基本医疗保险待遇稽核业务规范
南充市医疗保险稽核规程(试行)
南充市医疗保险稽核规程第一条为了标准医疗保险稽核工作，确保医疗保险费应收尽收和医疗保险基金安全，根据《社会保险费征缴暂行条例》〔国务院令第259号〕、《社会保险稽核方法》(劳动和社会保障部令第16号)和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规程。
第二条本规程适用于全市各级医疗保险经办机构〔以下简称经办机构〕经办医疗保险业务适用本规程。
第三条各级经办机构每年应按参保人数的一定比例确定稽核工作面，拟订年度稽核工作计划。
稽核对象按以下方式确定：〔一〕数据库中随机抽取；〔二〕根据数据库信息异常情况或基金征缴部门提供参保单位工资总额异常情况确定；〔三〕根据社会举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查件等资料确定；〔四〕根据国家和劳动保障部门有关规定确定。
第四条稽核医疗保险登记情况。
1、医疗保险登记、变更登记、注销登记是否符合有关法律、法规、规章和标准性文件的规定；2、有关登记是否真实有效。
第五条稽核医疗保险缴费情况。
〔一〕稽核医疗保险缴费情况的主要内容：1、缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和省、市有关规定；2、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳医疗保险费；3、欠缴医疗保险费的单位和个人的缴费能力及补缴情况。
4、国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。
〔二〕稽核医疗保险缴费情况的方法：1、查阅《医疗保险基数申报表》，摘录参保单位已申报的缴费人数和缴费基数。
2、实地查阅职工工资发放明细表、劳开工资统计台帐、与缴费基数有关的会计总帐、明细帐、原始凭证、年度会计决算报表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数。
3、对欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等会计报表，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，催促其履行缴费义务。
第六条稽核门〔急〕诊医疗费情况〔一〕识别患者身份。
稽核部门应定期抽查门〔急〕诊在患者挂号、就诊时是否验证患者有效身份证件。
《基本医疗保险待遇稽核业务规范》
《基本医疗保险待遇稽核业务规范》国家标准编制说明一、任务来源本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。
本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。
二、编制目的和意义基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。
随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。
本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。
一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。
《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。
与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。
制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。
二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。
社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。
本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。
劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知
劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知文章属性•【制定机关】劳动和社会保障部(已撤销)•【公布日期】2000.01.05•【文号】劳社部函[2000]4号•【施行日期】2000.01.05•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文中华人民共和国劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知（劳社部函〔２０００〕４号）各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号），加快推进医疗保险制度改革，按照系统化、规范化、科学化的要求开展医疗保险经办业务，我部制定了《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》（以下简称《管理规定》）。
现印发给你们，请认真贯彻执行，并就有关问题通知如下：一、各级劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责统一经办基本医疗保险事务，特别是要做好基金的征缴、管理和支付工作。
省级劳动保障部门和统筹地区劳动保障部门要组织社会保险经办机构认真执行《管理规定》，并结合本地实际，研究制定具体实施办法，建立各管理环节的岗位职责与工作制度，加强基金管理各操作环节的监控。
省一级的实施办法要报我部社会保险事业管理局备案。
二、各级劳动保障部门要指导社会保险经办机构切实加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息、档案资料的管理制度，并按部的统一规划开发相关的数据库。
三、要注意做好基本医疗保险管理人员的业务培训。
我部将有计划地组织各地及统筹地区经办医疗保险业务的骨干进行业务培训。
各地劳动保障部门也要制定培训计划，组织对具体经办人员进行专业培训。
四、各地在落实《管理规定》的过程中，要善于发现、认真研究、及时解决基本医疗保险管理工作中的新情况、新问题，不断改进工作、完善管理，涉及全局的问题，请及时向我部社会保险事业管理局反映。
劳动和社会保障部二０００年一月五日城镇职工基本医疗保险业务管理规定为规范全国基本医疗保险业务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号）和其他有关规定，制定本规定。
医疗保险稽核工作方案
医疗保险稽核工作方案为认真贯彻落实《社会保险稽核办法》、《社会保险法》、《社会保险费申报缴纳管理规定》，进一步加大我县稽核工作力度，提高基金征收率，增强基金支撑能力。
现结合我县实际，拟定本年度社会保险稽核工作方案：一、目标任务按照省、州关于“养老保险、工伤保险、生育保险实地稽核人数占上年末企业参保人数20%以上；社保待遇支付稽核面达20%以上”。
1.书面稽核拟于4月28日前对我县参保单位作好书面稽核的工作布置和要求。
2.实地稽核从3月起，组织力量，按计划深入企业开展日常稽核和重点稽核工作，主要是加强对部分特殊行业的社会保险征缴稽核，重点是加强我县社会保险待遇享受稽核。
二、稽核内容稽核缴费单位和缴费个人是否及时申报，是否足额缴纳社会保险费。
稽核欠缴社会保险费的单位和个人的补缴情况。
稽核参保单位和个人享受待遇人员是否按规定办理，有无冒领社保基金现象。
【篇2】医疗保险稽核工作方案医疗保险稽核工作主要就是指对缴费个人以及缴费团体缴纳医疗保险的具体情况进行审核，判断其是否符合国家的参保要求。
医疗保险稽核工作主要是通过网络稽核、实地稽核、书面稽核等形式开展的，网络稽核就是指对医疗单位的后台数据进行清查，基于现代信息技术形成大数据分析平台，将参保人员及单位的就医数据进行审查，重点核查异常的医保信息[1-3]。
目前，在医疗保险稽核工作中运用最为广泛的是网络稽核方法，网络稽核具有快速、高效、安全、准确等的优点，还能够借助医疗单位的数据平台对医保工作进行全面的分析[4]。
医疗保险稽核工作是保证医保事业健康发展的关键，因此，医院要重视医疗保险的稽核工作，将稽核工作作为提升医院管理水平的重要途径。
1医疗保险稽核工作的重要性分析1.1有利于促进医院管理水平的提升。
医疗单位进行后台网络稽核工作近2年中，对规范医疗行为，提升医疗质量发挥了重要作用。
随着我国医疗保险工作的深入推进，不断深化医疗保险机制，发挥了医疗保险稳定和改善民生的作用。
河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程（试行）的通知
河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程（试行）的通知文章属性•【制定机关】河南省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2017.01.03•【字号】豫人社〔2017〕1号•【施行日期】2017.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程（试行）的通知豫人社〔2017〕1号各省辖市、省直管县（市）人力资源和社会保障局：根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》(豫政办〔2016〕194号)等有关规定，为做好全省城乡居民基本医疗保险经办业务管理工作，规范经办业务操作程序，结合我省实际，我们制定了《河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程（试行）》，现印发你们，请遵照执行。
执行中如发现问题，请及时报告。
2017年1月3日目录第一章总则第二章基层服务平台登记备案第三章参保登记第四章费用筹集第五章中央和省财政补助资金的申请第六章医疗服务管理第七章保障待遇及费用结算第八章基金财务管理第九章统计分析第十章稽核内控第十一章档案管理第十二章信息系统管理第十三章附则河南省城乡居民基本医疗保险经办业务规程（试行）第一章总则第一条为加强城乡居民基本医疗保险经办业务管理，规范经办业务操作程序，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》(豫政办〔2016〕194号)等有关规定，结合我省实际，制定本规程。
2020年医保局稽核方案
2020年医保局稽核方案一、指导思想。
以《中华人民共和国社会保险法》为指导思想，以《社会保险稽核办法》为行动指南，通过采取稽核手段，维护参保人员的合法权益，实现应保尽保，应收尽收，准确、完整记录个人账户，确保医疗保险待遇按时足额发放。
（一）加强宣传、提高认识《中华人民共和国社会保险法》的发布实施是进一步健全和完善社会保险法制体系，维护参保人员合法权益，确保社会保险费应收尽收的重要举措。
为顺利开展医疗保险稽核工作，采取多种形式，大力宣传社会保险法律法规和政策，及时将参保人员信息进行公示，让参保人员真正了解到自己的参保情况，实行社会监督。
（二）建立机构，精心组织为了充分发挥社会保险稽核的功能和加大稽核检查力度，根据社会保险业务经办流程的规定，我局成立了稽核小组，并配备了一名兼职人员从事稽核工作。
建立稽核例会制度。
稽核工作每月召开一次例会，对医疗保险稽核查出的情况进行分析研究，提出整改意见，督促落实整改。
组织稽核业务培训，提高服务意识、规范业务管理、实现稽核工作的日常化、规范化、制度化。
二、目标、要求通过开展稽核工作，全面准确地掌握全县参保人数、缴费工资及基数等基本情况，规范经办业务，加强基金管理，确保基金安全，准确、完整记录参保人员个人账户，及时办理退保和退休手续。
三、稽核的范围、内容、时间（一）稽核范围：医保局业务股室、各行政、事业、企业参保人员。
（二）稽核内容：X、查验基本信息（X）参保人员。
各行政事业以及企业参保人员与信息管理系统人员基本信息是否一致。
（X）缴费人员。
参保缴费人员缴费年度、缴费工资等与信息管理系统信息是否一致。
X、资格认证(X）对全县参保待遇领取人员进行领取资格认证，对不符合享受医疗待遇条件的要认真清理。
如发现有冒领医疗待遇的欺诈行为，应及时追回，有违法行为的将提交有关部门依法处理。
(X)稽核时间为不定期稽核。
稽核工作以书面稽核与实地稽核同时进行，每年X底全面完成书面稽核和实地稽核工作，完成对稽核问题的整改工作，结案归档，进行工作总结。
基本医疗保险待遇稽核业务规范
结束语
结束语
基本医疗保险待遇稽核是确保各项医疗保险政策准确执行，维护参保人员合法权益、保障医疗保险基金有效 使用和安全的重要手段。随着我国社会保险法律制度的逐步健全，根据建设服务型政府的要求，应当建立健全各 级社会保险经办机构基本医疗保险待遇稽核的业务标准，确保社会保险经办机构正确、有效履行职责，提高社会 保险经办机构科学管理水平。
c) 采用络方式对定点医疗机构、定点零售药店实施稽核时，稽核机构可向稽核对象发送上监测结果，通过 稽核对象核实与反馈进行调查取证，形成稽核结论。必要时，可结合采用实地方式、约谈方式实施稽核。
d) 采用络方式对参保人实施稽核时，稽核机构可结合采用约谈方式对参保人进行调查取证，形成稽核结论。 必要时，可结合采用实地方式实施稽核。
实施
实施
a） 采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，稽核机构应通过查阅和调取材料、 巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证，形成稽核结论。
b)采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施稽核时，稽核机构应要求稽核对象提供所需书面材料进 行调查取证，形成稽核结论。必要时，可结合采用实地方式实施稽核。
类型
类型
a)日常稽核：按照稽核计划，定期对稽核对象实施稽核； b)专项稽核：针对一定时期内稽核对象存在的普遍或突出问题实施稽核； c)举报稽核：根据举报投诉，对有关稽核对象实施稽核。
方式
方式
a)实地方式：到定点医疗机构、定点零售药店服务场所或参保人涉案现场实施稽核； b)书面方式：根据稽核对象提供的相关书面材料实施稽核； c)络方式：从医疗保险信息系统获取有关稽核数据信息实施稽核； d)约谈方式：约定稽核对象当面了解、核实有关情况。
内容
ห้องสมุดไป่ตู้
稽核管理办法修改后
丛台区城镇医疗保险稽核管理办法为确保医保基金安全，提高基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益，我区拟出台《丛台区城镇医疗保险稽核管理办法》。
现向全市征求修改意见，请广大市民积极参与，提出意见和建议，可以通过网络发贴，也可以来电来信至丛台区人力资源和社会保障局，联系电话：3118004。
丛台区医疗保险稽核管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条为确保医保基金安全，提高基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益，规范我区医疗保险稽核工作，根据国务院《劳动保障监察条例》（国务院令第 423号）、劳动和社会保障部《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第 16号）等文件精神，结合本区实际，制定本办法。
第二条丛台区人力资源和社会保障局负责医疗保险基金征缴、医疗保险待遇、医疗保险基金支付稽核。
第三条稽核对象主要为定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定”单位）及工作人员以及各参保单位及人员、经办机构工作人员。
第四条稽核的范围和内容：（一）外部稽核。
核查参保人员待遇享受情况；核查“两定”机构执行医疗保险协议情况；核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等行为。
（二）内部稽核。
核查医保经办机构内部运行情况，即基金的“收、管、支”环节是否符合国家管理规定，是否存在不规范操作，是否存在基金安全隐患等。
第二章稽核方式第五条建立举报制度。
丛台区人力资源和社会保障局应设立专门的举报电话并向社会公布，同时建立医疗保险违规行为的举报奖励办法。
各定点医疗机构、定点零售药店应在就诊、结算、购药窗口张贴举报电话号码。
第六条建立专家会审制度。
丛台区人力资源和社会保障局应根据工作需要，建立由临床医、药学科专家组成的医疗保险专家咨询委员会，定期或不定期的对医疗行为的合规性、合理性进行会审。
第七条丛台区人力资源和社会保障局稽核人员（以下简称稽核人员）开展稽核工作时，有权要求被稽核对象提供医疗费用相关数据、票据、医疗文书、住院费用清单、会计凭证、报表以及医保证、身份证等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核相关的资料；可以对被稽核对象进行实地调查、询问等。
医院医保管理制度范本
第一章总则第一条为规范医院医保管理工作，确保医疗保险制度的正常运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体职工、住院病人、门诊病人及医疗保险工作人员。
第三条医院医保管理工作应遵循以下原则：1. 公平、公正、公开原则；2. 保障参保人员合法权益原则；3. 依法依规、规范管理原则；4. 提高服务质量原则。
第二章医保科工作制度第四条医保科是医院医保管理工作的职能部门，负责全院医保工作的组织实施和监督。
第五条医保科的主要职责：1. 负责制定医院医保管理制度，并组织实施；2. 负责与医保部门沟通协调，及时掌握医保政策变化；3. 负责审核、报销参保人员的医疗费用；4. 负责监督医保基金的使用情况；5. 负责处理参保人员的投诉；6. 负责培训医保工作人员，提高医保服务水平。
第六条医保科工作人员应具备以下条件：1. 具有良好的政治素质和职业道德；2. 熟悉医保政策法规，具备一定的业务能力；3. 具有较强的沟通协调能力和团队协作精神。
第三章医保就医管理制度第七条医院严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
第八条医院设立医保挂号、结算专用窗口，为参保人员提供便捷的就医服务。
第九条医院严格执行《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施目录》。
第十条医院对参保人员的医疗费用实行实时监控，确保医保基金的安全、合理使用。
第十一条医院对住院病人实行医保费用结算制度，确保参保人员享受医保待遇。
第四章医保费用结算制度第十二条医院设立医保费用结算中心，负责医保费用的审核、结算工作。
第十三条医保费用结算中心应严格执行以下规定：1. 认真核对参保人员身份，确保医保费用结算的准确性；2. 严格执行医保政策，合理结算医保费用；3. 及时反馈医保费用结算情况，确保参保人员权益；4. 定期与医保部门核对医保费用结算数据，确保医保基金的安全、合理使用。
医疗保障日常稽核工作计划(共5篇)
医疗保障日常稽核工作计划(共5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!医疗保障日常稽核工作计划(共5篇)医疗保障日常稽核工作计划第1篇1、领导重视，组织落实，XX年以来，我行领导班子始终高度重视支行的内控工作，把加强内控工作作为提高全行管理水X，规范业务经营，提高全行员工综合素质的重要手段来抓，做到思想认识到位，工作措施到位，组织体系健全，处罚整改加强。
关于加大医疗保险稽核力度的方式和措施研究
对参保单位应不断提高征缴 审计 力度 ．使医保基金做到应收尽收 。 是严格 申报基数制度。 二是严格审计缴费基数。 个别单位为减轻单位 负担 ， 少缴医保 费用 ， 采取少报 瞒报漏报’： Ｉ资基数的办法 ， 以较低的缴费 标准 ， 换取较高的医疗待遇 ， 造成基金滴漏欠收 。为防止少报瞒报和漏 报， 应组织专 人 ， 深入单位 ， 严格审计工资基数 ， 对存 在问题 的单 位上门 宣传 教育 。 三是加强宣传教育。 个别单位 个人缴费意识淡漠， 不生病时 ， 认 为缴 费上 当吃亏 ， 对医保费用采取拖延欠缴或不缴的态度。这就需要 加强宣传教育 ， 申制度规定 ． 消糊涂念头 重 打 凡欠费单位职： 欠费期间 【 所发 生的医疗 费用 ， 全部由单 位和个人 自负 ， 医疗保险统筹基金 与大病
一
、
３ ． 伪造虚假证 明， 造成基本医疗 保险基金损失。 二、 医疗保险稽核 的方式和措施 为充分保障参保职工享受基本医疗保险待遇， 确保医保 基金安 全运 行， 必须在 日常督促检查 、 管理医保基金合理支用的基础 上， 不断探索改 进稽核方 式 ， 针对 本地定点医疗 机构 、 异地 就医 、 医保机构 内部三个片 面， 分别通过 医疗保险管理科 、 稽核科 、 财务科 三条主线， 采取 日 常稽核 、 重点稽核和举报稽核等方式 ， 从医疗保险基金征缴一费用发生一 费用审 批一费用支付全过程全方位展开槽核工作 。
一
定 的 意义 。
关 加 医 保 稽 力 的 式 措 研 于 大疗 险 核 度 方 和 施 究
●郑 红梅
四是大量开取与病情不符合药品进行倒卖。五足弄虚作假 ， 伪造涂改医 疗 文书 、 单据等有关凭证， 虚报 冒领医疗保险基金的行为等。 （ 参保单位存在 的问题 三） １ ． 不按规定登记 、 、 申报 缴纳基本医疗 保险 费。 ２未经批准 、 自迟缴 、 ． 擅 停缴基本医疗保险费 ．关 键 词 ：加 大 医疗 保 险 稽核 力 度
基本医疗保险待遇稽核业务规范
《基本医疗保险待遇稽核业务规范》国家标准编制说明一、任务来源本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。
本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。
二、编制目的和意义基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。
随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。
本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。
一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。
《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。
与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。
制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。
二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。
社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。
本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。
医保稽核培训课件
4.疑点调查
对医保经办机构内部业务部门，包括 各业务口，医保监控中心，提出有大 额或异地的费用以及筛查出的可疑数 据的调查。
5.外伤调查
确定参保人员在定点医疗机构因意外 伤害所发生的诊疗费用是否符合基本 医疗保险报销政策。
（五）委托社会中介机构就调查、检 查事项进行审计； （六）依法采取的其他调查、检 查措施。
第六条 （调查方式） 社会保险行政部门工作人员进行
调查、检查，不得少于两人，并应当 出示行政执法证件，制作调查笔录。
2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务协 议》
第十九条【监督检查】
甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期对 乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协 议情况进行监督检查，必要时可对乙方的医疗 服务过程及医疗费用情况进行监督检查，乙方 应当向甲方或受甲方委托的第三方提供医疗服 务有关的材料和数据。检查完毕后，乙方应配 合甲方或受甲方委托的第三方在《现场检查记 录》等稽核文书上签字确认并加盖公章。对于 乙方提供的资料，甲方及受甲方委托的第三方 应当予以保密。
金监督检查，负责查处骗取社会保险基金工作 的组织、指导和协调；区（市）县社会保险行 政部门负责本行政区域内社会保险基金监督检 查。
市和区（市）县社会保险经办机构协助社 会保险行政部门做好社会保险基金监督检查。
第五条 （调查措施）
社会保险行政部门查处骗取社会保 险基金的行为，有权采取下列措施：
（一）依法进入与调查、检查事项 有关的场所进行调查、检查，就调查、 检查事项询问有关人员；
（二）中医诊疗项目由康复理疗师执行
根据《成都医疗保险定点医疗机构服务协议》的 规定，乙方实施的中医诊疗项目应有①本机构执 业的②中医（类）专业技术人员实施。
赣州城镇职工基本医疗保险级统筹业务经办操作规程
赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程目录第一章总则.......................................................................................................................... - 2 - 第二章医疗保险登记...................................................................................................................... - 2 - 第一节参保登记.................................................................................................................... - 2 - 第二节变更登记.................................................................................................................... - 4 - 第三节注销登记.................................................................................................................... - 6 - 第三章医疗保险费核定与征缴.................................................................................................. - 7 - 第一节申报受理.................................................................................................................... - 7 - 第二节缴费核定...................................................................................................................... - 7 - 第三节费用征收.................................................................................................................... - 8 - 第四节补缴欠费...................................................................................................................... - 8 - 第四章医疗保险证（卡）发放.................................................................................................... - 9 - 第五章缴费年限............................................................................................................................ - 9 - 第一节灵活就业人员.............................................................................................................. - 9 - 第二节用人单位...................................................................................................................- 11 - 第六章个人账户的管理...............................................................................................................- 11 - 第七章定点机构管理.................................................................................................................. - 12 - 第八章就医管理.......................................................................................................................... - 13 - 第一节门诊就医.................................................................................................................... - 13 - 第二节住院就医.................................................................................................................. - 14 - 第三节异地安置就医.......................................................................................................... - 16 - 第四节定点零售药店购药.................................................................................................... - 17 - 第九章待遇审核与支付.............................................................................................................. - 17 - 第一节门诊医疗费用审核与支付 ...................................................................................... - 17 - 第二节住院医疗费用审核与支付 ...................................................................................... - 18 - 第三节零星报销医疗费用审核与支付 .............................................................................. - 19 - 第四节定点零售药店购药费用审核与支付 ...................................................................... - 20 - 第十章医疗费用结算................................................................................................................ - 20 - 第十一章基金财务管理............................................................................................................ - 21 - 第一节收入........................................................................................................................ - 22 - 第二节支出...................................................................................................................... - 22 - 第三节会计核算.................................................................................................................. - 23 - 第四节预、决算管理........................................................................................................ - 24 - 第五节调剂金管理............................................................................................................ - 25 - 第十二章稽核监督...................................................................................................................... - 25 - 第一节参保对象和定点单位稽核 ...................................................................................... - 25 - 第二节内部监督................................................................................................................ - 26 - 第十三章附则.................................................................................................................... - 27 -赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程第一章总则第一条为加强城镇职工基本医疗保险业务管理，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险业务经办行为，根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）、《社会保险费征缴条例》（国务院令第259号）、《江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》（赣府厅发〔2011〕29号）、《赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法的通知》（赣市府办发〔2012〕9号）及《关于印发赣州市城镇职工大病医疗保险暂行办法的通知》（赣市人社发〔2012〕5号）有关规定，结合我市实际，制定本规程。
医保参保稽核制度
● 05
第5章 总结
医保参保稽核制度的实施成效总结
稽核效果显著
医保参保稽核制度 的实施明显减少了 医疗诈骗和医疗纠 纷事件的发生。
保障了职业道 德
医保参保稽核制度 的实施促进了医务 人员职业道德的提
升和规范。
管理构的管理效率， 优化了医疗服务流
稽核前准备 稽核过程控制 稽核结果处理 稽核文件管理
医保参保稽核制度的 具体内容概述
参保人员基本情况 参保人员缴费情况 参保人员享受待遇情况 医疗机构基本情况
医保参保稽核制度有 哪些具体内容
01 医保参保稽核制度的具体内容概述
主要包括参保人员基本情况、参保人员缴费情况、 参保人员享受待遇情况和医疗机构基本情况。
程。
医保参保稽核制度的意义总结
优化医疗服务
医保参保稽核制度 有助于优化医疗服 务，提高医疗质量
和效率。
提升医疗行业 信誉
医保参保稽核制度 有助于提升医疗行 业的信誉和形象。
维护医保基金
医保参保稽核制度 有助于保障医保基 金的使用效益和可
持续性。
医保参保稽核制度的推广总结
宣传教育
加强对医保参保稽 核制度的宣传教育， 提高公众对制度的
为。
精准性
医保参保稽核制度 能够准确识别和监 控医疗服务中的各 种问题和风险。
医保参保稽核制度与其他医疗管理制度比较
医保参保稽核制度
全面性强 监管措施严格 反馈及时 标准化程度高
医疗事故报告制度
反应及时 问题定位准确 制度完善 追责机制健全
医疗器械监管制度
安全控制精度高 设备规格清晰 管理层级分明 质量检测合规
该法律为医保参保 稽核制度提供了法
律依据和支持
社会医疗保险稽核方案
社会医疗保险稽核方案 Revised by BETTY on December 25,2020社会医疗保险稽核方案为充分发挥医保基金的社会效益，维护以参保人为重点的各方权益，保证基本医疗保险基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行,必须加强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作，制订确实可行医保稽核方案。
一、稽核的必要性随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。
与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重。
近期，江苏、安徽等地的骗保案更是“闻名”全国，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。
医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。
小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”，甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。
面对定点不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。
医保核查是监管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”现象呼唤强有力的监管，加强稽核便是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。
二、医保稽核的原则（一）依法合理依据相关法律、法复、规章及其他规范性文件,遵循工作规程。
（二）客观公正以事实为,公平公对待稽核对象,正确履行职责。
（三）廉洁高效遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作量与效率。
三、稽核组织建设目前，稽核工作主要由社会保险经办机构承担，但随着社会的发展，稽核工作的需要，越来越多的地方正在引进第三方—商业保险公司参与医保稽核工作，甚至有的地方直接通过政府购买服务由具有资质的保险公司第三方来承担包括稽核在内的社保医疗保险业务。
不管是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作，都必须加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必要的条件。
河源市城乡居民基本医疗保险经办规程
河源市城乡居民基本医疗保险经办规程第一章总则第一条为加强城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)业务经办管理，规范业务经办操作流程，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《广东省深化城乡医疗保障体制改革方案》（粤府办〔2012〕19号）、《河源市基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（河人社发〔2017〕186号）等有关规定，制定本业务经办规程。
第二条本规程用于指导全市城乡居民医保业务经办管理工作，主要包括：参保登记、就医管理、费用结算、基金核算与统计管理、稽核内控与信息档案管理。
第三条城乡居民医保实行市级统筹、属地管理，市级社保经办机构（以下简称市级）负责组织指导和监督各县区社保经办机构开展城乡居民医保业务经办管理服务工作。
市级医疗科负责汇总所有县区清算拨付，各县区负责汇总本县区定点医疗机构医疗费用的清算、受理本辖区城乡居民提交的零星报销资料并录入河源市社会保险信息系统（以下简称系统）提交清算，乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所负责受理城乡居民提交的零星报销资料并录入系统提交清算至县区社保局。
第四条县区社保经办机构要充分利用乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所、定点医疗机构、学校及社保机构委托村（居）委会等相关单位，共同组织实施城乡居民医保服务工作。
第五条县区社保经办机构要按照本规程明确岗位职责，建立考核机制，确保业务经办的科学准确、优质高效。
第二章参保登记第六条河源市城乡居民医保参保登记的主要内容包括：姓名、居民身份证号码、特殊参保群体类型、性别、民族、居住地址、联系电话、户籍性质、户籍所在地址、年度普通门诊定点医疗机构等（参保登记表，详见附件1）。
第七条中途参保符合中途参保条件的人群需携带户口簿或身份证等相关资料到户籍所在地社保经办机构申请（中途参保审批表，详见附件2）和资料审核，审核通过后打印托收单，到协议银行各网点缴费，市级财务部门负责到账确认。
医疗保险稽核监管岗位职责(共3篇)
医疗保险稽核监管岗位职责（共3篇）第1篇：医疗保险稽核医疗保险稽核总结材料我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。
现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：一、基本情况：1、主要模式。
我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。
2、参保人数。
截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。
3、收支情况。
截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。
医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。
一是严格申报基数制度。
每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。
月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。
各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。
二是严格审计缴费基数。
个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。
为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。
三是及时上门催缴。
对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《基本医疗保险待遇稽核业务规范》国家标准编制说明一、任务来源本标准由人力资源和社会保障部提出，全国社会保险标准化技术委员会归口，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标准化研究院等九家单位联合起草。
本标准为推荐性国家标准，是我国社会保险标准化体系建设中急需制定的基础标准之一。
二、编制目的和意义基本医疗保险待遇稽核是社会保险经办管理服务中的一项重要的基础性工作。
随着社会保险法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准。
本标准的制定对进一步规范基本医疗保险待遇稽核业务行为、保障基本医疗保险基金有效使用和安全、维护参保人合法权益具有十分重要的现实意义。
一是实现社会保险依法行政、依规管理的需要。
《社会保险法》的实施，不仅确立了我国社会保险制度建设的总体框架、基本制度，而且对参保人权益、基金管理和监督、经办管理服务等做出了明确规定。
与其相配套，国务院、有关部门和地方已经制定并出台一系列法规、规章以及规范性文件。
制定基本医疗保险待遇稽核业务规范国家标准则是顺应并落实依法行政、依规管理的要求，促使社会保险经办机构正确有效履行职责，规范基本医疗保险待遇稽核行为，确保各项医疗保险政策准确执行。
二是保障基本医疗保险基金有效使用和安全的需要。
社会保险经办机构通过基本医疗保险待遇稽核，可以有效规范定点医疗机构、定点零售药店、参保人的收费、诊疗、配药及就医等行为；对违规定点医疗机构、定点零售药店或其他个人起到惩戒作用并促进整改；及时发现政策执行中存在的问题，提交医疗保险主管部门及时完善政策，堵塞漏洞。
本标准明确规定了基本医疗保险待遇稽核的范围、内容、程序以及稽核结果利用等要求，对保障基本医疗保险基金有效使用和安全必将起到重要作用。
三是维护参保人基本医疗保险合法权益的需要。
随着“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”的目标逐步实现，制度缺失问题已得到较好解决。
但是，作为基本医疗保险提供方定点医疗机构、定点零售药店的违规收费、过度医疗等现象仍屡禁不绝，定点医疗机构、定点零售药店或个人采取欺诈手段骗取医疗保险基金的案件屡屡发生，直接或间接地加重参保人的经济负担，侵害了参保人的基本医疗保险合法权益。
新的形势既提出了社会保险经办管理服务标准化新要求，又推动了稽核工作标准化的进程。
本标准的制定实施，必将有助于促进基本医疗保险待遇稽核行为的规范，加大稽核力度，更好地维护参保人合法权益。
三、编制原则本标准的起草遵循了以下基本原则：(一)系统性原则基本医疗保险待遇稽核是一项复杂的系统工程，比较社会保险的其他稽核行为，它还涉及到定点医疗机构、定点零售药店提供服务及参保人就医行为，相关因素多且情况复杂，必须综合考虑各方面的实际情况，结合医疗(医药)服务的特点，对医疗保险待遇稽核工作提出系统性要求。
(二)规范性原则标准起草工作应当严格按照《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》（GB/T1.1-2009）的要求进行编写。
同时，根据规范稽核运作的基本要求，重点对稽核工作的主要程序与要求进行规范，以实现稽核工作必要的规范统一。
(三)实用性原则鉴于目前各地开展基本医疗保险待遇稽核工作的客观条件、现实基础有所不同，在编制过程中既要体现各地医疗保险稽核机构开展基本医疗保险待遇稽核工作的共性要求，增强协调性；又要考虑不同地域、不同级别稽核机构的客观差异，提高标准的可操作性。
(四)前瞻性原则在兼顾当前我国基本医疗保险待遇稽核工作现实情况的同时，充分考虑医疗保险待遇稽核工作的发展趋势，体现标准的创新性和前瞻性,突出反映在稽核中对信息系统的充分利用。
同时，引入了各地在医疗保险待遇稽核工作中具有借鉴意义的成功经验和创新举措。
四、编制过程2014年4月25日，《基本医疗保险待遇稽核业务规范》标准制定工作组在山东济南正式成立。
为确保按时完成标准征求意见稿的起草工作，当日工作组牵头单位组织编写成员重点讨论了标准制定的工作思路、编写计划和职责分工，确定了具体实施方案。
标准制定工作的总体思路是在广泛吸纳各地开展基本医疗保险待遇稽核业务做法的基础上，充分借鉴GB/T27768-2011《社会保险服务总则》等国家标准的编写经验，采取统一起草、分层讨论和集中修改的工作方式开展标准制定工作。
为确保标准质量，在标准编写过程中，工作组邀请人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、全国社会保险标准委员会秘书处领导全程予以指导，与上海市质量和标准化研究院签订合作协议，为标准编写提供技术支持。
同时，工作组严格遵循编制原则，注重加强成员单位间的沟通交流，注重与整个社会保险标准体系保持协调一致。
本标准的编制包括以下三个阶段：第一阶段：2014年5月至6月，完成资料收集和讨论一稿起草工作。
5月初至5月20日，按照实施方案，成员单位分头收集基础文献资料，由牵头单位统一汇总，并发送各编写成员供学习、参考和借鉴。
收集的资料包括：一是社会保险法律法规、成员单位所在省市出台的社会保险稽核办法、基本医疗保险监督管理办法及其规程、其他部分省市出台的相关规定；二是卫生、物价、药监、公安、审计等部门出台的相关条例、办法、准则、规范等文件资料；三是《社会保险服务总则》国家标准以及其他工作组草拟的部分标准讨论稿。
5月21日至6月20日，牵头单位在与其他成员单位沟通交流的基础上完成标准草稿的起草工作。
6月22日，牵头单位听取了相关专家的意见，将标准草稿进行修改，形成了工作组讨论一稿。
第二阶段：2014年7月至11月，工作组组织了四次小组讨论，各成员单位在本行政区域内按要求组织了内部讨论。
7月9日，工作组在天津召开第一次标准制定工作组会议，重点对标准的名称内涵、业务范围、框架结构等争议最多的内容进行了讨论，并按照讨论稿章节做出任务分工，要求成员单位会后按时反馈修改意见。
天津会议后，牵头单位对各成员单位提出的意见进行整理，修改后形成工作组讨论二稿。
同时，工作组将起草过程中遇到的一些争议问题及时反馈全国社会保险标准委员会秘书处。
为提高先后启动标准制定的三项稽核标准（社会保险征缴稽核、养老保险待遇稽核和医疗保险待遇稽核）的统一性、规范性和兼容性，8月20日，全国社会保险标准委员会秘书处在宁夏银川组织召开了社会保险稽核国家标准工作组协调会议，主要就相关术语、框架结构和内容进行讨论，形成共识。
8月21日，工作组同样在宁夏银川召开了第二次标准制定工作组会议，根据三个工作组协调会议精神，本次会议基本确立了标准定位和框架，重点讨论了稽核程序等条款内容。
宁夏银川会议后，工作组部署各成员单位在本行政区域内组织讨论，听取各级稽核机构意见。
牵头单位对各成员单位提交的书面意见进行汇总，形成了工作组讨论三稿并发送各成员单位，要求重点对新增加的稽核具体内容和稽核文书提出书面意见。
10月16日，在四川广元召开了第三次标准制定工作组会议，会议确定了稽核具体内容的展现形式、稽核文书的种类，并对讨论稿正文部分的具体条款进行了细化和完善。
会后，牵头单位对修改意见进行汇总，形成工作组讨论四稿，并要求各成员单位全面提出完善意见。
11月28日，在海南海口召开了第四次标准制定工作组会议，对讨论四稿进行了逐条讨论，形成了统一意见。
第三阶段：2014年12月，完成征求意见稿。
牵头单位对各成员单位历次提出的意见进行了整理，对标准的整体框架进行了优化，使标准的结构层次更加清晰，对术语定义进行了修改提炼，对稽核程序、稽核具体内容和稽核文书进行了修改完善，形成了《基本医疗保险待遇稽核业务规范》国家标准征求意见稿和标准编制说明。
为进一步提高三项稽核标准的统一性、规范性和兼容性，12月29日，本标准牵头单位受人力资源社会保障部社保中心委托召开了三项稽核标准牵头单位协调会，对《基本医疗保险待遇稽核业务规范》国家标准征求意见稿和标准编制说明进行了进一步完善。
五、标准的主要内容本标准共分九章，主要内容如下：(一)范围在本标准的适用“范围”，明确适用的主体、对象及稽核范围。
(二)规范性引用文件说明了本标准引用的国家标准。
(三)术语和定义定义了本标准中频繁应用的基本医疗保险待遇、稽核对象两项基本术语。
(四)基本原则提出了依法合规、客观公正、廉洁高效三项基本医疗保险待遇稽核国家标准的原则性要求。
(五)稽核机构和稽核人员明确了稽核机构和稽核人员的基本要求。
(六)稽核内容、类型和方式明确了基本医疗保险待遇稽核五个方面的主要内容，并在附录中对主要稽核项目与内容作了进一步细化。
明确了三种基本医疗保险待遇稽核类型和四种稽核方式。
(七)稽核程序明确了确定稽核对象和稽核内容、制定稽核工作方案、通知稽核对象、稽核实施、结果告知与异议处理、结果处理、立案处理、材料归档等工作环节的业务流程与操作规则。
(八)稽核结果利用提出稽核结果四个方面的利用方式。
(九)稽核评价提出了稽核评价的要求及内容。
六、关键技术性问题的处理(一)关于标准名称本标准原定名称为《医疗保险待遇享受稽核业务规范》，在起草中引起较大争议。
主要是“待遇享受”似乎主要针对的是参保人，反映参保人的待遇是否得到保障，与现行医保稽核对象与内容不尽吻合。
也有的提出改为《医疗保险待遇支付稽核业务规范》，但似乎主要针对经办机构能够按规定向参保人（实质上为定点医疗机构、定点零售药店）支付有关费用，也容易产生歧义。
经反复斟酌，并经2014年8月20日社保标委会秘书处组织召开的社会保险稽核国家标准工作组协调会议研究，明确将本标准原名称《医疗保险待遇享受稽核业务规范》改为《基本医疗保险待遇稽核业务规范》。
(二) 关于标准定位本标准的定位，主要涉及稽核主体及稽核对象：1.有关稽核主体。
根据《社会保险稽核办法》（劳动和社会保障部令第16号），基本医疗保险待遇稽核的主体应是具有相应职能的社会保险经办机构，包括“五险合一”的社会保险经办机构、单列的医疗保险经办机构。
随着基本医疗保险待遇稽核工作的不断加强，有些地方专门成立了独立的社会保险稽核监督机构（如天津、上海、宁夏、郑州等），承担了基本医疗保险待遇稽核的职能，本标准将其共同作为基本医疗保险待遇稽核的主体。
2.有关稽核对象。
医疗保险待遇稽核的主要对象是为参保人提供医疗服务的定点医疗机构、提供药品配售服务的定点零售药店，以及享受基本医疗保险待遇的参保人。
考虑在实际稽核工作中，也有其他相关单位或个人（如特殊情况下参保人在非定点医疗机构发生费用、使用他人医疗保险凭证就医的冒用人等）可能涉嫌医疗保险欺诈行为，是稽核工作不能回避的对象，因此也将其列入对象范围。