妊娠期肝病

妊娠期肝病

福州市传染病院姚履枫

妊娠期肝病分为两类，一类是与妊娠同时或先后发生，但病原与妊娠无直接关系，如病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等；另一类则是特发于妊娠期，如妊娠肝内胆汁淤积症（简称ICP）、妊娠急属性脂肪肝（AFLP）及妊娠合并症，如妊娠剧吐肝损害、妊高征肝损害、溶血高肝酶血小板低下综合征（HELLP）等，了解妊娠期肝病的诊断、治疗，对减低妊娠期肝病患者的并发症和病死率，改善围产儿结局有着重要的意义。

一、妊娠期的肝功能生理改变：正常妊娠对肝脏有一定影响。约半数血浆蛋白在60g/L 以下，血浆白蛋白也有不同程度的下降，可降至31g/L这是由于肝内合成减少，循环血量增加，血浆稀释所致（妊娠时血容量明显增加，可达40%以上，而肝血流量无明显增加）。血清AKP随妊娠而渐升高，至末期可为正常值的2-3倍，是由于胎盘AKP释放所致。与肝源性、肠源性、骨源性AKP无关，同样，胎盘亮氨酸氨基肽酶释放入血也升高，5`-核苷酸酶不一定升高；2-6%孕妇胆红素高于正常2-3倍，这是因为妊娠时溴磺酞钠（BSP）的肝储存量明显增加而BSP的最大输出量却明显降低，说明妊娠时肝对有机阴离子的排泄功能有障碍。血清转氨酶GPT、GOT正常或轻度升高。而r-GT却降低；胎儿血中AFP通过胎盘传给母体，故6周时阳性，8个月达高峰（200mg/ml）。孕妇纤维蛋白源增加，血沉增快，及Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ因子减少，但凝血酶原时间多正常；妊娠时血清胆碱酯酶活性较非妊娠期下降25%，且有随孕周增加而下降的趋势；血脂升高，由非孕期6－7g/L上升到6－10.5g/L，总胆固醇增加30%－40%，可达7.8－10.4MmOl/L雌激素生理性升高，可见肝掌及蜘蛛痣。上述资料表明，妊娠对肝脏有潜在的损伤，这些改变增加了孕妇对肝炎病毒的易感性，因此，患病毒性肝炎的机会增加。有报导，妊娠期病毒性肝炎的发病率为非妊娠期妇女的9倍，同时，对胎儿及新生儿可造成威胁。携带状态也可导致母亲及后代的慢性疾病。

二、妊娠期肝脏特有的病变

（一）．妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）发生率为0.08%－4%。

多发生于妊娠晚期占妊娠黄疸的25%－40%以上，妊娠终止后很快自愈。

病因：遗传因素，显性，男性可是携带者。雌激素，升高导致胆树的渗透性增加，K－NA－ATP酶活性下降。膜流动性降低，雌激素代谢产物增加及肝内雌激素代谢产物及肝内雌激素受体改变，使肝细胞对有机阴离子如胆红素、胆汁酸及BSP的转运和排泄障碍。孕期用药，氯丙嗪、硫脲嘧啶、地西泮等可影响胆汁的排泄。

主要临床表现妊娠早晚期的皮肤瘙痒和黄疸、少数有消化道症状及肝大、胆囊较正常孕妇增大60%。对胎儿的影响主要是胎儿宫内发育迟缓－胎盘绒毛间隙减小致胎盘有效循环血量减少有关，死胎及死产。

诊断1、在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主要症状；2、肝功轻度异常，ALT、AST100单位大于200单位者少见。3、可有轻度黄疸，血清胆红素1.1－1.5 mg/dl；4、一般情况良好，无明显呕吐、食欲不佳、虚弱及其它疾病症状。5、一旦分娩，瘙痒迅速消退、肝功迅速恢复正常；6、胆酸水平升高。本病需与病毒性肝炎鉴别。其它体质性黄疸如Dubin－Johnson 综合征及Rotor综合征各有特点，多无瘙痒，血清胆酸水平升高不明显。

治疗1、思美泰除减轻瘙痒、改善肝功能外，并可降低早产率。2、熊去氧胆酸，机制是改变胆酸池的成份，替代肝细胞膜上对细胞毒性大的经济效益和社会效益疏水性的内源性胆酸，并抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，降低血胆酸水平，改善胎儿环境。每日1G，20天为一疗程，瘙痒及肝功能均能好转，对母儿均无副作用。3、消胆胺，口服可减少肠道胆酸的吸收，对瘙痒有效，但会减少脂肪及脂溶性维生素的吸收。4、苯巴比妥钠可增加肝对胆红素的摄取并有利于运转，但可能有致畸作用。5、维生素K补充，产后加快子宫收缩，

避免大出血。

地塞米松：可促进胎儿肺成熟，降低雌激素水平，口服，6－8 mg/D，共7天

（二）、妊娠急性脂肪肝：为一种少见、原因未明、出现于妊娠晚期的急性肝脂肪变性，起病急、病死率高，母婴死亡率都在50%以上，但近10年来下降至孕妇15－22%、胎儿36－42%。多见于初次妊娠35周前后（26-40周），男胎、双胎多见，亦可见于经产妇。80% 临床表现常以突然剧烈、持续性呕吐起病，有时伴上腹或右上腹痛、厌油等消化道症状；

继之几天后出现黄疸且进行性加深，报道轻度黄疸血总胆红素<171umol/L者占56.5%，中度171－342umol/L 者占26.1%，重度黄疸>342UMOL/L者占17.4%。

出现全身出血倾向肝损严重，PT延长，血小板减少，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成不足，继发DIC、皮肤粘膜出血，特别是产后大出血，上消化道出血。

常合并妊高征:患者发病前或发病过程中，可出现高血压、蛋白尿及水肿等妊高征表现，两者互相影响，使病情加重。

常伴不同程度的意识障碍：主要为急性肝功能衰竭的表现，致昏迷。并出现低血糖。

肝肾综合征、肾功能衰竭：可能与严重黄疸及DIC等有关，表现为少尿、无尿及急性氮质血症。

AFLP时死产、早产、死胎及产后出血多见。

体检肝浊音界缩小，肝区轻叩痛，腹水等。

实验室检查1、白细胞数明显增高，常在20ⅹ109/L，中性粒细胞增高为主。2、胆红素升高，30－615umol/L不等。3、ALT轻－中度升高，多300单位，大于1000单位者少见。AKP轻度升高。4、凝血酶原时间延长、血小板减少。5、血中抗凝血酶Ⅲ常下降。6、血氨升高。7、血尿酸早期即升高，提示肾小管功能失常；晚期尿素氮、肌酐明显升高，提示肾衰。8、合并胰腺炎时血淀粉酶升高。9、虽高胆红素血症，但尿胆红素可阴性，提示肾排泌功能障碍，可能与血中δ胆红素增加有关（δ胆红素与白蛋白共价结合牢固、不易分离），也可能与肾小球基底膜增厚不能滤过胆红素有关。有低血糖、3P试验阳性、低蛋白血症、病原学阴性， B超可见脂肪肝波型、肝组织活检可确诊，脂肪染色、以油红O染色最好见微囊泡脂肪。

诊断典型病例依据上述特点诊断并不困难。主要与妊娠合并病毒性肝炎鉴别

治疗早期诊断和及时终止妊娠可改善孕产妇和胎儿的预后。

1、终止妊娠一旦确诊，不论病情轻重，病期早晚，都应尽快终止妊娠。

2、一般治疗卧床休息，低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食。纠正低血糖，注意水电解质及酸碱平衡。

3、换血或血浆置换3倍于血溶量的血换血。配以血液透析。血浆置换可清除血液内的激惹因子增加凝血因子等。

4、成份输血冰冻新鲜血浆、红细胞、血小板、白蛋白等产。

5、保肝治疗维生素C、六合氨基酸、ATP、辅酶A等。

6、肾上腺皮质激素短期使用保护肾小管上皮，氢化考的松200－300mg IV。

7、其它依病情予抗凝剂和H2受体阻滞剂，维持胃液PH>5，不发生应激性溃疡，肾衰可透析，人工肾、抗生素防治感染。

妊娠期肝损诊断标准(1)肝功能在妊娠前正常，妊娠后出现肝酶异常，伴或不伴有胆红素升高，并排除各型病毒性肝炎、药物性肝损及妊娠期高血压疾病；(2)分娩后肝功能及异常生化指标迅速恢复正常。张纪平张建平（苏州大学附属第一医院，妇产科）（三）、妊娠期的病毒性肝炎：

甲、乙、丙、丁、戊及庚型肝炎病毒都可引起妊娠期病毒性肝炎，由于病毒性肝炎的种类和严重程度不同，且妊娠期患病毒性肝炎后，妊娠本身可使肝炎病情和预后发生改变，从而影响妊娠过程，同时对胎儿或新生儿可造成危胁。因此，应重视妊娠期的病毒性肝炎的诊