特种设备设计许可证申请书doc-中华人民共和国特种设备

特种设备设计许可证申请书doc-中华人民共和国特种设备

特种设备设计许可申请书

申请单位：

设备种类：

申请日期：

申请类别：

国家质量监督检验检疫总局制

申请单位基本情况单位名称

所在国所在省（区、市）所在市(地) 所在区(县)

单位地址

组织机构代码法定代表人邮政编码电话

传真电子邮箱

单位性质经济类型

互联网网址所属行业

成立日期批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号

事业单位法人登记管理机关事业单位法人证书编号

开始工作日期固定资产（万元）

注册资金（万元）设计技术负责人

质量保证负责人总人数

设计人员数量设计审批人员数量

取

得

相

关

认

证

认证项目认证机构认证日期认证有效期

申请代理机构

机构名称

机构地址

组织机构代码法定代表人

代理负责人电话

电子邮箱传真

共页第1页

申请设计许可类别、级别、品种范围

类别

级别

品种

参 数

代表产品

（限制范围、典型产品)

原有 许可

新申请 许可

备 注

申请人申明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理设计许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请设计许可，其所填写的内容真实，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证设计质量，接受监督检查。

申请单位法定代表人： 职务： 日期：

共 页 第 2页

TSZS006-2003

单位主管部门意见

主管部门负责人：单位（公章）日期：

地方安全监察机构意见

机构负责人：（专用章）日期：

受理安全监察机构意见

负责人：（专用章）日期：

受理编号：TS

共页第3页

TSZS006－2003

近几年压力容器设计数量（台）

年份

年年年年年年年合计

级别

A1

A2

A3

A4

C1

C2

C3

D1

D2

SAD

合计

近几年压力管道设计数量（项）

年份

年年年年年年年合计

级别

GA1

GA2

GB1

GB2

GC1

GC2

合计

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许可有效期内典型压力容器、压力管道设计产品

工程项目

类别

级

别 名称 设计日期 设计参数

规格

主要材质 设计

人 校核 人 审核人 审定

人 设计质 量评定 等级 制造

(安装)

日期 制造使

用情况

压力 (Mpa) 温度 （℃） 介质

TSZS006－

2003 共 页 第 5 页

设计人员概况

序号姓名身份证编号学历毕业学校所学专业毕业日期职称从事设计

工作日期

设计主要

产品名称

设计

岗位

共

页

第

6

页

TSZS006

－

2003

主要设计技术装备

序号设备名称型号规格数量主要性能

共页第7 页

提交的文件资料

序号文件资料名称篇幅或页数

备注

共页第 8 页