脾大的鉴别诊断

• 脾大的诊断标准差异性较大，有时在正常 和增大之间的模糊区域。
二、病因： 感染性
• 感染性心内膜炎、李斯特菌，麻风，沙门 氏菌感染、传染性单核细胞增多症，利什 曼病、伤寒、登革热、恙虫病、立克次体 感染、布氏杆菌病、血吸虫病（早期）、 结核，爱滋病，疟疾、钩端螺旋体病、梅 毒，出血热，寄生虫、副伤寒、病毒性肝 炎、EB病毒感染。
• 双份血清恢复期抗体滴度比急性期升高4倍 以上，或急性期补体结合试验抗体效价1： 32以上，即可作出诊断。
11.恙虫病
• 1.流行季节到过疫区，有田野作业或在草丛 中坐卧史；
• 2.临床表现有发热、焦痂或溃疡、局部淋巴 结肿大、皮疹、肝脾肿大；
• 3.实验室检查有白细胞计数减少或正常，变 形杆菌OXK凝集反应（用外斐氏法检测恙 虫病血清标本的OXK抗体）阳性，且随病 程效价逐渐升高。结合其他血清学检查结 果有助于诊断。
病因：非感染性
• 1.淤血：见于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、慢 性缩窄性心包炎或大量心包积液、Budd-Chiari综
合征，门静脉血栓、斑替氏综合征、肝硬化、 脾静脉血栓形成。
• 2.血液病：溶血性贫血，浸润性脾大。后者见于 各种类型的急慢性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组 织细胞病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、多 发性骨髓瘤。
• 第三步：归类：感染、瘀血、血液病、结缔组织 病？我们常常先看是否为感染性脾大：发热、皮 疹、皮肤淤点、肝脾及淋巴结肿大，脾大一般为 轻度，质软。相应病原体检测。
• 第四步：进一步检查，确诊。
1.病史
• 可有家族史，如：地中海性贫血、代谢性疾病等 结缔组织病多发生于青年女性。 急性感染通常起病急、病程短，脾大程度轻。 慢性感染、遗传性疾病、代谢性疾病则起病缓、 病程长、随病程迁延肿大程度加剧。 恶性肿瘤则有发展迅速倾向、且可明显增大。 病毒性肝炎史、长期饮酒史或有输血及血制品史， 提示可能为慢性肝炎或肝硬化门脉高压症； 流行病及地方性疾病常有流行病史； 某些疾病的发病与不同年龄和性别有关，如急性 感染性疾病中的传染病常发生于青少年； 恶性组 织细胞病、慢性病毒性肝炎、肝硬化多见于青壮 年，男性多见于女性；多发性骨髓瘤，多发生于 老年男性；白血病、恶性淋巴瘤可发生在任何年 龄； 结缔组织病多发生于青年女性等等。
• 3.自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、 结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、Still病等。
• 4.脾脏肿瘤与脾囊肿：原发癌灶多位于消化道， 骨髓，淋巴系统。脾脏囊肿罕见。
三、诊断及鉴别的思路
• 首先、确定是不是脾脏肿大，脾脏肿大的程度、 质度。
• 第二步、收集病历资料：病史、症状和体征、实 验室检查和必要的器械检查。
• 3.特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效 价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160，恢复期 效价增高4倍以上者。
10.登革热
• 根据流行地区、雨季发病的流行病学特点， 患者出现两度高热，全身疼痛，明显乏力， 在第一次退热或第二次高热时出现皮疹， 有淋巴结肿大，白细胞数减少等，即考虑 为登革热。
伴随症状和体征
• 脾大伴发热见于急慢性感染性疾病； • 脾大伴贫血、发热、出血倾向常常提示白
血病；脾大伴贫血、黄染提示溶血； • 脾大黄染常提示慢性肝炎或肝硬化； • 脾大伴消化道症状可能为门脉高压症； • 心脏病或心包积液引起的淤血性脾大往往
有呼吸困难、心悸、气短等症状。
症状或体征可能有提示
• 要注意的症状：消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、 腹痛、腹泻、呕吐、血红蛋白尿、盗汗、多汗、 结膜充血、腓肠肌压痛、四肢痛、全身疼痛、头 痛、关节痛。
• ①新生儿败血症与脑膜炎; • ②有血液系统肿瘤、艾滋病、器官移植、
使用皮质激素的病人的发热; • ③孕期发热。
17.钩端螺旋体病
• 属自然疫源性疾病，鼠类和猪是两大主要 传染源。临床特点为起病急骤，早期有高 热，全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓 肠肌压痛、表浅淋巴结肿大等钩体毒血症 状；中期可伴有肺出血，肺弥漫性出血、 心肌炎、溶血性贫血、黄疸，全身出血倾 向、肾炎、脑膜炎，呼吸功能衰竭、心力 衰竭等靶器官损害表现。
• (2)中度脾大：下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。 可见于急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢 性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、维生素D缺乏病、 脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼-匹克病等。
• (3)高度脾大：下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。 可见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑 替病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、戈 谢病等。
14.传染性单核细胞增多症
• 1.临床症状：以下症状至少3项以上阳性： ①发热；②咽炎、扁桃体炎；③颈部淋巴 结肿大（大于1cm）；④肝大；⑤脾大。
• 2.血象检查： • （1）白细胞分类淋巴细胞>50%或淋巴细
胞总数≥5.0×109/L； • （2）异型淋巴细胞≥10%或总数
≥1.0×109/L。 • 3.EB病毒相应检查
9.伤寒
• 1.临床诊断标准在伤寒流行季节和地区有持续性 高热（40～41℃）为时1～2周以上，并出现特殊 中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大， 周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失， 骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断 为伤寒。
• 2.从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任 一种标本分离到伤寒杆菌。
12.立克次体病
• 多数立克次体病临床上可表现为发热、头 痛和皮疹三联征，多发于春季和夏季，常 有蜱咬、近期野营或职业性暴露病史。
• 有外斐试验、血清学诊断方法
12.布氏杆菌病
• 布鲁菌病在国内，羊为主要传染源，牧民 或兽医接羔为主要传播途径。皮毛、肉类 加工、挤奶等可经皮肤黏膜受染，进食病 畜肉、奶及奶制品可经消化道传染。
• 本病临床表现变化多端，多为发热、多汗、 关节痛，也可为几个脏器和系统同时受累。
• 相关化验室检查可确诊。
13.肺结核
• 有较密切的结核病接触史，起病可急可缓， 多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳 差、消瘦等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、 咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。
• 需要实验室检查、影像学检查即可做出诊 断。
位损害和多样病灶，可侵犯皮肤、黏膜、 骨骼、内脏、心血管、神经系统。 • 三期梅毒为： ①皮肤黏膜损害②近关节结 节③心血管梅毒
6.淋巴瘤
• 青年人中最常见的恶性肿瘤之一。 • 表现为无痛性局部或全身淋巴结肿大，以
颈部淋巴结、锁骨上淋巴结、腹部淋巴结 常见，可累及脾、肝、骨髓和消化道等。 • 20%～30%患者表现为发热、盗汗、消瘦。 • 可有皮肤瘙痒和皮肤病变。 • 脾脏呈轻、中度肿大多见，淋巴结活组织 病理检查以及骨髓涂片可发现R-S细胞或淋 巴瘤细胞。
2.程度提示病因
• (1)轻度脾大：深吸气时脾下缘在肋缘下2～3cm为轻度脾 大。可见于某些感染性疾病（见后面）；结缔组织疾病， 如干燥综合征、幼年类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、 成人Still病。其它：充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、 热带嗜酸性粒细胞增多症、淋巴瘤、特发性血小板减少性 紫癜、免疫性疾病。
上骨髓增生活跃以巨核细胞和血小板增生为主 • 真红 血红蛋白男>185g/l,女>165g/l;动脉血氧分压
>=92% • 慢粒 中年、男多于女，隐匿，脾大质硬，白细胞
增多常多于2万，骨髓涂片增生活跃，见嗜酸嗜碱 粒细胞增多
4.溶血性贫血
• 慢性：贫血、黄疸、脾大素 增高、尿胆原增高。 急性：起病急，腰疼、四肢痛，寒战发热，血红蛋白尿， 黄疸，休克，肾衰。 常见溶血性贫血的疾病及其检查：
脾大的鉴别诊断
任朝来
一、定义
• 正常情况下脾脏不能触及，当用手能触及 脾脏时，脾脏已增大到一倍以上。
• 超声标准：1. 脾厚径超过4厘米，同时脾下 缘超过肋缘。2. 脾最大长径超过11厘米。 3.CT检查标准。
• 在健康体检中B超显示脾大者约占15%左右， 其中绝大部分是用手摸不到的。
• 内脏下垂（体质瘦弱的人，特别是女性） 或左侧胸腔积液时隔下降可使脾脏向下移 位，偶也能摸到脾脏的边缘，但相当柔软， 并无压痛，不是脾大。
1.自身免疫性溶血性贫血（Coombs试验） 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（尿外观酱油色，可三系少，
ham试验，血管内溶血） 3.血红蛋白病-地中海贫血（遗传病，两广） 4.红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6pd活性测定）
5.梅毒
• 一期梅毒 标志性临床特征是硬下疳。 • 二期梅毒 以二期梅毒疹为特征，可有多部
15.沙门氏菌感染
• (1)饮食史：进食不洁饮食史，可集体发病。 • (2)临床表现：发热、腹痛、腹泻、恶心、
呕吐等急性胃肠炎表现；持续发热1周以上， 肝脾肿大；有局部病灶形成。 • (3)有关实验室检查。
16.李斯特菌感染
• 下列情况白细胞计数及中性粒细胞增高， 且单核细胞超过8%者应怀疑本菌感染:
2. 白血病：急性白血病病程发展快，表现为 感染、贫血、出血等症状，脾脏多呈轻度肿大； 慢性白血病起病缓慢，随着病情发展，脾脏可高 度肿大。外周血检查可见未成熟早期白细胞，骨 髓象可见大量原始细胞或幼稚白细胞，一般根据 外周血象、骨髓穿刺检查可区分各型白血病。
3.骨髓增殖性疾病
• 骨纤 巨脾 骨髓干抽 活检骨髓纤维组织增生 • 原发性血小板增多症 脾大 血小板持续达60万以
伴随症状或体征
• (4)肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：见于慢性病毒性肝 炎、肝硬化。
• (5)各种类型的皮疹：多见于各种传染病，或感染 性疾病。如伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血 症、亚急性感染性心内膜炎等。
• (6)水肿和腹水：见于慢性右心衰竭、缩窄性心包 炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗阻等。 (7)心脏扩大：见于各种心脏病引起的慢性心力衰 竭、各种原因引起的大量心包积液。