妊娠合并病毒性肝炎

【妊娠合并病毒性肝炎的诊断 】

妊娠期病毒性肝炎的诊断比非孕期困难。妊 娠合并病毒性肝炎的前驱症状和妊娠反应相 似，易被忽视；妊娠晚期因子宫底升高，肝 触诊困难；特别是妊娠期可有多种因素引起 肝功能异常，故不能单凭一项指标即作出诊 断，应结合病史、临床表现及实验室检查等 综合作出判断。
病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾 接受输血、注射血制品史。不同的病毒性肝 炎有不同的潜伏期，甲型肝炎为2～7周（平 均30日）；乙型肝炎为1.5～5个月（平均60 日）；丙型肝炎为2～26周（平均7.4周）； 丁型肝炎为4～20周；戊型肝炎为2～8周（平 均6周）。
【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】
保肝治疗：

每天静脉给予高渗葡萄糖液，加胰高糖素及 胰岛素以促进糖原增加及肝细胞增生。每天 给予大量维生素，如维生素B族、维生素C, E, K等，对促进肝细胞再生有一定作用。1.6一 二磷酸果糖（FDP）为高能量细胞促进剂， 每日5～log静脉滴注。门冬氨酸钾镁注射液， 因含钾离子，在尿少、肝肾综合症、高钾血 症时慎用。近来有应用促肝细胞生长因子， 以促进肝细胞DNA合成，加速肝组织修复。
妊娠期急性脂肪肝
相似点：


妊娠急性脂肪肝早期可仅有恶心、呕吐、腹 胀等消化道症状，可有肝区疼痛黄疸。 未及时治疗病情进展迅速，出现凝血功能障 碍、血小板减少、低血糖，继续发展出现DIC, 意识障碍、肝昏迷等表现。血转氨酶中重度 升高，血胆红素升高。肝脏缩小。与暴发性 肝炎表现相似。
妊娠期急性脂肪肝
妊娠高血压综合征
鉴别点：




妊高征发生在妊娠20周以后，患者血压升高 (>140/90mmHg )伴有蛋白尿和程度不同的水肿，发展 到先兆子痫时有明显头痛、眼花、视物模糊等表现。 妊高征患者血液检查有血粘度增高和血液浓缩的表现； 尿常规检查尿蛋白阳性并与疾病严重程度相关；HELLP 综合征以溶血、肝酶升高和血小板减少为三大特征。 妊高征孕妇眼底检查视网膜动静脉管径比值可由正常时 的2：3变为1: 2, 1: 3甚至1：4，动脉反光增强，可有絮 状渗出，严重者视网膜水肿、出血。 肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检查在病毒性肝炎有阳 性发现，单纯妊高征者无阳性病毒学检查发现。
病毒性肝炎与妊娠的相互影响

妊娠影响肝炎 营养物质、蛋白质相对下降 诊治困难，妊娠加重，激素灭活增加，脂肪转运、 胆汁排泄下降， 重症肝炎发病率上升
肝脏负担加重， 胎儿代谢产物在母亲肝内解毒，肝昏迷发病 率上升 分娩消耗体力、缺氧、产后失血

肝炎影响母儿
– 流产、早产、死胎、死产率上升，胎儿畸形率上升、 – 母婴传播
【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】
中草药： 中药以舒肝理气，清热解毒，健脾利湿和活 血化瘀为主。有改善肝功能及临床症状的作 用。可用茵陈篙汤加减。联苯双脂、精制垂 盆草、肝炎灵等降酶效果较好。
【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】
产科处理:
妊娠期：妊娠早期经积极
治疗病情稳定后可行人工流产。对妊娠 中、晚期患者，多不主张终止妊娠，因 为创伤和出血均可增加肝脏负担，应进 行积极的保守治疗，待足月后引产或等 待自然分娩。
【妊娠合并病毒性肝炎的鉴别诊断】

妊娠剧吐 妊娠高血压综合征 妊娠期急性脂肪肝 妊娠期肝内胆汁淤积症 药物性肝炎
妊娠剧吐
相似点：


均可表现为孕期的消化道症状，包括食欲 减退、恶心、呕吐。 实验室检查可出现血胆红素和转氨酶升高。
妊娠剧吐 鉴别点： 妊娠剧吐多见于年轻的初孕妇，一般停经6周左 右出现恶心和呕吐，开始时为晨吐，病情发展后 呕吐频繁并不再限于晨间，在孕8周左右达到高 峰，病程一般仅限于早孕期。病毒性肝炎消化道 症状可发生在妊娠的任何时间，食欲减退明显， 恶心、呕吐相对较轻，伴有腹胀、肝区疼痛、乏 力、畏寒、发热，部分患者有尿色深黄、皮肤巩 膜黄染，孕早、中期可触及肿大的肝脏，肝区有 扣击痛。


妊娠期肝内胆汁淤积症

相似点： 少数妊娠肝内胆汁淤积症孕妇有恶心、 呕吐等消化道症状，’可以有轻度黄疸。
妊娠期肝内胆汁淤积症
鉴别要点：


多发生在妊娠晚期。主要表现为皮肤搔痒， 以四肢为重，不伴有皮损。终止妊娠后症状 即消失。 实验室检查妊娠肝内胆汁淤积症患者特征性 的变化是血清总胆酸升高，甘胆酸升高较鹅 脱氧胆酸增高更多更早；血转氨酶表现为轻 度、中度增高或不增高，总胆红素升高，一 般不超过8mg/dl，呈阻塞性黄疽表现；血脂 升高并与疾病严重程度相一致；肝炎病毒抗 原抗体血清学标志物检查阴性
【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】
鉴别点：


妊娠急性脂肪肝发生在妊娠晚期，未及时处理1～2周 后病情迅速恶化，出现少尿、DIC,.肝肾衰竭，肝性脑 病、昏迷和休克．予及时终止妊娠加强支持治疗病情 可好转，肝脏病变能完全恢复正常。重症肝炎终止妊 娠后病情常不能好转。 妊娠急性脂肪肝实验室检查白细胞计数显著增高，血 小板减少；凝血酶原时间延长；ALT轻到中度升高， AST升高更明显；血胆红素升高迅速，以直接胆红素为 主，但尿胆红素阴性；持续严重的低血糖是妊娠急性 脂肪肝的一个显著特征。
妊娠高血压综合征
相似点：


妊娠高血压综合征以妊娠期全身小动脉痉挛 为病理基础，可累及身体各个脏器。重度妊 高症和先兆子痫常有恶心、呕吐等消化道症 状。 有肝功能损害，表现为血清转氨酶、胆红素 升高，并可出现肝脏肿大，肝区疼痛。HELLP 综合征者可以黄疸、肝酶升高、血小板减少 为主要表现，尤其容易与病毒性肝炎混淆。
【妊娠合并重症肝炎的诊断】




肝功能严重受损，凝血酶原时间超过正常的 1.5倍，部分患者发生DIC，出现全身出血倾 向。胆酶分离，白／球蛋白倒置。 不同程度的肝性脑病表现，如烦躁不安、嗜 睡、神志不清、昏迷、扑冀样震颤等。 肝肾综合征，出现尿少、氮质血症、急性肾 功能衰竭． 血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性
影像学检查 B型超声、CT对于急性脂肪肝、肝坏死、肝 硬化、胆道疾病、肝内外占位性病变及肝脏 大小有诊断价值。

【妊娠合并重症肝炎的诊断】


妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现较严重，特别是妊 娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血，其病死 率可高达70％， 特点： 严重的消化道症状：表现为极度食欲减退，频繁呕吐， 腹胀鼓肠。 黄疸迅速加深，血清胆红素≥171umol／L (10mg / dl) 或每日升高17umol／L (lmg／dl) 肝脏进行性缩小，其原因为肝细胞大量丧失和自溶， 肝脏萎缩，肝浊音界缩小，严重者可出现肝臭，腹水。
【妊娠合并病毒性肝炎的治疗 】
一般采取综合疗法，治疗原则以适当休 息，合理饮食及辅助用物。

【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】
一般处理：


注意休息，加强营养，给予高蛋白、低脂肪 饮食。． 卧床休息能使出入肝脏的血比站立时至少增 加40％，有利肝脏恢复。同时卧床休息不仅 减少体力和热能消耗，而且减少活动后的糖 原过多分解、蛋白质分解以及乳酸形成所造 成的肝脏负担加重。饮食宜清淡易消化，少 食多餐，保证水分的供应，以利于排尿和减 轻黄疸。禁用对肝功能有损害的药物。
妊娠期急性脂肪肝 鉴别点： B超可见肝脏缩小，肝区弥散的密度增高区， 呈雪花状强弱不均。 肝脏活检组织学检查，肝小叶结构基本正常， 中央区肝细胞内充满小的脂肪空泡呈蜂窝状， 肝细胞脂肪变性．暴发性肝炎肝脏组织学检 查大片肝细胞小叶坏死。 肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检查在病毒 性肝炎有阳性发现，单纯妊娠急性脂肪肝患 者无阳性病毒学检查发现。
实验室检查 血常规：急性期白细胞计数正常或稍低，淋 巴细胞相对增多，偶见异常淋巴细胞。急性 重症肝炎则白细胞总数及中性粒细胞百分比 均可显著增加，合并DIC时血小板急骤减少。 肝功能试验：血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草 转氨酶（AST）升高，血清胆红素在1 7umo1 ／L以上，尿胆原及尿胆红素阳性。

病毒性肝炎（viral hepatitis）可由多种嗜肝病 毒引起，是孕妇并发的最常见的肝脏疾病，严 重危害母婴健康。孕妇肝炎的发生率约为非孕 妇的6倍，而暴发性肝炎为非孕妇的66倍。已 明确的病毒性肝炎病原体有甲型(HAY)、乙型 (HBV)、丙型(HCV)、T型(HDV)、戊型(HEV) 肝炎病毒，近年还发现己型、庚型肝炎病毒， 另外巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒等也 可引起病毒性肝炎。病毒性肝炎可通过消化道、 体液、母婴途径传播。甲、戊型肝炎以肠道 （粪一口）途径传播为主，其他型肝炎主要通 过输血、注射、皮肤缺损、性接触等肠道外途 径感染。孕妇在妊娠任何时期都可被感染。
妊娠合并病毒性肝炎

妊娠期肝脏负担加重 正常妊娠--肝脏实验室检查的改变: 后期血浆白蛋白可下降25％， 碱性磷酸酶、胆固醇、球蛋白、纤维蛋白原 等可有所增加 许多孕妇血清铁水平降低 妊娠期纤维蛋白原及球蛋白在肝脏的合成增 加 肝脏解毒排废功能有所下降。
妊娠合并病毒性肝炎
药物性肝炎

相似点： 孕妇容易发生药物性肝炎，表现为转 氨酶升高和黄疸。
药物性肝炎
鉴别点：


药物性肝损患者均有用药史而无病毒性肝炎 接触史，妊娠期易引起肝损害的药物有氯丙 漆、巴比妥类镇静药、三氯乙烯、氟烷等麻 醉药、红霉素、四环素、异烟胼、利福平等。 用药后很快出现黄疸和肝损，常伴有皮疹、 皮肤瘙痒、蛋白尿、关节酸痛、嗜酸性粒细 胞增多等过敏表现．消化道症状较轻，转氨 酶轻度升高，停药后多可恢复正常，肝炎病 毒抗原抗体血清学标志物检查阴性。

妊娠剧吐 鉴别点：


肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检查在病毒 性肝炎有阳性发现，单纯妊娠剧吐者无阳性 病毒学检查发现。 妊娠剧吐尿常规检查尿比重增加，尿酮体阳 性，经治疗后迅速恢复正常。 妊娠剧吐的临床表现在补充足够的水分和营 养物质，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调后 即迅速好转，肝功能检查可完全恢复正常。
实验室检查

抗HBe阳性，提示HBV感染恢复期，传染性较低，病情趋


于稳定。 HBV DNA阳性，提示HBV复制，有传染性。 抗HCV阳性、血清或肝组织HCV RNA阳性，提示HCV感 染。 抗HDV-IgM阳性、血清或肝组织HDV RNA阳性，提示 HDV感染。 抗HEV-IgM阳性、HEV RNA阳性或粪便中免疫电镜找到 HEV,提示HEV感染。 己型肝炎标记：目前缺乏特异的诊断方法。 庚型肝炎标志：在排除了甲型、乙型、丙型、丁型、戊 型肝炎后， 可PCR法检查测定HGV-RNA，阳性结果是HGV感染的可 靠标志。

临床表现

主要表现为消化道症状，如纳差、厌油、恶 心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝脾肿大等， 也有患者表现为流感样症状，如低热、头晕、 全身乏力、关节肌肉痛等。无黄疸型肝炎者 症状轻，易被忽视；黄疸型肝炎常先有厌食、 恶心、呕吐、腹胀、右肋痛，然后出现尿黄、 巩膜及皮肤黄染，妊娠早、中期可触及肿大 的肝脏，肝区有触痛、“叩击痛。妊娠晚期 因子宫底升高，肝触诊较困难。
【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】
分娩期与产褥期
பைடு நூலகம்

分娩方式：病情较轻，宫颈条件好，无剖宫产 指征，估计产程进展顺利者，可经阴道试产； 病情较重，宫颈条件差，胎儿较大，估计产程 长；阴道分娩困难，可剖宫产结束分娩。 预防出血：产前应用止血药物，凡有凝血功能 障碍者应在临产前予以纠正，可输新鲜全血或 血浆，给予纤维蛋白原；胎儿前肩娩出后，应 立即注射宫缩剂以减少产后出血；注意防止产 伤和胎盘残留．手术前或产前4小时应停用肝素。


实验室检查
（3）血清肝炎病毒抗原抗体系统检查：

抗HAV一IgM阳性，提示HAV急性感染。 抗HAV一IgG阳性，提示HAV感染后长期或终身存在。
HBsAg阳性，提示目前感染HBV，见于乙型肝炎患者或病 毒携带者。 抗HBs阳性，提示过去曾感染过HBV为保护性抗体，表示 机体获得了免疫力。 抗HBc阳性，提示患者体内HBV正在复制、增殖，多处于 HBV感染期。 HBeAg阳性．，提示血液中存在大量的HBVI传染性较强， 转为慢性肝炎者较多。