小儿合理使用抗生素万朝敏讲稿

Right antibiotic
选择种类剂量
细菌耐药的类型
分类 机理
临床意义
固有耐药
染色体介导： 自然基因突变 或外界因素的 诱导
获得耐药 质粒介导：抗 生素的压力性 选择
耐药的广泛
抗生素的作用
从感染部位 清除细菌
治愈病人 最小的耐药
减少个体 携带耐药菌
最小的耐药菌 扩散
适当的抗生素治疗的结果
临床医生应经常使用的资料
临床信息
病人的情况 感染的情况
微生物的信息(种类和敏感性) 抗生素的药代动力学（Pharmacokinetics,
PK）和药效动力学（Pharmacodynamics, PD）,毒性，应用范围
临床医生应分析掌握的资料
病人的信息
免疫状况
年龄 发病情况 其他因素
✓临床症状体征缓 慢减轻
Pediatr Infect Dis J 1998;17:776-782
防治对策
直接减少细菌耐药性的产生 ❖ 控制和正确使用抗生素 根据耐药机制采用防治对策 ❖ 新型青霉素—对青霉素酶水解 ❖ 3代头孢—对酶不同程度稳定 ❖ 酶抑制剂—对抗酶的破坏 ❖ 对严重和多重耐药感染—碳青霉烯、4代头孢等 加强抗生素应用及耐药菌感染的管理 ❖ 抗生素的使用管理（replace) ❖ 对耐药菌感染的监控
SMZ-TMP呈高耐药率，呈明显上升趋势
流感嗜血杆菌
敏感
不敏感
对头孢克洛、头孢呋辛、头 四环素、SMZ孢曲松、阿莫西林/克拉维酸 TMP
卡他莫拉菌
20世纪80年代前是不致病的上呼吸道寄 生菌，现已成为社区获得性呼吸道感染 的3-4位病原，占10-15%
80-90%产β内酰氨酶而致耐药 质粒介导或染色体介导的β内酰氨酶产
社区获得性呼吸道感染的常见 细菌病原
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌
肺炎链球菌
耐药在中国儿童问题严重 儿童耐药高于成人 对青霉素耐药逐年增加，中介株连续2年达
50% 对红霉素、四环素、TMP-SMZ均呈高耐，
2002年达90%以上 对头孢曲松保持93%敏感，但MIC90在上升 对羟氨苄青霉素+棒酸高敏
适当的抗生素治疗
杀灭
清除细菌：
▪ 感染的症 状体征消失
▪预防耐药 菌扩散
不适当的抗生素治疗的结果
不适当的 抗生素治疗
▪临床治疗失败 ▪临床好转延迟 ▪并发症的危险
敏感菌 耐药菌
细菌耐药和 复制
耐药菌扩散
细菌学效应与临床效应的关系
细菌清除
✓97%临床成功
✓临床症状体征很 快减轻
细菌清除失败
✓63%临床成功
小儿合理使用抗生素万朝敏讲稿
后果
细菌群体中的敏感株被消灭，耐药株被 选择出来并繁殖生长为优势菌群---临床 感染
细菌耐药通过基因水平在相同或不同种 属细菌中传播—耐药菌扩散
医疗费用增长
影如响何科抗学生应用素？药物使用的原因
信息原因
信息来源
内在原因
知识 习惯
药厂 影响
药物的供应
治疗的选择
社会和 文化的
小儿社区获得性肺炎抗生素正 确使用原则
治疗往往始于经验性应用抗生素 抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜
血杆菌 病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌
小儿社区获得性肺炎抗生素选 择方案
轻-中度： ➢ 首选青霉素类/第一代头孢菌素 ➢ 备选第二代头孢菌素 ➢ 支原体、衣原体或百日咳杆菌选大环内
酯 ➢ 临床经验支持10-30万/kg天青霉素，分
指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住 院48小时内发生的呼吸道感染
更严格地讲应该是未使用过抗生素的患 儿
主要在基层医疗卫生机构
重要性
儿科疾病门诊数、住院数的首位 儿科感染性疾病的首位 儿科抗生素使用频率、数量最大的疾病 儿科抗生素不合理使用频率最高的疾病 儿科耐药病原的主要储存库 肺炎是5岁以下小儿病死的主要病因 肺炎病死数85%发生在农村和边缘地区
肺炎链球菌
耐药 首选
次选
中耳炎 阿莫西林
肺炎 加大青霉素剂量1030万/kg天，分4-6次
脑膜炎 头孢曲松或头孢噻肟
头孢呋辛酯或头孢 丙烯或头孢曲松
头孢曲松或头孢噻 肟或万古霉素
头孢曲松或头孢噻 肟+万古霉素
流感嗜血杆菌
是小儿尤其婴幼儿社区获得性呼吸道感 染的重要病原菌
产质粒介导的TEM型β内酰氨酶是其耐 药的主要机制（95%）
因素
社会因素
经济和 信仰因素
环境
设施
人际关系ຫໍສະໝຸດ Baidu
监管
管理
当前抗生素的应用：
doing the right things right （把正确的事做正确）
比 doing things right（正确地做事）
更重要！
三R原则
Right patient
社区 院内
Right time
经验用药 理论用药
抗感染
2-3岁以下婴幼儿最常见的病原 ➢ 单纯病毒感染占14-35% ➢ 病毒感染病原的重要性随年龄增长而下
降 ➢ 发达国家中病毒重要 ➢ 肺炎衣原体
小儿社区获得性肺炎抗生素正 确使用原则
年龄<3岁 原有基础的心肺疾患 重症肺炎 胸片已有明显斑片状阴影 病变呈灶性或叶性浸润特征时
原则：
选正确的抗生素 正确的使用抗生素
4-6次。（有效治疗MIC小于4μg/ml）
小儿社区获得性肺炎抗生素选 择方案
➢ 重度： 青霉素类加酶抑制剂/第二、三代头孢 菌素/新青霉素等
➢ 大环内酯+头孢噻肟/头孢曲
改变抗生素的使用问题:
过程
1.确定有感染 的存在
✓临床证据 ✓实验室证据
4. 随访总结
监控细菌 耐) 药情况
improve diagnosis
酶90%以上
卡他莫拉菌
敏感
不敏感
广谱青霉素/ β内酰氨酶抑 青霉素、氨苄西林阿 制剂复合剂或二代头孢 莫西林
金黄色葡萄球菌
在中国的小儿社区获得性呼吸道感染中 有重要地位，尤其在基层，在ICU
中国90%对青霉素耐药 万古霉素、利福平、替考拉宁或某些氨
基糖甙类
年龄是小儿社区获得性肺炎病 原的最好提示：
临床检查, 实验室 (器官功能的 信息) 和影象学资料
临床医生应经常使用的资料
安全性和有效性分析
FDA
病原的确定,体外 的培养解释
实验室
为临床医生推荐 的指南
循证医学
CDC
流行病学的病原评价 (特别是耐药性）
MIC
血药浓度 组织渗透能力
维持时间
抗生素在体内作用效果影响因素
社区获得性呼吸道感染
improve intervention
2. 经验性抗生 素治疗