的医疗费用，按异地转诊报销。
未经批准在异地就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
第二十一条跨年度住院的起付标准按一次住院计算，住院医疗费用按不同年度分别结算。
第二十二条参保居民发生意外伤害的住院治疗费用，无其他责任人的，纳入居民医保基金支付范围。
第二十三条参保居民符合国家生育政策发生的生育住院医疗费用，纳入居民医保基金支付范围。
第二十四条有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自残、斗殴、酗酒或因违法违规等造成伤害的；
（三）交通事故、医疗事故、意外伤害（本办法第二十二条规定除外）等发生的医疗费用；
（四）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；
（五）属于工伤保险（含职业病）支付范围的；
（六）按规定不予支付的其他情形。
第二十五条参保居民可通过商业保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径，解决超出基本医疗保险和补充医疗保险以外的医疗费用，采取多种措施保障自己的医疗需求。