_伤寒论_不寐类病证论治发微

《伤寒论》不寐类病证论治发微

孙洪生　严季澜

　孙洪生,男,41岁,在读医学博士生,副主任医师

(北京中医药大学基础医学院　北京100029)

关键词:伤寒论;不寐;中医药疗法;病因病机

中图分类号:R222.2不寐类的病证,《伤寒论》称之为“不得眠”“不得卧”“不能卧”或“卧起不安”。《伤寒论》对于此类病证的认识,把《内经》中营卫、阴阳的理论与临床实践紧密结合,使之进一步深化,病理指向性更强,对于临床治疗的指导更为直接。1　《伤寒论》关于不寐类病证的记载1.1　失治误治,伤及气血、阴阳1.1.1　阳虚

太阳病:太阳病失治误治,致阳气亡失。①汗后亡阳,虚阳上扰而致不得眠:“若复服,汗多亡阳遂虚,恶风烦躁,不得眠也”(第38条大青龙汤方后注),又“医谓有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁……客热在皮肤,怅怏不得眠……”(《辨不可下脉证并治第二十》),以及“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠……干姜附子汤主之”(第61条);②阳虚血少,汗后血虚阳虚更甚,虚阳上扰而致不得眠:“脉濡而弱……中风汗出,而反烦躁,涩则无血,厥而且寒。阳微发汗,躁不得眠”(《辨不可发汗脉证并治第十五》);③误用火法发汗,亡失心阳,使心神不得潜敛,神浮于外而不得卧:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”(第112条)。

少阴病:少阴病阴盛阳脱,阳虚极不得入于阴而致不得卧寐:“少阴病,……至五六日自利,复烦躁不得卧寐者死”(第300条)。

厥阴病:厥阴病阴寒内盛,虚阳浮越上扰而致不得卧:“伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者死”(第344条)。1.1.2　阴虚

少阴病:少阴病肾水不足,心火亢盛,心肾不交,

水火不济而致不得卧:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”(第303条)。1.1.3　血虚

太阳病:①血汗同源,亡血误汗,阴血更伤,血不养心而致不得眠:“衄家……汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠”(第86条);②气实血虚,血不养心,热扰心神而致不眠:“脉浮而大,浮为气实,大为血虚……今反更实,津液四射,荣竭血尽,干烦而不眠,血薄肉消,而成暴液”(《辨不可下脉证并治第二十》)。

1.2　除邪未尽,余热扰神

太阳病:太阳病热郁胸膈,上扰心神而致不得眠:“发汗吐下后,心烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之”(第78条),又“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之”(第79条)。

阳明病:阳明病热留胸膈,热扰心神而致不得眠:“阳明病……若加温针,必怵惕烦躁不得眠……栀子豉汤主之”(第221条)。

少阴病:少阴病水气不利,阴虚有热,上扰心神而致不得眠:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”(第344条)。1.3　胃腑失和

太阳病:太阳病汗后胃津亏乏,胃腑不和而致不得眠:“太阳病,发汗后,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”(第71条)。

阳明病:①阳明经有热,胃腑不和而致不得卧:“尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发,以其脉夹鼻络于目,故身热目痛鼻干,不得卧”(《伤寒例第三》);②腑实热结,胃邪实满,胃腑不和而致不能

589 第29卷第9期2006年9月V o.l 29N o .9Sep .2006

北京中医药大学学报

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卧:“病人小便不利……喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤”(第242条)。

2　有关病因病机认识的特点

2.1　具有明显的六经体系特征

仲景非常重视从阴阳平衡的角度来把握疾病的发生与变化。有学者认为,阴阳胜复是《伤寒论》的理论基础[1],也有人认为,《伤寒论》以三阴三阳作为辨证纲领,就是本于阴阳离合的理论[2]。但是这一阴阳的消长变化,是与脏腑、经络密切关联的,为此《伤寒论》中对于不寐一类病证的认识,与《内经》偏重于营卫阴阳较宽泛的理论论述相比,则更具深刻的临床意义。仲景所论的气血阴阳是与伤寒六经病证相联系的病理状态的指称,因而具有更为实在的临床指导意义。

阴阳是六经辨证的基础,但同时也被六经赋予了不同消长变化特点。太阳病,是风寒之邪致病的初期阶段,但常因失治误治而致生变证,如过用汗、下,亡阳、亡血、伤津,或除邪未尽、余热留扰胸膈,都可造成“不得眠”;阳明病是外感病过程中阳热亢盛的阶段,仲景以“胃家实”为提纲,说明其病以胃腑为中心,阳明病中的“不得眠”则主要是由于热邪扰神和胃腑不和所致;少阴病分为寒化和热化两大类证,寒化证是心肾阳虚,热化证是阴虚阳亢,两者的阴阳失调皆可导致不寐一类病证的发生;厥阴病是六经病证的危重阶段,其病机特点是阴阳不相顺接,所致不眠是由于阴寒内盛,虚阳浮越。可见仲景虽然承袭了《内经》关于营卫阴阳失调所致不寐的理论,但又有明显的六经辨治理论的特点而不同于《内经》。

2.2　与脏腑功能失调联系密切

目前中医关于睡眠的理论,有阴阳学说、营卫学说、神主学说、脑髓学说、魂魄学说等[3],其中的神主、脑髓、魂魄等学说都认为睡眠和脏腑功能特别是心脑有密切关系。从西医学来看,引起失眠的因素虽然很多,但精神因素是最为重要的因素之一,而这些因素在中医看来多直接影响着脏腑的功能。

从《内经》对于不寐一类病证的认识来看,虽然有与脏腑功能相关的记载,如《灵枢邪客》云:“卫气者,……昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行于五脏六腑,今厥气客于五脏六腑,则卫气独行其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳满,不得入于阴,阴虚,故目不瞑”,但在这里邪客脏腑只是作为影响卫气运行的一个因素,并未与精神情志因素和脏腑阴阳失调相联系。而在《伤寒论》中,脏腑功能对于失眠的影响更为直接,如有心肾不交、阴虚阳亢的黄连阿胶汤证(第303条),误用火疗亡失心阳的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证(第112条),热郁胸膈、心神被扰的栀子豉汤证(第78条、第221条)和栀子厚朴汤证(第79条)等。

3　与精神情志相关的发病学特点

在《伤寒论》中不寐证的一个重要的兼见症———烦躁也被揭示出来。综观《内经》对于不寐一类病证的论述,《素问》和《灵枢》共有30处论及,但烦躁之类的兼见症仅有一处,即《灵枢胀论》云:“夫心胀者,烦心短气,卧不安。”从临床表现来分析,胀病者的“卧不安”当由疾病所苦而致,特别是兼见短气一症时,当主要指不得安卧。况且,《内经》所论胀病的成因,认为营卫循行逆乱,邪正相搏而生胀病,由此可以看出,即使卧不安系指失眠,它的成因在《内经》看来也主要是由于营卫失调所致,而与心烦并无太多必然的关联。而《伤寒论》中除去重复,共有18处论及,其中兼见烦或躁者13处;并提到了“怅怏不得眠”(《辨不可下脉证并治第二十》),“怅怏”是一种郁郁而不乐的精神症状,足以说明仲景对于不寐一类的病证与精神情志的关联性有了更加明确的认识。

4　病名称谓趋于规范

不寐一类的病证,既有以不能获得正常睡眠为主要临床表现者,也有因其他病痛所苦而致者,对此在古代文献中并未加以严格区分。最早以“不得卧”(实际上包含了上述两种情况)这种较为宽泛的称谓来命名,更使这种界限愈加不清。“卧”字的本义是人低头俯视,引申为低头打盹休息。可见其本义是与睡眠(寝)有区别的,但在西汉时亦指躺下休息或上床而卧了,如《史记吴起传》:“卧不设席,行不骑乘。”又同书《高祖纪》:“汉王病创卧。”但在此“卧”仅指躺下休息,并非一定睡着。而“卧”在东汉时应已有睡眠之引申义,东汉刘熙的《释名释姿容》云:“卧,化也。精气变化,不与觉时同也。”与醒(觉)时不同当指睡眠无异,然而,卧之义项对于医学意义上的睡眠而言则显过于宽泛。眠字系瞑之本字隶变后的一种异体,其本义亦指闭眼。如《山海经东山经》:“(余峨之山)有兽焉,……见人则眠。”后引申为睡眠。如《列子周穆王》:“其民不食不衣而多眠,五旬一觉(醒)。”据《汉语大字典》引

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