血证(中医内科学)

血证
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握各种常见血证的诊断要点、辨证论治。 2.熟悉血证的常见病因病机，各种血证的类证鉴别、预防调护方法。 3.了解血证的源流、演变与预后。
技能要求 1.能够对各种血证患者的常见证型进行辨证论治。 2.能够熟练地为血证患者开展预防与调护指导。
案例导入
患者张某，男，42岁，工人，2013年8月13日就诊。 患者自述：上腹部疼痛，时断时续，达11年之久；10天前，不起火热熏灼或气虚不摄， 致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄 于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性 疾患。
历史沿革
《黄帝内经》中，对血的生理及病理有较深入的认识，对部分 血证有所论述，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论 述，其中关于络伤血溢的理论，成为后世医家阐述多种血证病 机的重要理论依据之一。
(3)病理性质：有虚实之分，实证常向虚证转化。由气火亢盛所致 者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。且出 血之后常留瘀，使出血反复难止。
(4)病理转化：虚实常发生转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行， 但在反复出血之后，阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去 气伤，气虚阳衰，不能摄血。因此，有时阴虚火旺及气虚不摄， 既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。此外，出血 之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血， 妨碍新血的生长及气血的正常运行，又会导致血虚，使出血加重 或反复不止。
2）病史：有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。
1.常见病因
(1)感受外邪
六淫外邪侵袭，以热邪及湿热之邪为主，均可损 伤脉络，而致出血。
(2)情志过极
恼怒过度，肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火，上 逆犯肺，损伤肺络，则咯血、衄血；横逆犯胃， 胃络损伤则吐血。
(3)饮食不节
饮酒过多或过食辛辣厚味，滋生湿热，热伤脉络， 迫血妄行，则衄血、吐血、便血；或损伤脾胃， 脾胃虚衰，血失统摄，而致吐血、便血等。
《先醒斋医学广笔记》明确提出了治吐血的三要 法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重 要作用。
《景岳全书.血证》曰：“凡治血证，须知其要，而血 动之由，唯火唯气耳。故察火者但察其有火无火，察 气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血 之法无余义矣。”将引起出血的病机提纲挈领地概括 为“火盛”和“气伤”两个方面。
《金匮要略.惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》将血证列为一个 篇章，对吐血、衄血、下血的病机、证治与预后做了重点论述， 将下血分为远血、近血分别论治，其中泻火止血的泻心汤与温 脾摄血的黄土汤至今仍为治疗吐血、便血的常用方剂。
明.虞括《医学正传.血证》将各种出血病证归纳在 一起，率先以“血证”之名概之，自此血证之名 为许多医家所采用。
清.唐宗海的《血证论》为血证专著，对各种出血的病 因、病理及辨证施治都有精辟论述，提出“止血、消 瘀、宁血、补血”四法，是通治血证之大纲。
西医范围
西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，包括各 系统疾病有出血症状者，以及造血系统病变所引 起的出血性疾病，均可参考本病辨证论治。
【病因病机】
血证主要由感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、 久病或热病导致，火热熏灼，迫血妄行，或气虚不摄， 血不循经，溢于脉外。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)鼻衄：凡血自鼻道外溢，而非外伤、倒经所致者。 (2)齿衄：凡血自齿龈或齿缝外溢，非外伤所致者。
(3)咯血
1)临床表现 ①主症：血自肺、气道而来，经咳嗽而由口咯出者称为咯血。血色 常鲜红。 ②次症：血中或夹泡沫，或痰中带血，痰血相兼；咳前常有喉痒、 胸闷等症。
2.病机概要
(1)基本病机：火热熏灼，迫血妄行；气虚不摄，血溢 脉外。
(2)病位：根据出血部位，分属不同脏腑。鼻衄病位在 鼻、肺、胃，与肝、脾、肾均有密切关系；齿衄主要在 胃、肾；咯血在肺，与肝、脾、肾三脏有关；吐血主要 在胃，与肝、脾有关；便血主要在胃肠，与肝、脾有关； 尿血在膀胱和肾，与心、脾、肺、小肠密切相关；紫斑 表现在肌肤、血脉，脏腑病变多在胃、脾、肝、肾。
(4)劳欲体虚
神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾，劳欲过度，心、 脾、肾气阴损伤，损伤于气，气虚不能摄血，血 液外溢而成衄血、吐血、便血、紫斑；损伤于阴， 阴虚火旺，迫血妄行，而致衄血、尿血、紫斑。
(5)久病之后
久病可致阴精伤耗，阴虚火旺，迫血妄行，而致 出血；或正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而出血； 久病入络，血脉瘀阻，血不循经而出血。
2)病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痍等肺系疾患，或反复咯血病史。
3）相关检查：实验室检查白细胞及分类、血沉、痰培养、痰镜检，胸 部X线检查、支气管镜或造影、胸部CT等，进一步明确咯血原因。
(4)吐血
1）临床表现 ①主症：血自胃、食道而来，随呕吐经口而出者称为吐血。血色一般呈暗红色或 咖啡色。 ②次症：血中常夹杂食物残渣等胃内容物；吐血前多有恶心、胃皖不适等症；吐 血后可伴有头晕、冷汗、面色苍白等症。呕血量多，常致血脱；大便色黑或暗红 色。
慎受凉后自觉上腹部疼痛加重，喜温喜按，餐后疼痛更加明显， 到某医院诊治，遂行胃镜检查。检查结果：胃溃疡。服用相关中 药及雷尼替丁后，症状有所缓解。3天前出差回家后自觉疲惫， 加之饮酒，遂出现吐血，呈咖啡色，夹杂食物残渣，伴神疲乏力、 心悸、头晕、面色萎黄，舌质淡，苔薄，脉沉细弱。
问题与思考
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法：如何？当选用何主方何药？应如何调养？
2）病史：大多患者有胃痛、胁痛、黄疸、鼓胀、积聚等病史。
3）相关检查呕吐物或大便潜血实验、胃肠X线钢餐造影、纤维胃镜、肝功能及B超 检查，可明确出血原因。
(5)便血
1）临床表现 ①主症：血自肛门排出者，称为便血。血色鲜红，或暗红或紫暗，或色黑呈柏油 样。先下血后大便，血色鲜红者为近血；先大便后下血，血色紫暗或色黑者为远 血。 ②次症：可伴有头晕、心慌、气短及腹痛等症状。出血量多时，可出现晕厥、肢 冷汗出、心率增快、血压下降。