冲压工违章操作导致右手压伤事故调查报告.docx

2000年3月16日，某冲压厂在生产过程中，一名操作工严重违反安全规程，将手伸入模具危险区矫正工件，造成右手压伤事故。

事故经过：
3月16日18时30分许，冲压厂冲二车间冲压工李某某（女，21岁），在上二班期间独自一人操作250t冲床加工冲压工件。

在操作过程中，由于思想麻痹，疏忽大意，忽视安全，在压力机滑块下行2/3的过程中，右手进入模具危险区矫正工件定位，致使其右手被压伤，造成右手拇指脱套伤，食指、中指各一节和无名指、小指全部离断。

事故分析：
造成这起事故的直接原因，是李某某在冲压过程中严重违章操作。

按照操作规程规定，“滑块运动时，不准将手伸入模具空间矫正或取、放工件”。

造成事故的间接原因，一是现场管理粗放，现有的工艺制度中安全防范措施内容不细，未明确到每种模具的取、送料方式，增大了职工在操作时的随意性。

二是冲压厂临时用工管理不到位，车间安全管理及职工遵章守纪、按章操作的教育未落实到实处，对职工的习惯性违章未采取强有力的措施，为严格执行工艺要求及安全措施。

事故教训与防范措施：
在这起事故中，我们强调操作者的安全操作和对违章行为的纠正，这是一个方面。

另外一个方面，就是要求冲压机械的安全。

按照《冲压安全管理规程》的要求，冲压机械需要设置安全装置，冲压机械安全装置的功能有下列四种类型：
在滑块运行期间（或滑块下行程期间），人体的某一部分应不会进入危险区，如固定栅栏式等安全装置。

当操作者的双手脱离启动离合器的操纵按钮或操纵手柄后，伸进危险区之前，滑块应能停止下行程或已超过下死点，如双手按钮式、双手柄式、活动栅栏式等安全装置。

在滑块下行程期间，当人体的某一部分进入危险区之前，滑块应能停止或已超过下死点，如光线式、感应式、翻板式等安全装置。

在滑块下行程期间，能够把进入危险区的认同某一部分推出来，或能够把进入危险区的操作者手臂拉出来，如推手式、拉手式等安全装置。

在对事故进行分析时，除了对操作者的操作行为进行分析之外，还应注意技术方面的原因，例如在这起事故的发生过程中，安全装置未能发挥保护作用，应当说这也是造成事故的一个原因。

在企业安全管理中，应加强对机械设备安全的昂注意管理，从技术措施上注意防范事故的发生。

应采取的防范措施有：技术部门应根据冲压机械状况，对安全装置进行检查：对现有的生产工艺认真排查，完善工艺安全技术条件，包括每种模具送、取料安全措施方式并制定出具体的整改计划，按期整改，并在今后的工作中严格执行、严格考核。

企业、车间、班组都需要加强安全管理和安全教育，强化安全监控和考核力度，认真组织有针对性的安全检查及安全教育，对查出的违章作业、违章指挥、习惯性违章等，绝不能姑息迁就，必须严肃处理。

要加强临时用工管理，对临时用工要严格执行有关用工规定，真正做到谁用过、谁负责安全管理和安全教育，坚决杜绝用工管理中存在的脱节现象，杜绝违章和重复性事故的发生。

事故经过
2006年7月20日，新疆泰昌实业有限责任公司浆粕分公司抄粕车间丙班班长廖文明在冲洗毛布回头辊上的杂物时，被卷入第三毛布回头辊中，导致多处骨折，内出血，经医院抢救无效于当日死亡。

事故原因
事故的直接原因：死者廖文明作为丙班班长，忽视安全，对本岗位存在的危险因素认识不到位，冒险进入危险场所，违反安全操作规程，在未停机的情况下排队低头不语，擅自在三压压榨机下触摸毛布，使其卷入第三道毛布回头辊，是这起事故发生的直接原因。

事故的间接原因：企业安全管理工作还存在漏洞，未全面深入落实各项安全生产规章制度和各工种安全技术操作规程，安全管理人员配备不足；企业安全检查工作不到位，车间现场安全管理人员不认真履行职责，对现场作业人员未能实施有效的监督检查，对从业人员的违章行为未能及时制止；压榨作业区未设置明显的安全警示标志，毛布传送部位采取相应的安全防护措施。

(一)事故概况
2003年9月8日7时45分，上海地铁运营有限公司地铁莘店站北广场东侧，正在运行的5号自动扶梯突然发生故障，井向下溜车，造成梯上14名乘客摔倒，其中1人轻伤，经确诊为皮外擦伤，直接经济损失0 5万元。

该自动扶梯运行速度0. 5m／s；输送能力9000人/小时；电梯提升高度8m，倾斜角30°。

该电梯由上海自动扶梯有限公司设计、制造，于1997年安装。

检验并进行注册登记，2003年6月3日已进行定期检验。

(二)事故原因分析
主要原因是自动扶梯曳引系统中，电机与减速箱之间弹性联轴器中橡胶垫损坏，导致齿轮啮合失效，造成扶梯及主链下滑。

引起橡胶垫损坏的主要因素是莘庄站较大的客流量和上海百年未遇的高温天气，使得设备运行工况恶劣，加速橡胶垫的老化。

(三)预防同类事故的措施
1. 维修保养单位应加强对自动扶梯的维保工作，特别是联轴器的维护保养。

2. 检验机构应提高对自动扶梯检验的重视程度，提升检验人员诊断设备潜在缺陷的能力，必要时，现场检验中可适当增加对联轴器的检验内容。

3. 使用单位应加强对电梯的日常运行管理和对维护保养单位的监督。

一、事故发生部门：XX项目部
二、事故发生时间：2002年7月27日
三、事故发生地点：XX1号公寓
四、事故类别：机械伤害
五、伤害程度：轻伤
六、受伤部位：左手大拇指
七、伤者基本情况：
八、事故经过
2002年7月27日上午10点10分左右，伤者杨鹏飞在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K／⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住杨鹏飞左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。

经过长达1个月的治疗，病情恢复良好；2002年9月9日，杨鹏飞发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带杨鹏飞到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。

目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。

九、事故原因分析：
1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。

2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组
用单扣件加固，是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。

十、预防措施：
事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性；对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。

项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。

十一、事故责任分析
1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。

2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。

3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监
督不力的责任。

4、项目经理对此事故负领导责任。

十二、事故处理意见
1、杨鹏飞同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金（公司部分）
2、一次性赔偿杨鹏飞同志工伤补助费18000元（壹万捌仟元整）(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45元（壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分），公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000元（玖仟元整），扣去保险公司理赔回来的5057.45元（伍仟零伍拾柒元肆角伍分），公司实际应支付的费用为3942.55（叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分）。

4、医药费已由钢筋班组班组长刘河明垫付，一次性赔偿杨鹏飞同志工伤补助费18000元由公司暂行先垫付，其中9000元（玖仟元）从钢筋班组班组长刘河明劳务决算中扣除。

5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。

依据《员工手册》中《员工奖惩条例》（修订本）6.2.2条C款的规定，给予XX项目部钢筋工长林文学、项目部安全员忘建强记过处分。

6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。