中医内科学第二节血证

2019/3/3
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3、治疗
?《金贵要略》最早记载
泻心汤 柏叶汤 黄土汤
吐血 治
便血
《备急千金药方》犀角地黄汤
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?《先醒斋医学广笔记》治吐血三要法
《血证论》 止血四法
1、益行血不宜止血 2、益补肝不宜伐肝 3、益降气不宜降火 止血 消瘀 宁血 补血
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? 《诸病源候论 -血病诸候》称为血病 ? 《医学正传 -血证》以“血证”名之
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2、病因病机
?《内经》 生理、病理 ?《济生方-失血论治》多种原因 热 出血 ?《素问玄机原病式.热类》主由热盛所致 ?《诸病源候论-血病诸候》称为血病，详解各种血证 病因病机 ?《景岳全书.血证》----“火盛”、“气虚”
病因 出血量 兼症
好 外感、新病 少 无
坏 内伤、久病 多 发热、咳喘、脉数等
《景岳全书血证》“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治， 若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”
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二、诊查要点
（一） 、诊断依据
1．鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外伤、倒经所致。
灼伤脉络，迫血妄行
热病伤阴，血行不畅
瘀血阻络，血不循经
离经之血留积体中内医内科学
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化转
（一）主要病机
外感湿热燥火
火热熏蒸，迫血妄行
火热
实火 湿热内蕴 肝郁化火
虚火：阴虚火旺
实症
气虚不摄，血溢脉外
瘀血阻络，血不循经 （日益受重视）
气虚
气虚 阳气两虚
实夹中虚或症虚
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（二）影响预后的因素
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1、感受外邪
[病因病机]
风热燥邪 损伤上部脉络
湿热、热 损伤下部脉络
2、情志过极 3、饮食不节
4、劳欲体虚 5、久病之后
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怒恼 味厚辣辛食过
肝郁化火
横逆犯胃 上逆犯肺
灼伤脉络，迫血妄行
热积胃肠 湿热
蕴结肠道 下注肾膀胱
损脾伤气 气虚不摄，血溢脉外
心脾肾气（阳）虚
出血
肺心肝肾阴虚火旺 久病入络
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吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；
（2）出处：随呕吐而出；
（3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残 渣；柏油便或暗红便；
（4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时 （应激），服用有些药物；
（5）理化检查：胃镜确定… OB（+~++++）；
二、病证鉴别 （一）鼻衄 1、内科鼻衄与外伤鼻衄
外伤鼻衄：碰伤、 挖鼻 血管破裂， 多在一侧，局部止 血后不在出血
2、内科鼻衄与经行鼻衄
经行鼻衄：倒经、逆经， 月经周期 ，经前或经期
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（二）齿衄
齿衄—出自齿龈、齿缝 舌衄—出自舌面，舌面上针眼样出血点
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初期有恶寒、发热、 头身疼痛的外邪入侵 的症状
便时或便后出血，常 伴有异物感或疼痛， 做肛门或直肠检查时 可发现内、外痔（出 血）、肛裂
一、概念
? 血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗 于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾 患，统称为血证。
? 证候特征 ：血证具有明确的证候特征—出血。包括不 同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫
斑等。
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1、名称
二、文献摘要
? 《内经》血溢、血泄、血 、咳血、呕血、溺血、 溲血、便血等。
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紫斑： ( 1）病位：血液、胶原系统； （2）出处：肌肤，尤以下肢为甚； （3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内， 压之褪色； （4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏； （5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。
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2．齿衄 ： (1)自齿龈或齿缝外溢。 （2）且排除外伤所致者。
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咳血：
（1）病位：血由肺、气道而来。
（2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一 咯即出
（3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血 相兼、痰中带血。
（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等 肺系病证。
（5）理化检查：胸片、CT、气管镜
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（五）便血与痢疾、痔疾的鉴别
便血
痢疾
痔疾
起病 一般多缓
急
较急
病程 或短或长
大多较短
长
便血 特点
全身 症状
大便带血或全为血 便，色鲜红，暗红 或呈黑便，无里急 后重，无内、外痔 （出血）发现
随征候的不同，有 寒热虚实的不同表 现
粪便呈脓血相兼，且 有腹痛，里急后重， 肛门灼热等症
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2、咳血与口腔出血
咳血
口腔出血
病史 先兆症状
肺痨、咳嗽、 喘证，心悸、 怔忡
喉痒、咳嗽、胸闷等
鼻咽部、齿龈、口腔等其它部 位病变
无
出血方式 血由肺来，随咳嗽而出
随唾液而出
血的性状 血色鲜红、常夹有泡沫痰涎 纯血,出血量少
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（四）吐血 咳血 鼻腔 咽喉
（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。
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便血： ( 1）病位：胃肠； （2）出处：肛门； （3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便； （4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化； （5）理化检查：OB（+~++++）。
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尿血： ( 1）病位：泌尿系； （2）出处：尿道口； （3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿 （无痛）； （4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无； （5）理化检查：尿Rt-红细胞等。
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（三）咳血
1、辩明咳血吐血
咳血
吐血
病史 先兆症状
肺痨、咳嗽、 喘证，心悸、 怔忡
喉痒、咳嗽、胸闷等
胃痛、胁痛、黄疸、癥 积 恶心、胃脘不适、头晕等
出血方式 血由肺来，随咳嗽而出
血由胃来，随呕吐而出
血的性状
出血之后 症状
血色鲜红、常夹有泡沫痰涎 血色鲜红或紫暗，常夹有食物 残渣
可有痰中带血数天，除非咽下 无痰中带血现象，但大便多呈 大量血液，否则大便色正常 黑色
第二节 血 证
[ 目的要求]
? 1．了解概念及临床特征 ? 2．熟悉外感、内伤等多种原因。 ? 3．掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。 ? 4．掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应
急处理。 ? 5．掌握各种常见证型的辨证论治。 ? 6．了解预防调护。
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【概述】