普通外科手术关键技巧-脾切除加胃底贲门周围血管离断术
腹腔镜下脾切除+贲门周围血管离断术的手术护理配合
腹腔镜下脾切除+贲门周围血管离断术的手术护理配合目的：探讨腹腔镜下脾切除+贲门周围血管离断术的手术护理配合经验。
方法：对11例门脉高压症患者行腹腔下脾切除术+贲门周围血管离断术。
结果：9例手术均获成功，2例中转开腹，术后无并发症发生，根治效果显著。
结论：术前精心准备，术中密切配合，熟练掌握器械使用和维护，是保证手术顺利完成的关键。
标签：腹腔镜；门脉高压症；脾切除；护理配合门脉高压症是以门脉系统血流动力学异常和压力持久增高所引起的综合征。
临床上主要表现为脾大和脾功能亢进，门体侧支血管曲张和破裂所致呕血和黑粪、腹水、肝性脑病等。
腹腔镜下脾切除+贲门周围血管离断术是随着微创外科的发展而产生的一种新的手术方式，具有腹腔镜的普遍优点，即创口小，出血少，恢复快等。
我院2010年11月至2011年7月对11例门脉高压症患者行腹腔镜下脾切除+喷门周围血管离断术，效果良好，现将手术配合报告如下：1 临床资料1.1 一般资料11例门脉高压症患者，男7例，女4例，年龄42-61岁。
其中乙肝后肝硬化门脉高压7例，血吸虫性肝硬化继发性脾功能亢进2例，酒精性肝硬化门脉高压2例。
1.2 手术方法常规全身麻醉，患者取右侧卧位，取脐左侧一约1.5cm切口，置入10mmTrocar,造人工气腹，上腹正中剑突和脐连线下1/3处置入一约5 mmTrocar,左锁骨中线肋缘下处置入12 mmTrocar，脐水平腋前线置入5 mmTrocar。
镜下探查,见增大脾脏，肝脏结节样改变。
超声刀及双极电凝分离脾脏，切开胃脾韧带，打开小网膜囊，切断胃短血管显露胃后壁、胰体、和胰尾部。
分离脾结肠韧带、脾肾韧带及脾隔韧带，解剖2级脾蒂血管，Ando-GIA离断脾蒂，切除脾脏，取下标本。
清理腹腔，将脾装入内镜取物袋，将标本粉碎后自锁骨中线处将标本取出，置脾窝引流管一根及止血纱一张，结肠填充脾窝。
检查无活动性出血后，退出器械，缝合关闭各戳孔。
1.3 结果手术顺利，手术时间手术时间4-6h,出血量100-250ml.，术后无并发症发生。
【手术详解-教学篇】脾脏切除胃底贲门血管离断脾肾静脉分流术
【手术详解-教学篇】脾脏切除胃底贲门血管离断脾肾静脉分流术大医精诚，大爱无疆；医者艰难的不是经历失败；而是失败过后依旧保持那颗炙热的仁心。
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(PS：点击图文底部'阅读原文'即可完成实名认证，未认证的医生后续将无法享受上述权益)本文小助手带来的是11月08日西京肝胆外科岳树强教授脾脏切除+胃底贲门血管离断+脾肾静脉分流术的手术图文详解 ️↓↓向下滑动↓↓查阅深度而精彩的解读关注'大医直播'公众号，点击菜单栏'往期回看'查看此台手术视频回放术者：岳树强图文：戴竞耀大医互动扫码添加大医Live小助手备注 [姓名+医院] 实名申请邀请入群同大医术者和医生同仁探讨交流↑↑我是大医Live小助手，加我入群↑↑术者介绍岳树强西肿瘤外科主任兼肝胆外科副主任，主任医师、教授、博士生导师，日本京都大学访问学者。
国内肝胆胰外科领域资深手术大家，擅长腹部外科特大、复杂开腹手术，年完成胰十二指肠切除（whipple）200余例。
曾参与实施了西肝胆外科多项复杂、高难度、国内乃至国际首例的肝脏移植和多器官联合移植手术。
其手术特点以精致、流畅、准确、稳定而著称，是将腹部外科手术演变成艺术盛宴的杰出代表。
西肝胆外科团队西肝胆胰脾外科，1984年被批准为硕士学位授权学科，1996年被批准为博士学位授权学科，现已成为国家教育部“211工程”重点建设学科，陕西省优势医疗专科和陕西省重点学科，全军器官移植中心，国家重点培育学科。
科室医疗设备齐全、专科特色明显，具有很强的临床及科研实力，全面开展了肝脏、胆道、胰腺、脾脏疾病，腹腔肿瘤，肝移植等方面治疗及研究，腹部外科及肝移植领域均达国内领先水平，部分肝移植技术达国际先进水平。
贲门食管周围血管离断术
贲门食管周围血管离断术摘要贲门食管周围血管离断术是一种用于治疗贲门食管静脉曲张出血的介入性治疗方法。
本文将详细介绍该手术的定义、适应症、手术原理、操作步骤、术后处理及并发症等相关内容。
1. 定义贲门食管周围血管离断术是一种通过介入导管在食管周围血管内注射硬化剂，使贲门食管静脉曲张区域内的血管闭塞，从而达到止血治疗的手术方法。
2. 适应症•贲门食管静脉曲张出血•食管和胃底静脉曲张出血•静脉曲张性溃疡出血3. 手术原理贲门食管周围血管离断术通过在贲门食管静脉曲张区域内注射硬化剂，使血管内形成炎性反应，最终导致血管闭塞，从而达到止血的效果。
此术式常用于急性食管静脉曲张出血患者，可以有效减少出血并降低复发率。
4. 操作步骤1.麻醉：患者全身麻醉下进行手术。
2.硬化剂准备：准备注射硬化剂，通常为明胶海绵等。
3.插管：经颈部或腹股沟经皮血管穿刺法将导管置入贲门食管静脉曲张区域。
4.注射：通过导管将硬化剂注入血管内，使其闭塞。
5.拔管：操作完毕后拔除导管。
5. 术后处理1.病房观察：术后密切观察患者的病情变化。
2.保持患者安静：避免剧烈运动或劳累。
3.控制出血：出现出血等并发症时及时处理。
4.定期复诊：术后定期复查血管状况，以评估疗效。
6. 并发症1.出血：术后可能出现再次出血，需及时处理。
2.血管损伤：操作中可能造成血管穿孔等情况。
3.感染：手术后可能引起感染等并发症。
结论贲门食管周围血管离断术是一种有效的治疗贲门食管静脉曲张出血的方法，对于适应症患者可以取得良好的治疗效果。
在手术中需严格操作，术后需要密切观察患者病情变化，及时处理并发症，以提高手术成功率并降低并发症发生率。
改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术手术经验
改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术手术经验蒋国庆;钱建军;陈平;姚捷;金圣杰;王小东;高志慧;柏斗胜【摘要】目的探讨改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的手术技巧和临床价值.方法回顾性分析我院2012年2月至2012年12月施行的34例改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术患者的临床资料.结果 32例手术获成功,其中6例患者合并胆囊结石,术中加行胆囊切除术,应用旋切器进行旋切取脾.2例因术中出血中转开腹.术后无出血,平均手术时间(232±59) min,平均术中出血量(203±180)mL,平均术后住院时间(10.5±2.2)d.结论改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术,无需扩大腹壁切口,具有创伤小、并发症少、恢复快的特点.丰富的经验与娴熟的手术操作技术是该类手术成功的关键.【期刊名称】《肝胆胰外科杂志》【年(卷),期】2013(025)006【总页数】4页(P444-447)【关键词】腹腔镜;脾切除;贲门周围血管离断;高血压,门静脉【作者】蒋国庆;钱建军;陈平;姚捷;金圣杰;王小东;高志慧;柏斗胜【作者单位】扬州大学临床医学院肝胆外科,江苏扬州225001;扬州大学临床医学院肝胆外科,江苏扬州225001;扬州大学临床医学院肝胆外科,江苏扬州225001;扬州大学临床医学院肝胆外科,江苏扬州225001;扬州大学临床医学院肝胆外科,江苏扬州225001;扬州大学临床医学院肝胆外科,江苏扬州225001;扬州大学临床医学院肝胆外科,江苏扬州225001;扬州大学临床医学院肝胆外科,江苏扬州225001【正文语种】中文【中图分类】R657.5近年来，腹腔镜技术迅速发展，腹腔镜手术几乎覆盖腹腔内的所有脏器。
门静脉高压症患者由于凝血功能障碍、腹腔血管内压力大，手术风险极大。
Ligasure的出现，使得完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术能够很好地开展。
改良完全腹腔镜下巨脾切除加贲门周围血管离断术的手术配合
改良完全腹腔镜下巨脾切除加贲门周围血管离断术的手术配合作者：龚荣花，顾梅，尹恩静，等来源：《护理实践与研究》 2016年第7期龚荣花顾梅尹恩静蒋国庆柏斗胜摘要目的：探讨改良完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的手术配合。
方法：回顾性分析我院2010年1月~2013年3月施行改良完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术41例患者的临床资料。
结果：早期2例因术中难控制性出血行中转开腹，余39例患者均在完全腹腔镜下施行，平均手术时间(221±60)min，平均失血量（190±167）ml，术后(10.4±2.2)d出院，术后仅1例患者出现并发症，随访3个月至1年均无再次出血发生。
结论：改良完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术，无需扩大腹壁切口，具有创伤小、并发症少、恢复快的特点。
精湛的手术操作技术与娴熟的手术配合是该类手术成功的关键。
关键词腹腔镜；脾切除；贲门周围血管离断；手术配合 doi:10.3969/j．issn．1672 -9676.2016.07.035作者单位：225001 扬州市江苏省苏北人民医院手术室龚荣花：女，硕士在读，副主任护师通信作者：柏斗胜食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压疾病最严重的并发症和死亡原因，而脾脏切除加贲门周围血管断流术已成为首选术式。
肝硬化门静脉高压患者由于凝血功能障碍、腹腔血管曲张，手术风险大。
近年来腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术已得到一定的实施，但尚未广泛开展。
以往有文献报道该类手术，术中需取1个辅助切口或扩大1个操作孔至4 cm以上用于取出脾脏。
我院2010年1月~2013年3月对该技术进行了改良，施行完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术，手术配合取了得良好效果，现报道如下。
1资料与方法1.1临床资料本组患者41例，其中2例因术中难控制性出血行中转开腹，余39例，男24例，女15例。
平均年龄(56±10)岁。
乙肝性肝硬化20例，丙肝性肝硬化3例，血吸虫性肝硬化6例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化7例。
腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术与开腹手术疗效比较
临床医药文献杂志Journal of Clinical Medical 2019 年第 6 卷第 9 期2019 Vol.6 No.932腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术与开腹手术疗效比较刘清华1，汪凌1，蹇泽英1，康志龙2*（1.重庆市庆市公共卫生救治中心平顶山院区普通外科，重庆 404100；2.深圳市第三人民医院，广东深圳 518000）【摘要】目的 分析比较腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术与开腹手术疗效。
方法 选取在我院行腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术30例患者设为观察组；同期选取相同疾病但行开腹手术治疗30例患者设为对照组，比较两组患者的基本手术情况。
结果 观察组患者具有术中出血量少、住院时间短及并发症发生率低等特征，与对照组存在统计学差异；差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论 腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术与传统开腹手术相比较，其具有更多临床优势，可进行推广使用。
【关键词】腹腔镜脾脏切除术；贲门周围血管离断术；开腹手术；效果【中图分类号】R657.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.09.32.01肝硬化并上消化出血具有较高的危险性，患者大多伴有凝血功能障碍，在手术治疗时需加以重视，否则以导致大出血。
腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术属于高级腹腔镜手术，与传统的开腹手术相比较，其具有创伤小、术后恢复快等特征，临床价值较高。
在本文中，笔者将对腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术与开腹手术疗效比较，以帮助更多患者对腹腔镜术式进行了解。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取60例肝硬化并上消化出血患者为研究对象，纳入者排除以往腹部手术史，且无感染或其他肿瘤疾病。
其中30例患者实施腹腔镜脾脏切除联合贲门周围血管离断术治疗，将其设为观察组，包括男22例、女8例，平均年龄（44.8±2.5）岁；另30例患者实施传统开腹手术治疗，将其设为对照组，包括男23例、女7例，平均年龄（45.0±3.1）岁。
手助下腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术治疗门脉高压症脾功能亢进、食管及胃底静脉曲张破裂出血
手助下腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术治疗门脉高压症脾功能亢进、食管及胃底静脉曲张破裂出血[摘要] 目的为减轻手术对肝硬化门脉高压症病人创伤，减少术中出血，保护肝脏功能，减少并发症的发生，采用手助下腹腔镜微创技术进行脾切除、贲门周围血管离术，治疗门脉高压症脾功能亢进、食管及胃底静脉曲张破裂出血。
方法右侧卧位，内镜置于脐部，左手经上腹左侧约7cm长的经腹直肌切口伸入腹腔，左肋弓下腋前线置10cm Troear，经此操做孔应用超声刀、ligasure等各种器械与左手配合完成脾切除及门奇断流术。
结果本组35例，脾切除加贲门周围血管离断术33例，脾切除加胆囊切除2例，术后切口液化3例，腹水12例。
结论应用手助腹腔镜技术行脾切除、贲门周围血管离断术，缩短了腹壁切口长度，开阔了食管、胃底、脾上极深在部位的视野，方便操作，腹腔干扰轻，出血少，是一种非常可取的手术方法。
[关键词]腹腔镜；脾切除；断流术脾切除加贲门周围血管离断术是治疗肝硬化门脉高压症继发上消化道出血的主要手术治疗方法。
尽管这种断流方法在各种断流术中对身体的创伤最轻，但对于肝硬化肝功能较差的病人也仍是难以承受此手术。
应用手助下腹腔镜微创技术完成脾切除加喷门周围血管离断术，不但大大减轻了手术对病人创伤，并且由于腹腔镜技术的特点，使脾膈、脾胃、贲门周围这些深在部位很容易地看到和实施各种操作，使手术变得更加方便快捷，最大程度地减少并发症的发生。
我院自2003年3月-2005年8月成功完成35例手助下腹腔镜微创技术完成脾切除加喷门周围血管离断术，现报道如下。
1资料与方法1．1一般资料本组35例患者，男27例，女8例；年龄48-65岁，平均53.2岁。
其中2例合并胆囊结石。
症状与体征：35倒患者均有上消化道出血病史，均有不同程度的脾功能亢进。
其中两次上消化道出血6例；腹水6例；黄疸2例。
脾脏体积(12cm×10cm×18cm)～(15cm×15cm×25cm)，2例伴有右上腹部疼痛。
贲门周围血管离断术
肝功能不全
手术可能对肝功能产生一定影 响，需密切监测肝功能指标。
吻合口狭窄
手术后可能出现吻合口狭窄， 影响进食，需进行扩张或手术
治疗。
预防与处理方法
术前评估
对患者的病情和自身认知情况进行全面评估， 制定个体化的手术方案。
术后护理
术后应密切观察患者的生命体征和病情变化， 及时发现并处理并发症。
术中操作
并发症处理
在手术过程中，需注意保护周围组织器官，避免损伤。对于 可能出现的并发症，如吻合口瘘、肺部感染等，应提前预防 和处理。
经验教训
对于贲门周围血管离断术，应严格掌握手术适应症，根据患 者具体情况制定个体化治疗方案。同时，加强围手术期管理 ，提高手术安全性。
06
总结与展望
总结贲门周围血管离断术的优势与不足
优势
贲门周围血管离断术是一种有效的治疗门静脉高压症的手术方法，能够显著降 低门静脉压力，预防和治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。同时，该手术能够保 留食管和胃的功能，提高患者的生活质量。
不足
贲门周围血管离断术可能会影响贲门的正常功能，导致术后胃食管反流、胃排 空障碍等并发症。此外，该手术难度较大，需要经验丰富的外科医生进行操作。
贲门周围血管离断术的背景在于，食管胃底静脉曲张是门静脉高压症的常见并发症，可导致致命性的大出血。传统的药物治 疗和内镜治疗对于部分患者效果不佳，而贲门周围血管离断术作为一种有效的手术方法，能够显著降低门静脉压力，控制出 血，提高患者生存率和生活质量。
手术目的与重要性
贲门周围血管离断术的主要目的是控制食管 胃底静脉曲张出血，预防再出血，以及缓解 患者的临床症状。通过降低门静脉压力，手 术能够减轻曲张静脉的血流动力压力，减少 破裂出血的风险。同时，贲门周围血管离断 术还能够改善患者的肝功能和营养状况，提 高患者的生存率和生活质量。
脾切除加贲门周围血管离断术并发症36例护理体会
２１ ０ ０年 ５月
中国民康 医学
Ｍｅ ｉａ ｏ ｒ ａ ｆＣ ｉ ｅ ｅ Ｐ ｏ ｌ ａ ｔ ｄｃ ｌＪ ｕ ｎ ｏ ｈ ｎ ｓ ｅ ｐｅ ＳＨｅ ｌ ｌ ｈ
Ｍａ ２ ０ ｙ． ０１ Ｖ ０ ． ＳＨ Ｍ Ｎｏ． Ｏ １ ２２ １
第 ２ ２卷
下半 月
第 １ ０期
换、 延长拆线时间 ， 腹带不能太松 ， 以防感染 和切 口裂开 。 ３ ６ 高热的护理 ． 术后 密切 观察体 温变化 ， 意发热 的时 注
间、 程度 及持续 时间 ， 时复测体 温。 高热 患者先用 温水擦 定
例、 左膈下积脓 １ 、 例 脾感染 １ ）大量腹水 ３例、 例 、 急性 门静 脉血栓 １ 、 例 上消化道出血 １ 。 例
ｌ８ ２５
［ ］ 冯 永华 ． ２ 门静脉高压症脾切除并贲门周 围血管离断术后并 发症 原因分析及护理 ［］河南外科学杂志 ， ０ ，５ ５ ： １ ４ ． Ｊ． ２ ９ １ （ ）４ — ２ ０
［］ 朱雄伟 ， ３ 陈刚亮 ， 王 强， ． 等 门静脉 高压症脾切 除术后持续 发
食、 胃肠减压 、 冰生理盐水灌 胃、 给予 止血剂等对症 治疗后 出 血停止 。经 胃管灌 注冰盐水 ２０ ｌ保 留 ３ ｍｉ， ０ ｍ， ０ ｎ 必要 时 ６ｈ
注意加强营养 ， 给予保 肝治疗 ， 保持腹腔 引流管通 畅 ， 防止逆
行感染 。 ３ ３ 上消化 道出血 ． 本组 １ 出血量少 于 １０ ／ ， 过禁 例 ０ ｍｌｈ经
治疗 的临床 与病 理研 究 ［ ］ 解放 军 医学 杂 志 ，０ ４ ２ ７ ： Ｊ． ２ ０ ， ９（ ）
６ ９． ３
３ ５ 感染性并发症 ． 感染 性并发 症包 括肺部感 染 、 口感 切
贲门胃底周围血管离段术
术中护理
体位 患者一般采用平卧位，左腰部垫高，以 利于脾脏 的显露。必要时根据术中情况 ，按 照术者的要求左侧抬高或右侧抬高。 静脉通道的建立 快外周静脉通道建立后，常 规行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺留置中心静脉 导管，以便于术中中心静脉压的监测和术中速 补液。 生命体征的监测 注意血压、脉搏、血氧饱和 度的变化，同时注意术 中出血量 的多少，及 时通知术者
贲门胃底周围血管离断术？
• 贲门胃底周围血管离断术用于门静脉高压 症的手术治疗。 断流术是用手术阻断门奇
静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高 压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血的目 的。
适应症
• 1.门脉高压症并发食管或胃底静脉曲张破裂出血患者，药 物和内镜治疗无效需行急诊止血。
• 2.病人肝功能较差，术前已有肝性脑病前兆或症状，不能 耐受分流术或分流术后会加重肝性脑病症状。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 术后护理
• 一般护理：吸氧 观察生命体征变化 注意切 口辅料及渗出情况。
• 术后心理护理及疼痛护理
• 引流管护理：注意 固定好各种引流管 ，保 持各引流管通畅 ，注意观察腹腔引流管引 流液 的量 、色、性质和胃管 内胃液的颜色 ， 警惕腹腔内出血和消化道出血的发生 ，及 时更换引流袋 ，并记录各管的引流量。
出院指导
• 病人进食高热量、低脂、富含维生素饮食，少量多 餐 ，养成规律性进食 习惯 ，进食无渣 、软食；忌 食粗糙、坚硬、辛辣食物，避免损伤食道粘膜，诱 发出血。避免劳累和过度活动 ，保证充分休息。一 旦出现头晕 、心慌、出汗等症状，应卧床休息，逐 步增强活动量。半年内不得从事重体力劳动。避免 腹内压增高的因素，如咳嗽、打喷涕、用力大便、 提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血 ，应进食 新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。保持乐观、稳定 的心理状态，避免精神紧张、抑郁等不 良情绪。嘱 病人戒烟、戒酒，并认识其必要性。用软牙刷刷牙 ， 避免牙龈出血，防止外伤。
改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术手术经验
［ 中图分类号］Ｒ ６ ５ ７ ， ５
［ 文献标 识码］Ａ
［ 文章编号］ １ ０ ０ ７ — １ ９ ５ ４ （ ２ ０ １ ３ ） 一 ０ ４ ４ ４ — ０ ４
Ｏｐｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｍｏ ｄｉ ｉｅ ｆ ｄ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐｉ ｃ ｓ ｐ ｌ ｅ ｎ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ａｎ ｄ ｐｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｄ ｅ ｖ ａ ｓ ｃ ｕｌ ａ ｒ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
［ 摘
要］ 目的 探讨 改 良的完全腹腔镜下脾切除加贲 门周 Ｉ Ｎ 血 管 离断术治疗门静脉 高压症的手术技巧和
回顾性分析我 院２ ０ １ ２ 年２ 月至 ２ ０ １ ２ 年ｌ ２月施行的 ３ ４ 例 改 良的完全腹腔镜下 切除加贲 临床价值。方法
门周 围血 管离断术患者的临床资料。结果
３ ２ 例手术获成功，其 中６例患者合并胆 囊结石 ，术中加行胆 囊
腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在门静脉高压症中的应用
腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在门静脉高压症中的应用摘要目的探讨门静脉高压症的治疗方法。
方法28例门静脉高压症患者，行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，对临床疗效进行观察。
结果2例患者在手术中转开腹，余下的患者全部成功。
术后1个月复查，血小板、血红蛋白以及血白细胞均恢复正常指标。
手术后3个月随访未见并发症。
结论在腹腔镜下，行脾切除联合贲门周围血管离断术是临床治疗门静脉高压症的有效手段。
关键词门静脉高压症；贲门周围血管离断术；脾切除；腹腔镜腹腔镜脾切除手术对人体的创伤较小，住院时间短且恢复的较快，目前已广泛的应用于血液病和脾脏良性肿瘤的治疗[1]。
而门静脉高压症患者往往周围血管的曲张比较严重，且脾脏肿大，采用腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗该疾病的临床案例比较少。
本院采用腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的治疗方法，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2012年1月～2014年8月在本院进行治疗的门静脉高压症患者28例，其中男22例，女6例，平均年龄40岁。
所有患者均是由肝炎转为肝硬变门静脉高压症。
胃镜检查证实，均出现Ⅱ～Ⅲ°食管静脉曲张，手术前进行彩超或者CT检查，显示脾脏的长度为16～23 cm，平均长度19 cm。
血小板数量为（36～99）×109/L，经检查，患者均无心、肺、肾等其他脏器功能障碍。
1. 2 方法在手术前要进行护肝治疗并消除腹水；维生素K1静脉滴注；对于血小板<50×109/L患者，一般有出血倾向，常在术前1 h给予输注血小板；同时，要行胃肠道准备以减少胃的扩张。
手术时，患者取仰卧位，常规消毒，全身麻醉。
A孔取脐下，B孔取剑突下与脐的中点，C孔取左侧锁骨中线，D孔取左侧腋下线，A孔10 mm，放30°腹腔镜，B孔和D孔均为10 mm，作为主操作孔，C孔5 mm，作为辅助操作孔。
手术中气腹压力维持在10～12 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。
手术讲解模板：胃底喷门周围血管离断术
手术资料：胃底喷门周围血管离断术
并发症： 13.3 3.术后再出血
手术资料：胃底喷门周围血管离断术
并发症： 断流不彻底或门脉高压性胃黏膜病变可导 致早期术后再出血，可采用生长抑素和洛 赛克治疗。
手术资料：胃底喷门周围血管离断术
并发症： 13.4 4.胃排空障碍
手术资料：胃底喷门周围血管离断术
手术资料：胃底喷门周围血管离断术
术后护理： 八、脾切除术后发热的护理
手术资料：胃底喷门周围血管离断术
术后护理：
脾切除术后发热常见，首先应考虑是否存 在感染，如血常规提示白细胞不高、且无 肺部感染、腹部感染的体征，一般考虑为 无菌性血栓性静脉炎引起的脾热，给予物 理降温或药物降温即可，一般2周内可自 行将至正常。
3.急性胃黏膜病变 断流术后加重胃黏膜 缺血缺氧和胃黏膜屏障损害，易发生呕血 和便血。采用洛赛克、生长抑素或口服心 得安治疗。
手术资料：胃底喷门周围血管离断术
术后处理：
4.门静脉、肠系膜上静脉血栓 门静脉高 压症患者门静脉系统血流缓慢，呈淤滞状 态，断流术后门静脉血流淤滞更为严重； 脾切除术后血小板急骤升高，血液呈高凝 状态；断流时门静脉侧支广泛结扎，脾静 脉、冠状静脉阻断后形成盲端。这些因素 均可促进脾静脉血栓形形形成，血栓延伸 导致门静脉及肠系膜上静脉
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胃底喷门周围 血管离断术
手术资料：胃底喷门周围血管离断术
胃底喷门周围血管离 断术
科室：普外科 部位：胃 麻醉：全身麻醉
手术资料：胃底喷门周围血管离断术
概述：
贲门食管周围血管离断术用于门静脉高压 症的手术治疗。 断流术是用手术阻断门 奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉 高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血的 目的。断流手术方法很多，阻断的部位和 范围也各不相同，目前应用较多且疗效最 为满意的断流术是贲门周围血管离断术和 横断食管或胃底血管的联合断流
全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术与开腹手术的临床对照研究
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脾切除联合贲门周围血管离断术后近期并发症的观察与护理
脾切除联合贲门周围血管离断术后近期并发症的观察与护理鲁玲;覃静霞;刘旭;王俊;张晓磷【摘要】目的探讨门静脉高压症脾切除联合贲门周围血管离断术后近期并发症的临床观察与护理.方法我院1998年1月～2010年12月采取脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症患者112例,术后严密监护病情变化,做好各种并发症的观察和护理.结果本组术后1月内发生并发症31例,发生率为27.7％,包括感染性并发症15例,出血性并发症7例,大量腹水4例,急性门静脉血栓1例,肝功能衰竭3例与多器官功能衰竭1例.经采取对症措施、强化护理,26名患者得以康复出院,5例分别死于失血性休克、肝功能衰竭与多器官功能衰竭等.结论门静脉高压症脾切除并贲门周围血管离断术后可发生各类并发症,注重术后病情的观察和护理是提高手术效果的重要保证.【期刊名称】《护士进修杂志》【年(卷),期】2011(026)020【总页数】3页(P1871-1873)【关键词】高血压;门静脉;脾切除术;贲门血管离断术;并发症;护理【作者】鲁玲;覃静霞;刘旭;王俊;张晓磷【作者单位】三峡大学第一临床医学院,湖北宜昌443003;宜昌市中心人民医院普外1科;宜昌市中心人民医院普外1科;三峡大学第一临床医学院,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院,湖北宜昌443003;三峡大学第一临床医学院,湖北宜昌443003【正文语种】中文【中图分类】R473.6脾切除联合贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压症的传统术式，在临床实践中，防治术后并发症和降低术后死亡率是两个极其重要的环节。
本院1998年1月～2010年12月采用脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症患者112例，术后近期（≤1月）发生各类并发症31例，现将临床观察与护理措施报告如下。
1 临床资料本组共112例中，男91例，女21例；年龄26～76岁，平均43岁，其中肝炎后肝硬化96例，血吸虫性肝硬化14例，肝硬化合并肝癌2例。
贲门周围血管离断
该病例为贲门周围血管离断术的经典适应症，患者因食管胃底静脉曲张破裂导致 大量出血，病情危重。
详细描述
患者中年男性，因呕血、黑便入院，诊断为重症食管胃底静脉曲张出血。经过保 守治疗无效后，医生建议行贲门周围血管离断术。手术过程中，医生切断了食管 胃底周围的血管，控制了出血，患者术后恢复良好，未再出现出血症状。
术后随访与复查
随访时间
在术后1个月、3个月、6 个月和1年进行随访，之后 每年进行一次常规随访。
随访内容
了解患者的恢复情况，评 估生活质量，检查有无复 发或并发症迹象。
复查项目
进行必要的实验室检查和 影像学检查，如血常规、 肝功能、超声等。
CHAPTER 05
贲门周围血管离断的典型病 例分享
病例一：重症食管胃底静脉曲张出血
特点
贲门周围血管离断手术具有操作 简便、止血效果显著等优点，是 临床治疗食管胃底静脉曲张的重 要手段之一。
贲门周围血管离断的重要性
控制出血
贲门周围血管离断手术能够有效地控 制食管胃底静脉曲张导致的出血，降 低患者因出血过多而死亡的风险。
提高生存率
通过贲门周围血管离断手术，可以预 防和治疗食管胃底静脉曲张引发的各 种并发症，从而提高患者的生存率和 生活质量。
暴露贲门周围血管
切开腹膜，分离胃大弯侧 和贲门周围的血管。
处理胃底静脉曲张
用粗丝线结扎或缝扎胃底 及食管下段的曲张静脉。
切口选择
上腹正中切口或左肋缘下 切口。
离断贲门周围血管
依次离断冠状静脉、高位 食管支、食管旁静脉丛和
胃后静脉。
缝合切口
清洗腹腔，逐层缝合腹膜 和切口。
手术注意事项
01
02
03
脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症
ＤＯＩ:１０ １５９７２/ｊ ｃｎｋｉ ４３￣１５０９/ｒ ２０１８ ０２ ０１７论著:临床医学收稿日期:２０１６－１２－２３ꎻ修回日期:２０１７－１２－１４脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症马千云(南京医科大学附属淮安第一医院消化内科江苏南京２２３３００)摘㊀要:㊀收集８０例肝硬化门静脉高压症患者的临床资料ꎬ按手术方式分为腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术＋吻合器组(观察组ꎬｎ＝４５)与传统开腹手术(对照组ꎬｎ＝３５)ꎬ分析脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高血压症的效果及对患者术后再出血的影响ꎮ结果显示ꎬ①观察组手术时间长于对照组ꎬ但其术中出血量少于对照组ꎬ术后排气时间㊁进食时间㊁拔管时间及住院时间均短于对照组ꎻ②两组术后肝功能均明显改善ꎬ观察组术后并发症发生率及术后再出血发生率均低于对照组ꎮ因此ꎬ在肝硬化门静脉高压症患者的治疗中ꎬ采用腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术ꎬ配合吻合器应用ꎬ微创ꎬ患者术中出血少ꎬ术后恢复快ꎬ术后并发症发生率低ꎬ再出血率低ꎬ安全性高ꎮ关键词:㊀肝硬化ꎻ㊀门静脉高压症ꎻ㊀腹腔镜ꎻ㊀脾切除ꎻ㊀贲门周围血管离断术中图分类号:Ｒ６５７.３４文献标识码:ＡＳｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙｕｎｉｔｅｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＭＡＱｉａｎｙｕｎ(ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙꎬＨｕａｉ ａｎＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＨｕａｉ ａｎ２２３３００ꎬＪｉａｎｇｓｕꎬＣｈｉｎａ)Ａｂｓｔｒａｃｔ:㊀Ｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙｕｎｉｔｅｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｎｄｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｎｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎꎬｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ８０ｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄａｎｄｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｐｌｕｓａｎａｓｔｏｍａｔ(ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐꎬｎ＝４５)ａｎｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｕｒｇｅｒｙ(ｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐꎬｎ＝３５).Ｒｅｓｕｌｔｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｔｈｅｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｓｕｒｇｅｒｙｉｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｌｏｎｇｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐꎬｔｈｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｄｕｒｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｗａｓｌｅｓｓｔｈａｎｔｈａｔｏｆｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐꎬａｎｄｔｈｅｅｘｈａｕｓｔｔｉｍｅꎬｅａｔｉｎｇｔｉｍｅꎬｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｅｘｔｕｂａｔｉｏｎａｎｄｌｅｎｇｔｈｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｗｅｒｅｓｈｏｒｔｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ.Ｔｈｅｌｉｖｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙꎬａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｓｏｆｐｏｓｔ￣ｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ.Ｔｈｕｓꎬｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎꎬｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｐｅｒｉｃａｒｄｉａｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎａｎｄａｎａｓｔｏｍａｔｉｓｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅꎬｗｉｔｈｌｅｓｓｂｌｏｏｄｌｏｓｓꎬｆａｓｔｅｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｏｖｅｒｙꎬｌｏｗｅｒｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓꎬｌｏｗｅｒｒａｔｅｏｆｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｈｉｇｈｓａｆｅｔｙ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:㊀ｃｉｒｒｈｏｓｉｓꎻ㊀ｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎꎻ㊀ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙꎻ㊀ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙꎻ㊀ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ.㊀㊀近年来ꎬ我国肝硬化发病率明显增加[１]ꎮ门静脉高压症(ｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎꎬＰＨＴ)为肝硬化常见并发症ꎬ以门静脉血流动力学异常及门静脉压力持续增高为特点ꎬ其所引起的食管胃底曲张静脉破裂出血是ＰＨＴ和患者死亡的主要原因[２]ꎮ外科急诊手术是目前治疗ＰＨＴ并大出血的主要手段ꎬ以脾切除术联合贲门周围血管离断术为主ꎬ其手术简单㊁止血效果肯定ꎮ传统开腹手术对患者创伤大㊁术中出血多㊁术后并发症发生率高ꎬ且术后再出血风险大[３]ꎮ为探讨治疗肝硬化ＰＨＴ及防治患者术后再出血的有效措施ꎬ本院对收治的８０例患者的临床资料展开了回顾性分析ꎬ现报道如下:１㊀资料与方法１.１㊀一般资料㊀收集２０１１年１月~２０１５年３月于本院接受手术治疗的８０例ＰＨＴ并大出血患者的临床资料ꎮ纳入标准:术前ＣＴ或Ｂ超证实肝硬化㊁脾脏增大ꎻ门静脉宽度>１.５ｃｍꎻ经胃镜或Ｘ线钡餐确诊食道或胃底静脉曲张ꎻ实验室检查显示血小板计数㊁红细胞及白细胞计数降低ꎻ肝功能Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级为Ａ或Ｂ级ꎻ可耐受全麻手术ꎻ无手术禁忌症ꎻ术前均告知不同手术方式利弊ꎬ患者自愿选择术式并签署知情同意书ꎻ临床及随访资料完整ꎮ排除标准:合并严重心肝肾肺功能障碍者ꎻ超高龄者ꎻ合并重度肝硬化者ꎻ急性出血期生命体征不稳定者ꎻ肝功能Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级Ｃ级ꎻ合并严重精神障碍者ꎻ合并全身性疾病者ꎻ合并凝血功能障碍者ꎮ按手术方式分为腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术组(观察组ꎬｎ＝４５)与传统开腹手术组(对照组ꎬｎ＝３５)ꎮ观察组男２８例ꎬ女１７例ꎻ年龄２７~７６岁ꎬ平均５０.６ʃ５.２岁ꎻ肝功能分级:Ａ级１６例ꎬＢ级２９例ꎻ脾脏轻度肿大５例ꎬ中度２９例ꎬ重度１１例ꎻ胃镜提示食管胃底静脉中度曲张２８例ꎬ重度１７例ꎮ对照组男２１例ꎬ女１４例ꎻ年龄２６~７５岁ꎬ平均５１.１ʃ４.９岁ꎻ肝功能分级:Ａ级１２例ꎬＢ级２３例ꎻ脾脏轻度肿大３例ꎬ中度２４例ꎬ重度８例ꎻ胃镜提示食管胃底静脉中度曲张２３例ꎬ重度１２例ꎮ两组基线资料对比差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ１.２㊀方法㊀观察组:腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术ꎬ辅以吻合器作再出血预防处理ꎮ气管插管全身麻醉ꎬ平卧ꎬ消毒铺巾ꎬ脐下作弧形切口ꎬ长约１ｃｍꎬ气腹针穿刺腹腔ꎬ注入二氧化碳５Ｌꎬ调节气腹压力为１０ｍｍＨｇ左右ꎬ拔气腹针ꎬ推送１０ｍｍ锥鞘进腹腔ꎬ置入腹腔镜ꎬ分别于右腹直肌外侧肋下缘２ｃｍ处㊁左侧锁骨中线与脐水平线交界处㊁左腋前线肋下侧３ｃｍ处及右侧脐外上４ｃｍ处穿刺ꎬ置入锥鞘ꎬ送入腹腔ꎬ改头高足低位ꎬ右侧卧ꎬ根据患者脾脏大小调节手术体位ꎬ超声刀打开胃结肠韧带ꎬ胰尾上缘游离脾动脉后结扎ꎬ离断脾结肠韧带㊁脾胃韧带㊁脾肾韧带及脾周粘连处ꎬ暴露脾门ꎬ内镜直线切割闭合脾脏动静脉ꎬ离断脾蒂ꎬ切除脾脏ꎮ改头高足低仰卧位ꎬ超声刀开小网膜ꎬ分离胃左动静脉㊁冠状静脉胃支及食管支ꎬ离断ꎬ翻起胃部ꎬ离断胃部后侧血管ꎬ向上游离食管下测约７ｃｍꎬ逐步离断冠状静脉食管支㊁胃支㊁左膈下静脉ꎬ并于贲门上方４ｃｍ处置入吻合器顶钻ꎬ由胃底切口置入吻合器ꎬ切断食管下侧２ｃｍ处ꎬ并作钉合处理ꎬ辅以切割缝合器切除并钉合胃底ꎮ术后常规保肝㊁抗感染㊁止血处理ꎮ对照组:常规开腹手术ꎬ平卧ꎬ肋缘下作２０ｃｍ弧形切口ꎬ进腹腔ꎬ切胃结肠韧带㊁脾胃韧带ꎬ定位脾动脉ꎬ结扎ꎬ提脾胃韧带ꎬ切断结扎脾肾韧带㊁脾膈韧带㊁脾结肠韧带ꎬ分离脾与腹膜粘连ꎬ游离脾蒂及血管蒂ꎬ切脾脏ꎬ缝扎脾蒂残端ꎮ右上方翻开胃体ꎬ牵开肝左叶ꎬ向下牵引胃部ꎬ切断㊁结扎胃右㊁左静脉ꎬ结扎高位食管支㊁膈下及食管下端周围血管ꎬ冲洗ꎬ放引流管ꎬ逐层缝合ꎬ关腹ꎮ术后处理同观察组ꎮ１.３㊀观察指标１.３.１㊀手术情况㊀记录两组手术时间㊁术中出血量㊁术后排气时间㊁首次进食时间㊁拔管时间㊁住院时间ꎮ１.３.２㊀肝功能测定㊀参术前㊁术后均取外周静脉血３ｍｌꎬ测定患者总胆红素(ｔｏｔａｌｂｉｌｉｒｕｂｉｎꎬＴＢＩＬ)㊁谷丙转氨酶(ＡｌａｎｉｎｅａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅꎬＡＬＴ)㊁白蛋白(ａｌ￣ｂｕｍｉｎꎬＡＬＢ)㊁凝血酶原时间(ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎｔｉｍｅꎬＰＴ)等肝功能指标的变化ꎮ１.３.３㊀术后并发症观察㊀观察两组腹腔出血㊁消化道出血㊁腹腔感染㊁胰腺炎㊁肠梗阻㊁下肢深静脉血栓㊁胰瘘等并发症发生率ꎮ１.３.４㊀随访情况㊀两组术后均随访１年ꎬ统计再出血发生率ꎮ１.４㊀统计学分析㊀采用ＳＰＳＳ２０.０软件分析研究数据ꎬ计量资料ｔ检验ꎬ计数资料χ２检验ꎬＰ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ２㊀结㊀㊀果２.１㊀术中情况比较㊀观察组手术时间长于对照组(Ｐ<０.０５)ꎬ但其术中出血量少于对照组ꎬ术后排气时间㊁进食时间㊁拔管时间及住院时间均短于对照组ꎬ对比差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎬ见表１ꎮ表１ 两组手术情况比较组别手术时间(ｍｉｎ)术中出血量(ｍＬ)术后排气时间(天)术后进食时间(天)拔管时间(天)住院时间(天)观察组２１５.９ʃ５２.１ａ２１４.５ʃ１４２.２ａ２.３１ʃ０.８７ａ２.４ʃ１.３ａ４.２ʃ１.４ａ９.０ʃ３.２ａ对照组１８６.６ʃ４６.８４０８.２５ʃ１２６.２５３.６１ʃ１.２２３.９ʃ１.２７.４ʃ２.８１４.３ʃ４.２㊀㊀与对照组比较ꎬａＰ<０.０５.２.２㊀手术前后肝功能指标比较㊀术前ꎬ两组肝功能指标对比差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ术后ꎬ两组ＴＢＩＬ㊁ＡＬＴ㊁ＰＴ均下调ꎬＡＬＢ上升ꎬ与同组治疗前对比差异有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎬ但两组术后各指标对比差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ见表２ꎮ表２㊀两组手术前后肝功能指标比较组别时间ＴＢＩＬ(μｍｏｌ/Ｌ)ＡＬＴ(ＩＵ/Ｌ)ＡＬＢ(ｇ/Ｌ)ＰＴ(ｓ)观察组术前５１.４ʃ１９.４８７.８ʃ３７.３２６.２ʃ５.４８１９.６２ʃ３.２１术后２８.２ʃ１１.２ａ４１.２ʃ２５.３ａ２９.２ʃ３.７ａ１５.４ʃ２.３ａ对照组术前５２.２ʃ２０.３９０.２ʃ３５.７２６.３ʃ４.４１９.７ʃ３.３术后３０.２ʃ１５.２ａ４２.３ʃ２７.２ａ２９.２ʃ２.９ａ１５.５ʃ２.４ａ㊀㊀与同组术前比较ꎬａＰ<０.０５.２.３㊀术后并发症发生率比较㊀观察组术后并发症总发生率高于对照组ꎬ对比差异有统计学意义(χ２＝１３.０７１ꎬＰ<０.０５)ꎬ见表３ꎮ高热者均给予物理降温配合药物降温处理后好转ꎬ感染患者均给予抗感染治疗后改善ꎬ术后出血者均予止血处理后好转ꎬ静脉血栓者均给予抗凝治疗后缓解ꎬ胃排空障碍者均给予营养支持及药物治疗后改善ꎬ胰瘘者给予抑制胰酶活性药物㊁体外营养支持及引流处理后恢复ꎮ２.４㊀随访再出血情况比较㊀两组术后均随访１２个月ꎮ观察组术后１例复查提示食管中段重度静脉曲张ꎬ于术后１０个月复发出血ꎬ予内镜套扎处理后出血停止ꎻ对照组３例术后８个月门静脉高压性再出血ꎬ保守治疗后痊愈ꎬ２例术后１１个月吻合口下小动脉破裂后再出血ꎬ内科保守治疗止血后好转出院ꎬＡ㊁对照组术后再出血率分别为２.２２％㊁１４.２９％ꎬ对比差异有统计学意义(χ２＝４.１２９ꎬＰ<０.０５)ꎮ表３㊀两组术后并发症发生率比较(例ꎬ％)组别高热感染静脉血栓胃排空障碍术后出血胰瘘发生率观察组１(２.２２)１(２.２２)０(０)１(２.２２)０(０)０(０)３(６.６７)ａ对照组２(５.７１)５(１４.２９)２(５.７１)３(６.６７)１(２.８６)１(２.８６)１４(４０.００)㊀㊀与对照组比较ꎬａＰ<０.０５.３㊀讨㊀㊀论肝炎后肝硬化ＰＨＴ近年来发病率逐年上升ꎬ且其可引起的脾脏肿大㊁腹水㊁食管胃底曲张等并发症ꎬ而食管胃底曲张静脉破裂出血则为造成患者死亡的主要原因ꎬ且其出血量大ꎬ死亡率高[４]ꎬ因此必须重视出血的预防及控制ꎬ其次纠正患者脾亢进㊁脾肿大ꎮ当前分离术㊁肝移植㊁断流术均为外科治疗ＰＨＴ的主要手段ꎮ通常ＰＨＴ患者常合并不同程度肝功能损伤ꎬ手术治疗效果在较大程度上取决于肝硬化程度及患者肝功能状况ꎮ早期肝移植被认为是治疗终末期肝脏疾病的最佳手段ꎬ且对ＰＨＴ合并食管胃底曲张静脉破裂出血患者ꎬ该术式不仅可控制肝硬化基础疾病的进展ꎬ同时可改善门静脉高压ꎬ有标本兼治的效果ꎬ但其治疗费用高昂ꎬ且肝源紧缺ꎬ同时手术适应证较局限ꎬ无法满足大部分患者的移植需求[５]ꎮ目前认为脾切除术联合贲门周围血管离断术是治疗ＰＨＴ的首选术式ꎬ其中脾切除术可改善患者脾功能亢进ꎬ断流术则为治疗及预防ＰＨＴ胃底静脉破裂出血的有效处理措施ꎬ其止血效果确切ꎬ且手术适应征广[６]ꎮＤａｖｅ等[７]发现ꎬ脾切除联合贲门周围血管离断术可增加肝脏血流量ꎬ促进肝功能改善ꎬ且对胃左静脉高压改善效果好ꎬ止血作用显著ꎬ可将患者远期再出血率降低至１０％ꎬ且操作简单ꎬ可降低患者死亡率ꎮ同时较传统开腹手术而言ꎬ在腹腔镜指导下行脾切除联合贲门周围血管离断术对患者机体创伤小ꎬ术中出血少ꎬ患者术后恢复速度快ꎮ但报道[８]显示ꎬＰＨＴ脾切断术后再出血发生风险较大ꎬ与脾切断后患者门静脉血液流变学变化有紧密联系ꎮ余灵祥ꎬ等[９]发现ꎬ脾切断流术对门静脉血液流速㊁流量均产生显著影响ꎮＰＨＴ患者术后复发出血主要与门静脉高压性胃病㊁出血性胃粘膜病变㊁门静脉侧支循环再建立及术中断流不彻底有关[１０]ꎮ因此在术中必须仔细处理及操作ꎬ明确食管下段解剖结构ꎬ确保止血的彻底性ꎮ人体食管包括上皮内血管㊁浅层静脉丛㊁固有静脉㊁外层静脉ꎬ常规开腹断流术仅切断或结扎外层静脉ꎬ但术后血管再生ꎬ侧支循环开放ꎬ且黏膜内出血不能得到及时处理ꎬ可能增加术后再出血风险[１１]ꎮ本研究中ꎬ观察组患者术中应用吻合器作再出血预防处理ꎬ食管横断后作再钉合处理ꎬ可促进环状瘢痕形成ꎬ避免胃壁新生血管与食管静脉直接沟通ꎬ预防食管静脉曲张ꎬ降低术后再出血发生率ꎮ同时联合断流术阻碍食管静脉与胃壁新生血管再通ꎬ可完全离断胃底与食管下段血流ꎬ有助于食管横断处形成瘢痕ꎬ避免胃血流进入食管ꎬ预防食管静脉曲张ꎬ减少术后出血ꎮ此外ꎬ本研究中观察组应用腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术＋吻合器处理ꎬ对照组采用常规开腹手术ꎬ结果发现ꎬ观察组患者术后恢复速度较对照组快ꎬ其肛门排气时间㊁进食时间及住院时间均短于对照组ꎬ同时观察组术后并发症发生率低ꎬ可能与腹腔镜手术对患者内结构影响小ꎬ可减少机体创伤ꎬ降低术后并发症发生风险有关ꎮ此外ꎬ观察组随访再出血发生率明显低于对照组ꎬ与早期研究结果一致[１２]ꎬ表明应用吻合器切割缝合器配合腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术ꎬ止血彻底ꎬ微创ꎬ可降低术后再出血发生率ꎬ同时并发症发生率低ꎬ安全性高ꎮ此外ꎬ还需注意ꎬ为降低术后再出血发生率ꎬ操作过程中必须充分利用腹腔镜对解剖层次的放大效应ꎬ避免暴力操作ꎬ引起出血ꎻ同时在处理脾蒂前ꎬ先分离脾动脉主干ꎬ无需离断ꎬ可减少出血ꎻ对部分脾脏㊁胰尾粘连的患者ꎬ需谨慎㊁仔细分离粘连ꎬ避免损伤胰尾增加出血ꎮ参考文献:[１]㊀陈迅ꎬ唐才喜.腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症[Ｊ].医学临床研究ꎬ２０１５ꎬ３２(１１):２２４８￣５０. [２]㊀ＯＮＯＥＴꎬＴＡＮＡＫＡＹꎬＩＤＥＫꎬｅｔａｌ.Ａｔｔｅｎｕａｔｉｏｎｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒ￣ｔｅｎｓｉｏｎｂｙｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｐｏｒｔａｌｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆＰＧＥ１ａｎｄｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃｉｍｐａｃｔｉｎａｄｕｌｔ￣ｔｏ￣ａｄｕｌｔｌｉｖｉｎｇ￣ｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ[Ｊ].Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎꎬ２０１３ꎬ９５(１２):１５２１￣７.[３]㊀冯以斌ꎬ别玉坤ꎬ杨成林ꎬ等.腹腔镜与开腹手术在脾切除术中的应用效果与术后感染发生的危险因素[Ｊ].湖南师范大学学报(医学版)ꎬ２０１５ꎬ１２(３):１０３￣５.[４]㊀邹俊ꎬ李学明ꎬ陈海鸣ꎬ等.门静脉高压症脾切除贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的相关因素分析[Ｊ].实用医学杂志ꎬ２０１３ꎬ２９(４):５８１￣３.[５]㊀李寒春ꎬ马双余ꎬ李宗芳ꎬ等.肝硬化门脉高压症患者胰腺内分泌细胞的变化及其对糖代谢的影响[Ｊ].西部医学ꎬ２０１３ꎬ２５(１２):１８０８￣１３.[６]㊀韩宗霖ꎬ孙岩ꎬ孔祥骞ꎬ等.脾切除术后肠系膜上静脉血栓形成治疗体会[Ｊ].解放军医药杂志ꎬ２０１３ꎬ２５(６):３９￣４０ꎬ４９. [７]㊀ＤＡＶＥＪＫꎬＨＡＬＬＤＯＲＳＤＯＴＴＲＶＧꎬＥＩＳＥＮＢＲＥＹＪＲꎬｅｔａｌ.Ｉｎ￣ｖｅｓｔｉｇａｔｉｎｇｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｓｕｂｈａｒｍｏｎｉｃａｉｄｅｄｐｒｅｓｓｕｒｅｅｓｔｉｍａｔｉｏｎｆｏｒｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｐｒｅｓｓｕｒｅｓａｎｄｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ[Ｊ].ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＭｅｄＢｉｏｌꎬ２０１２ꎬ３８(１０):１７８４￣９８.[８]㊀蒋国庆ꎬ钱建军ꎬ陈平ꎬ等.改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效[Ｊ].中华消化外科杂志ꎬ２０１３ꎬ１２(１１):８４６￣９.[９]㊀余灵祥ꎬ张绍庚ꎬ郭晓东ꎬ等.２２００例门静脉高压症患者行脾切除贲门周围血管离断术的近期疗效观察[Ｊ].现代生物医学进展ꎬ２０１４ꎬ１４(１０):１８８３￣５ꎬ１８６０.[１０]㊀张磊ꎬ岳平ꎬ宋晓静ꎬ等.肝硬化门静脉高压患者行脾切除断流术后再出血危险因素分析[Ｊ].临床肝胆病杂志ꎬ２０１５ꎬ３１(３):３９６￣９.[１１]㊀朱柯磊ꎬ陆才德ꎬ李定耀ꎬ等.肝硬化脾切除术后门静脉系统血栓形成的原因分析[Ｊ].肝胆胰外科杂志ꎬ２０１２ꎬ２４(２):１１７￣９.[１２]㊀ＢＥＲＴＯＣＣＨＩＮＩＡꎬＤ ＡＭＢＲＯＳＩＯＧꎬＧＲＩＭＡＬＤＩＣꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅ￣ｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｗｉｔｈａｎｅｕｒｙｓｍｏｆｔｈｅｐｏｒｔａｌｖｅｉｎ:ｕｎｕ￣ｓｕａｌｂｕｔｔｒｅａｔａｂｌｅｍａｌｆｏｒｍａｔｉｖｅｐａｔｔｅｒｎ[Ｊ].ＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇꎬ２０１４ꎬ４９(３):４３６￣４０.(本文编辑:秦旭平)。
(整理)普通外科手术关键技巧-----脾切除加胃底贲门周围血管离断术
普通外科手术关键技巧-----脾切除加胃底贲门周围血管离断术[总结版]首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。
为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。
前面许多战友对此术式进行过讨论，笑佛还有一个脾切除的专题，可以说图文并茂。
在这里，和前面一样，只谈手术技巧，不做专业讨论。
还有，版主已经批评了，“没有图片”！可能会影响大家的学习效果，抱歉！不过，暂时不想改进了。
这是我的缺点，我把她当成自己的特点！顺便提一下，我自己重温手术过程时，也不看图谱！一﹑切口在病人左侧肋后加一个垫子，有利于术中显露。
一般经常采用的切口有左侧肋缘下斜切口、左侧上腹部经腹直肌切口和经正中的大L 形切口。
我推荐使用最后一种切口。
本来，左侧肋缘下斜切口向右跨过中线，也可以提供良好的显露，而且切口显得较小。
但是，一次会诊手术的经历，让我有了新的认识！12年前，一个外院的术中紧急会诊。
站在手术台前一看，我也吓了一跳，左侧肋缘下斜切口两端都切到了极限，依然不能看到脾的边缘！巨、巨、巨脾！！！我第一次感觉这个切口如此之小！费了九牛二虎之力，总算利用有限的缝隙结扎了脾动脉，脾脏有所缩小，完成了脾脏周边血管的结扎切断，但是，脾脏依然无法在腹腔内翻转，而且脾脏仍然比切口大许多，无法将脾移出腹腔。
无奈，只好将脾放在原位，结扎脾蒂血管后放开远端脾血管，放尽脾内余血后，才将脾脏拖出！现在回想起来，大概当时自己水平不够，所以才会如此困难！如果是经正中的大L形切口，应该会好过一点吧！L形切口拐弯时注意不要拐得太急。
第一，运刀速度太快，皮肤会飘，两侧厚薄不均。
第二，横臂应该基本和肋弓平行，拐成直角，无法发挥此切口的优势。
二﹑游离开腹之后首先要游离，先从哪里开始哪？一般是从脾胃韧带开始，倒出空来好结扎脾动脉呀！脾胃韧带又从哪里开始好哪？离脾门太近操作空间太小，太远又需要切断太多没有必要切断的网膜，而且脾胃韧带下方的网膜非常厚，正好处于胃网膜天然束带上（行胃癌根治术时可清楚看到），有时分两层还是进不了小网膜囊。
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普通外科手术关键技巧-----脾切除加胃底贲门周围血管离断术
[总结版]
首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。
为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。
前面许多战友对此术式进行过讨论，笑佛还有一个脾切除的专题，可以说图文并茂。
在这里，和前面一样，只谈手术技巧，不做专业讨论。
还有，版主已经批评了，“没有图片”！可能会影响大家的学习效果，抱歉！不过，暂时不想改进了。
这是我的缺点，我把她当成自己的特点！顺便提一下，我自己重温手术过程时，也不看图谱！
一﹑切口
在病人左侧肋后加一个垫子，有利于术中显露。
一般经常采用的切口有左侧肋缘下斜切口、左侧上腹部经腹直肌切口和经正中的大L 形切口。
我推荐使用最后一种切口。
本来，左侧肋缘下斜切口向右跨过中线，也可以提供良好的显露，而且切口显得较小。
但是，一次会诊手术的经历，让我有了新的认识！
12年前，一个外院的术中紧急会诊。
站在手术台前一看，我也吓了一跳，左侧肋缘下斜切口两端都切到了极限，依然不能看到脾的
边缘！巨、巨、巨脾！！！我第一次感觉这个切口如此之小！费了九牛二虎之力，总算利用有限的缝隙结扎了脾动脉，脾脏有所缩小，完成了脾脏周边血管的结扎切断，但是，脾脏依然无法在腹腔内翻转，而且脾脏仍然比切口大许多，无法将脾移出腹腔。
无奈，只好将脾放在原位，结扎脾蒂血管后放开远端脾血管，放尽脾内余血后，才将脾脏拖出！现在回想起来，大概当时自己水平不够，所以才会如此困难！如果是经正中的大L形切口，应该会好过一点吧！
L形切口拐弯时注意不要拐得太急。
第一，运刀速度太快，皮肤会飘，两侧厚薄不均。
第二，横臂应该基本和肋弓平行，拐成直角，无法发挥此切口的优势。
二﹑游离
开腹之后首先要游离，先从哪里开始哪？一般是从脾胃韧带开始，倒出空来好结扎脾动脉呀！脾胃韧带又从哪里开始好哪？离脾门太近操作空间太小，太远又需要切断太多没有必要切断的网膜，而且脾胃韧带下方的网膜非常厚，正好处于胃网膜天然束带上（行胃癌根治术时可清楚看到），有时分两层还是进不了小网膜囊。
当然，我可以说从网膜薄弱处进入，但是和没说一样，如果小网膜囊内粘连，看不到薄弱处哪！我建议从胃网膜左右血管交界处进入，然后横向切断大网膜直达脾结肠韧带。
这个路径需要切断的网膜血管最少，对术后网膜血运影响最小，进入网膜囊路径可靠，解剖位置容易确定，可以绕开网膜束带，可以直接、清楚的显露胰体尾部，可以不用向上切断直接结扎脾动脉。
另外，也可以让我一句话说明白！虽然可以不用向
上切断直接结扎脾动脉，但是我还是希望先切断结扎脾胃韧带。
没人说过脾动脉结扎时不会出现意外。
如果出现脾动脉意外大出血，显露范围不够可是雪上加霜！结扎脾侧的血管需格外小心，一旦出现撕裂，在脾切下来之前，都无法有效止血，严重影响术者情绪，打乱手术节奏。
如果钳夹血管距脾脏太近，脾脏内面又呈凹形，冒险结扎极易出现撕裂，此时应该用5-0的无创伤线连续缝合血管断端数针，松开血管钳后，轻轻收紧打结即可。
三﹑脾动脉结扎
对于有经验的外科医生来说，脾动脉结扎比较容易完成。
但是刚开始的几次，内心还是非常紧张，许多年轻医生对我说，他们对这个手术最担心的步骤就是脾动脉结扎。
虽然具体操作不难，但是就像跨越断桥一样，离危险太近了！
1、寻找、辨认脾动脉
一般选择胰尾上方脾动脉弯曲的部位，这个位置脾动脉最为表浅，与脾静脉相对较远，很少有分支血管，与周围组织关系较为疏松，是最理想的游离、结扎位置。
对于较瘦的病人可以目视发现脾动脉，并且可以观察到有规律的搏动。
即使肥胖病人也容易用手触及，唯一的技巧就是将手指轻轻放在胰尾上缘，用心感受！
2、游离、结扎脾动脉
在脾动脉表面沿血管走向切开后腹膜，可以进一步显露脾动脉，但是不要急于分离，应该提起动脉鞘切开，只有在动脉鞘内分离动脉才会避免误伤周边其他组织和血管，也最容易分离成功！
有时你已经感觉分到鞘内了，而且继续对动脉动刀非常担心，如何判断是否到达鞘内了哪？第一、可以看见银白色、有金属光泽的动脉壁。
第二、摆脱束缚的脾动脉会从动脉鞘切口跳出！当然只是跳出一点点！或者切开的动脉鞘会向两侧回缩，露出不断跳动的脾动脉。
提起一侧动脉鞘边缘，用大弯钳在鞘内分离动脉与动脉鞘之间隙，注意分离后壁时，先只分到后壁中线即可，再经对侧完成穿透。
不要试图从单侧即可完成游离，即使感觉成功离你非常近了。
那样可能会刺入折叠的动脉后壁，或者分断未被发现的分支血管。
不管你习惯用血管钳还是大镊子，都不要直接夹脾动脉。
虽然很少夹断或夹破血管，但是会对动脉壁造成不易察觉的损害，留下一个致命的隐患。
穿过两条粗丝线分别结扎。
先结扎近心端，注意不要用力过猛，不要结扎太紧，不要用外科结。
然后结扎远端，可以扎紧但是依然注意不要用力过猛，不要用外科结。
分离时，后腹膜切开2厘米，动脉游离1厘米，两端各留半厘米以防意外出血！
四﹑游离胃短血管
结扎完脾动脉，接下来面对的就是胃短血管。
对于巨大的脾脏来说，许多脾上极紧紧地趴在胃底上，间隙小，位置深。
一边是胃底，为了切脾伤及胃底怎么说都不划算；一边是脾脏，虽然早晚要切掉，但是伤后出血凶猛，无法处理，而此时离切除脾脏还有一段距离！要想处理胃短，从下往上间隙太小，操作空间有限，结扎脾血管难度
很大。
似乎只有从上方间隙将脾用手勾下来直视下处理，但是由于胃短血管后面是封闭的，这样做比从下往上强不了多少。
让我们先打开胃短后面的间隙。
我们可以很容易看见脾脏脏面下半部分，但是在他的表面还有一层薄薄的膜，切开后向上下分离，上可打通胃短后面的间隙，下可到达脾蒂血管的上缘！现在，胃短血管的四周已经肃清，可以动手了吧！不！不是不能动手，而是不到时候！游离胃短血管到此为止！
五﹑切开脾结肠和脾肾韧带
将脾下极向上抬起，结扎切断脾最下端血管后，直视下切开脾结肠韧带，并稍作分离，显露胰尾下缘全程，不要试图分离胰尾上缘，这时候还是离脾血管远一点！然后将脾向内翻转，外侧腹壁拉钩下压，直视下切开脾肾韧带，注意仅仅切开腹膜，不要向下分离脾肾间隙，原因同上！
现在，让我们再来看看脾脏的游离情况。
脾蒂，上、下、前方游离完毕，后方仅留疏松的脾肾间隙。
胃短，四周均完成游离。
脾膈，可能还有一点点。
六﹑切脾
然后，分离脾肾间隙，注意从下开始，沿肾周脂肪囊外间隙分离，将胰尾和脾蒂一并游离。
紧贴脾被膜钝性分开脾膈韧带，现在出点血不怕了！先将脾下极移出切口外，左手托住脾脏膈面向内翻转，将脾的下2/3托出切口外。
钝性分离胰尾上缘，左手顺势在胰腺外夹住
脾蒂血管束。
在左手掌心内上脾蒂钳，切断脾蒂。
脾蒂钳交助手扶住！最后直视下结扎切断胃短血管，这时离胃远一点就行了。
胃短血管应该分支结扎，避免集束结扎，对于很短的胃短血管，最好锋扎。
结扎脾蒂就不多说了.
七﹑胃底贲门周围血管离断
对于没有上半胃手术经验的医生，胃底周围的情况可能和想象的不一样，主要是各个血管之间并没有分层，而且胃左、胃短、胃后、胃膈血管连成一片，并没有明显的界限。
那么，从什么地方下手哪？不管你感觉小弯侧血管和胃壁之间界限多么清楚，都不要从这里开始！
1、小弯侧血管分前后两层，极易操作中损伤后层血管。
2、切开结扎后，不能提供良好的操作空间，结扎切断三四下后，顶多也就能进一个手指头。
3、对其他血管处理，没多少帮助。
4、从最危险的地方下手？？？
到底哪里好哪？。