2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》(翻译完整版)

2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》（翻译完整版）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus ， GDM）是妊娠期最常见的并发症之一。

然而，尽管最近进行了几次大规模的研究，但是对于 GDM 的诊断和治疗仍然存在争议。

本文的目的如下：提供对 GDM 理解的简要概述；回顾性分析经过适量临床研究验证的管理指南；找出目前知识理论的不足之处以确定未来的研究方向。

定义妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受。

无需药物即可控制好的GDM 常常称为饮食控制的 GDM 或 GDM A1 型，需要药物以使血糖达到正常水平的GDM 称为 GDM A2 型。

由于许多女性在怀孕前没有接受过糖尿病检查，所以区分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑战性的。

流行病学据估计，糖尿病孕妇中有6％～ 9％是糖尿病合并妊娠，其中约90％是妊娠期糖尿病。

另外，在特定人群、种族或民族中，GDM 的发病率与 2 型糖尿病的发病率成正比。

白人女性GDM 的发病率最低，西班牙裔、非裔美国人、印第安人、亚洲和太平洋岛国女性GDM 发病率有增加趋势。

GDM 随着 2 型糖尿病高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。

随着肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育龄女性 GDM 发病率也越来越高。

孕产妇和胎儿并发症GDM 女性发生先兆子痫（空腹血糖低于115 mg/dL 占 9.8％，空腹血糖大于或等于115 mg/dL占 18％）和剖宫产的机率会更高（25％接受药物治疗的GDM 女性和 17％饮食控制的GDM 女性需要剖宫产分娩，非GDM 女性为 9.5％）。

此外， GDM 女性在以后的生活中患糖尿病的风险也会增加（主要是 2 型糖尿病）。

据估计，有 70％的 GDM 妇女将在怀孕后22～ 28 年内发展为糖尿病。

糖尿病的进展也受到种族、民族和肥胖的影响。

例如，60％拉丁美洲GDM 妇女可能在她们怀孕 5 年内会发展为 2 型糖尿病。

GDM 产妇的后代发生巨大儿、新生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和产伤的风险在增加。

还有死产的风险也增加了，但这跟血糖的控制有多大关系目前还存在争议。

由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome ，HAPO）研究结果表明，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，多数合并症（剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿高胰岛素血症）的发生与血糖水平呈线性关系。

其他研究表明，妊娠期母体患糖尿病会增加胎儿在儿童和成年后患肥胖和糖尿病的风险，这与肥胖和遗传倾向性相关的风险无关。

筛查方法、诊断阈值和治疗效果从病史上看， GDM 的筛查包括获取患者的病史，主要关注过去的孕产期检查结果和 2 型糖尿病的家族病史。

1973 年的一项研究提议使用50g， 1 小时 OGTT 作为 GDM 的筛查工具，自此，这一试验被广泛接受，95％的美国产科医生将其作为孕妇全面筛查的工具。

使用病史（家族或个人糖尿病史、以前不良妊娠结果、糖尿和肥胖症）来筛查会使一半的GDM 妇女漏诊。

虽然某些因素使女性患GDM 的风险较低，但对这类女性进行葡萄糖耐量筛查可能并不划算。

但是，这些低风险的女性仅占孕妇的 10％，如果确认哪些女性不用接受筛查可能会增加筛查过程不必要的复杂性。

因此，在 2014 年，美国预防服务工作组提出，建议对所有妊娠24 周及以上的孕妇进行GDM筛查。

临床注意事项和建议如何诊断 GDM？所有孕妇根据血糖水平进行实验室筛查试验进行GDM 筛查。

GDM 筛查通常在妊娠 24～ 28周进行。

对于超重和肥胖又伴有糖尿病其他高危因素女性，包括有GDM 病史的女性，在早孕期最好是初次产检前进行 2 型糖尿病的筛查。

糖尿病的其他高危因素包括：缺乏体力活动、一级亲属有糖尿病、高危种族（非裔美国人、拉丁美洲人、印第安人、亚裔美国人、太平洋岛国人）、分娩过巨大儿、 GDM 病史、高血压[ ＞ 140/90 mmHg 或正在接受降压治疗] 、高密度脂蛋白＜ 0.9 mmol/L 及甘油三酯＞ 2.82 mmol/L 、多囊卵巢综合征、糖化血红蛋白≥ 5.7%或空腹血糖受损或糖耐量受损、其他伴有胰岛素抵抗的情况（如孕前体重指数＞40、黑棘皮病）、心血管疾病病史。

然而，目前还不确定哪个标准对早期GDM 的筛查是最好的。

但检测 2 型糖尿病患者的诊断方法（即检测空腹血糖和75g 葡萄糖负荷后 2 小时血糖）也可用于早孕筛查。

许多产科医生或护理人员使用两步筛查法筛查GDM，开始先使用50g 口服葡萄糖耐量试验（o ral glucose tolerance test ， OGTT）筛查。

美国糖尿病协会（ ADA）注意到，也可以使用HbA1C 筛查 GDM，但它可能不适合单独使用，因为与OGTT方法相比，它的敏感性比较低。

即使早孕期筛查为阴性，仍旧建议在孕24～28 周再次检测血糖水平。

因为有证据表明，早孕期筛查未见异常的孕妇，仍有很高的比例会在孕中期发展为GDM。

对于那些 50g 筛查结果为阳性的妇女，在后续早孕期检测结果是阴性的，通常在妊娠24～ 28 周行随访测试，但不必要重复 50g 的筛查。

两步法筛查 GDM 广泛应用于美国，即先口服50g 葡萄糖溶液，若服糖 1 h 后血糖超过筛选阈值，再进行 100g， 3 小时 OGTT筛查，妊娠糖尿病最常见于在 3 小时 OGTT中具有两个或更多异常值的妇女。

根据一系列敏感性和特异性报告， 1 小时血糖筛查不同阈值在130 ～ 140 mg/dL 之间。

然而，没有一个随机试验能证明哪一个阈值更有效。

虽然已经推荐了标准化的筛选阈值，但也没有足够的数据证明哪个阈值才是能改善妊娠结果理想的阈值。

例如，一项队列研究显示， 140 mg/dL 的阈值具有较低的假阳性率，并改善了不同种族和族群的阳性预测值。

这个分析还表明，当使用较低的阈值时（即 130 mg/dL 和 135 mg/dL ），敏感性只得到了轻微的改善。

使用较高的140 mg/dL 标准可能会降低假阳性的发生率和不必要的 3 小时 OGTT，这与母亲压力的增加和对筛查过程的不满有关。

然而，在没有明确的证据支持1h 葡萄糖耐量筛选试验哪个阈值更好时（例如130mg/dL 、135mg/dL 、 140mg/dL ），产科医生和产科护理人员可以参考GDM 社区的流行率等因素来选择其中一个阈值作为筛选标准。

对于 3 小时 OGTT的参考值，也有不同的意见。

表 1 列出国家糖尿病数据组和Carpenter and Coustan 制定的 3 小时 OGTT诊断阈值，后者使用较低的阈值，其 GDM 诊断率更高。

在缺乏明确对比试验的情况下，不能明确推荐哪一种 3 小时 OGTT的诊断标准更值得推荐。

例如，在一项横向研究中，在26000 多名妇女中比较了两组诊断标准，发现使用Carpenter 和 Coustan 阈值， GDM 的诊断平均增加了50％。

然而，一项对临床结果进行分析的研究表明，用 Carpenter 和 Coustan 标准诊断的GDM 女性比用更低诊断阀值诊断的GDM 妇女，围产期并发症的发病率更高。

与GDM 的女性相比，在 100g， 3 小时 OGTT即使有一个异常值的女性，她们的围产期的风险明显增加。

因此，一个血糖值高于正常就诊断GDM，而不是两个。

鉴于标准化的好处，医生和机构应该选择一套诊断标准，即由Carpenter 和 Coustan 指定的血浆或血清葡萄糖水平或者国家糖尿病数据组建立的血浆葡萄糖水平，以在其患者群体中统一使用。

选择一组诊断标准的考虑因素可能包括但不仅限于糖尿病在其特定社区的基线患病率和能够提供的管理 GDM 妇女的资源。

这种方法虽然不完善，但避免根据专家意见在所有人群中建立单一诊断标准。

利用 75g， 2 小时 OGTT一步法来诊断 GDM 的已经被其他组织使用和推广。

例如，在 2010 年，国际糖尿病和妊娠研究组（IADPSG）建议在怀孕期间进行通用的75g，2小时 OGTT，当血糖值达到或超过任何一个阈值时（空腹血糖92 mg/dL ，1h 血糖 180 mg/dL ，或 2 小时血糖 , 153 mg/dL ），就可以诊断为GDM总体而言，根据 IADPSG标准，美国大约18％的孕妇都会被确认有 GDM 。

在一些特定人群中， GDM 的诊断率甚至更高。

2011 年， ADA 批准了这些标准，同时承认采用这些诊断标准将显著增加 GDM 的患病率。

诊断 GDM 的其他妇女可能患有不良结局的风险较低，可能不会从诊断和治疗中获得与传统标准诊断为 GDM 的妇女相似的益处。

到2017年， ADA 逐渐意识到，并没有明确的证据证明 IADPSG推荐的诊断法优于传统的两步筛查法。

2013 年，尤尼斯肯尼迪施莱弗国家儿童健康与人类发展共识发展会议在诊断妊娠糖尿病问题上，建议产科医生和产科护理人员继续使用两步法来筛查和诊断GDM。

该报告强调，仍缺乏证据表明使用75g，2 小时 OGTT法诊断 GDM 会使孕产妇或新生儿的临床结果得到显著改善，并强调该法将大幅增加医疗保健费用。

此外，2015 年科克伦图书馆文章显示没有明确的筛选方法被证明是最佳的。

鉴于此， ACOG支持两步法，并且建议先进行研究再在全国范围内推广。

但是，如果认为合适的话，个人和机构仍可以根据不同的情况对自己的病人群选择使用IADPSG的建议。

表 1 妊娠期糖尿病的建议诊断标准状态Carpenter 和 Coustan 标准国家糖尿病数据组空腹血糖 5.3mmol/l 5.8mmol/l服糖后 1 小时10.0mmol/l 10.6mmol/l服糖后 2 小时8.6mmol/l 9.2mmol/l服糖后 3 小时7.8mmol/l 8.0mmol/l治疗妊娠期糖尿病有什么好处？2005 年澳大利亚碳水化合物不耐受研究在孕妇中的试验，第一次大规模实验，有 1000 例女性参与。

GDM 随机治疗试验发现，这种治疗方法与一系列严重的新生儿并发症（围产期死亡、肩肌痛和产伤，包括骨折或神经麻痹）的发生率显著降低有关。

治疗也减少了先兆子痫的发生（从18％到 12％），同时降低了大于胎龄儿（LGA）的发生率（从22％到 13％）和出生体重大于4000g 婴儿的发生率（从 21％到 10％）。

随后，在美国进行了一项随机的多中心治疗试验，对958 例轻度 GDM 的妇女进行了研究。

结果发现，尽管在主要综合结果的频率上没有差异（围产期死亡、新生儿低血糖症、脐血中c-肽水平升高、产伤），在治疗中观察到次要结果有几个显著的差异，包括 LGA发生率降低，出生体重大于4000g 胎儿发生率降低，新生儿脂肪量减少。