病历书写规范与质量管理

病历书写的基本原则
1、客观：根据病人描述、实际检查，客观书写。 2、真实； 3、准确； 4、及时：首次病程8小时内、入院记录24小时内完成，上级
医师查房48小时内，术后每天一次，连续记录3天；病危 患者每天至少一次病程，病重患者至少2天一次病程，病 情稳定者至少3天一次病程，抢救记录6小时内，手术记录 24小时内，转入记录24小时内，死亡记录24小时内。 5、完整； 6、规范。
3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须 写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作 单位、住址和联系电话。
4.患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检 查或检验项目、报告单号、日期和结果。
5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审 核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如xxx/xxx。 医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧
门诊复诊病历
（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉；（增加） （2）现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，
不可只用“病情同前”字样来代替现病史； （3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性
体征； （4）需补充的实验室或器械检查项目； （5）同一医疗机构三次门诊（含复诊）不能确诊的患者，
门（急）诊病历书写规范
1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、 职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病 历编号等项目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日 期（年、月、日）和就诊科别。
2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下 空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章 内空白处由接诊医师填写。
门诊病历评定标准
1、一般项目--姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职 业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号（新增） 等项。
2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别（新增） 3、主诉：主要症状（或体征）及持续时间 （修改）。 4、病史：重点突出。 5、体检：有一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别
注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范 执行（新增）。
急诊初诊和复诊病历
急诊患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分）， 时间按24小时制记录。其余内容同门诊初诊、复诊病历。 急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识 状态、诊断和抢救措施等。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢 救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及 要求执行。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加 抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断 等。
门诊病历格式
××医院××专科 （手写或盖章）×年×月×日 （1）主诉 （2）病史 （﹡含既往史等） （3）体格检查 （4）实验室及器械检查 （5）初步诊断（靠右侧书写） （6）处理（靠左侧书写） （7）医师签名：（靠右侧书写）
中医门诊病历
1、体检：必须记录中医四诊情况，舌苔、脉象、以及望闻问切四诊资 料。
接诊医生应请上级医师或相关科室医师（新增）会诊，上 级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签 名；
（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出 （修改）
旧版：对上次已ห้องสมุดไป่ตู้诊的患者，如诊断无变更，可不 再写诊断。
（7）处理措施：要求同初诊；
（8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不 同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书 写病历。
（3）体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊 断的阴性体征。
（4）实验室检查、器械检查或会诊记录。
（5）初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明 确，可在病名后面用“？”，并尽可能注明复诊应注意的 事项。
（6）处理措施： ①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、
总量、用法； ②进一步检查措施或建议； ③法定传染病，应注明疫情报告情况（新增）; ④休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。 （7）医师签名：签全名，字迹应清楚易认。
病历书写的基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文、通用的外文缩写； 2、医学术语，书写工整，表达准确，语句通顺，标点正确； 患者所述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 3、取消医嘱时，用红色抹灰标注取消并签字； 4、出现错字，在其上划双横线，并标注修改时间； 5、各项记录注明年月日，急诊、抢救记录注明时分；时间一 律用阿拉伯数字，采用24小时制和国际记录方式。例：202009-08,08:30。
2、初步诊断：
中医诊断：疾病诊断
证候诊断
西医诊断：同西医病历
3、诊疗措施：
3.1 中医治疗： XXXX法
（1）方剂名称： XXXX汤加减
XX10g先煎
XX 10g 包煎 XX9g
XX6g
XX 6g 后下
XX10g
XX10g
XX12g
XX10g
XX 10g烊化
XX10 g
XX 10g
x剂；煎服法及注意事项 （2）中成药名称，剂量、用法、时间等； （3）非药物治疗方法：针灸、推拿等。 3.2 西医诊疗方案； 4、饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等； 5、开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹应
清晰易认。
门诊初诊病历
（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间 （修改） 。 旧版：主要症状及持续时间
（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、 主要症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不 需列题）。
病历书写规范与质量管理
扬州市中医院 屈长宏
病历医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影响、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。
病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就 医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环 节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医 疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要 行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议 协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证 和主要证据来源。