定点医疗机构医师医保服务协议管理实施意见

濮阳市社会医疗保险定点医疗机构医保医师

服务协议管理实施意见

为完善社会医疗保险定点医疗机构管理，根据《濮阳市人民政府关于印发〈濮阳市城镇职工基本医疗保险试行办法〉的通知》(濮政〔2000〕32号)、《濮阳市人民政府关于印发〈濮阳市城镇居民基本医疗保险试行办法〉的通知》(濮政〔2008〕47号)有关精神，现就社会医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议管理工作提出如下意见：

一、指导思想

通过建立定点医疗机构医保医师服务协议管理制度，进一步规范定点医疗机构医保医师医疗行为，建立定点医疗机构医保医师自我规范，自我约束的机制，保障参保人员的基本医疗，构建和谐的医、保、患关系。

二、医保医师职责

医保医师是指定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。其主要职责是：

（一）熟悉社会医疗保险政策规定，熟练掌握社会医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

（二）认真核对参保人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危、重病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

（六）严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行住院参保病人（或家属）告知、签字同意制度和普通门诊、重症慢性病、门诊大病用药及住院病人出院带药等相关规定。

三、申请条件

具备以下条件的定点医疗机构医师，可申请成为医保医师，为参保人员提供医疗服务：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格；

（二）能自觉遵守社会医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查；

（三）近两年在为参保对象提供医疗服务时，没有违规现象。

（四）参加统一组织的社会医疗保险政策法规及相关知识考试，成绩合格。

四、申请办法和程序

（一）符合条件，愿意为参保人员提供医疗服务的社会医疗保险定点医疗机构医师，可向所在单位提出书面申请，填写《濮阳市社会医疗保险定点医疗机构医保医师服务申请登记表》，并提供相关证件和材料。

（二）对申请登记的医师，先由定点医疗机构负责资格初审，报医疗保险经办机构审核确认后，以书面形式通知定点医疗机构。

（三）通过资格审核者参加统一组织的社会医疗保险政策法规及相关知识考试，年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试，年龄在50周岁以上（含50周岁）的采取开卷形式考试。

（四）医疗保险经办机构与符合条件的医师签订《濮阳市社会医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议》（以下简称《协议》），《协议》有效期限为两年，协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议，如有扣分记录的则重新审核后续签协议。凡符合申请条件的医院新进医师，可随时申请登记，退休离岗及调出医师需及时办理协议终止或变更手续。

（五）建立医保医师数据库，实行信息化管理。医保医师为参保人员提供服务时，将所开处方和经治医师姓名一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认、

管理、审核与结算。非协议管理医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，社会医疗保险基金不予支付。

五、实行违规记分制

医疗保险经办机构对签订协议的医保医师，实行违规记分制管理，建立自我规范，自我约束的机制。

（一）记分标准

一次记12分：

1、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。

2、造成或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取社会医疗保险基金的。

3、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取社会医疗保险基金的。

4、以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的。

5、以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的。

一次记6分：

1、造成或协助参保人员分解住院、挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的。

2、因拒收或推诿本医疗机构收治范围内的参保病人，导致病人或其家属投诉的。

3、将非社会医疗保险的病种、药品、医疗服务项目纳入医疗保险支付范围的。

4、故意曲解社会医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不影响的。

6.违反规定，为非医保医师签名开具医保处方的。

一次记3分：

1、不因病施治，开具虚假处方、大处方或超规定剂量配药的。

2、医嘱及处方存在变通收费、分解收费、滥收费、滥检查、重复检查现象的。

3、不配合医疗保险经办机构监督检查的；无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的。

4、随意解释社会医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的。

一次记1分：

1、处方、病历等记录不真实、不完整、不规范或无法辨认的。

2、对不列入社会医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的。

3、因服务质量、服务态度等原因形成不良社会影响，被参保人员投诉的。

其他违反社会医疗保险政策规定的行为，酌情记分。

（二）记分确认

经查实有上述违规行为的，以医疗保险经办机构确定的处理意见作为医保医师违规行为记分依据，各定点医疗机构要积极配合，确定相关责任医师。

六、监督管理

医疗保险经办机构和定点医疗机构负责对医保医师的服务行为进行监督管理。

（一）医疗保险经办机构要通过设立意见箱、监督投诉电话或网站、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。

（二）定点医疗机构应将医保医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。

（三）定点医疗机构应根据医保医师执行政策规定等情况制定奖惩措施，与年度考核、工资待遇、职称等挂钩。

（四）对严格遵守政策规定，表现突出的医保医师，医疗保险经办机构可进行通报表彰，并在新闻媒体予以宣传，违规情节严重的要予以曝光。

（五）医保医师服务协议管理实行全市联动，医师医保服务诚信档案由各级医疗保险经办机构建立，各县医疗保险经办机构要定期向市医疗保险经办机构通报管理情况。