腰硬联合麻醉临床路径
外科10个病种县医院版临床路径
外科10个病种县医院版临床路径卫生部办公厅关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知卫办医政发〔2011〕100号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部组织有关专家，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县医院医疗实际，研究制定了腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张、胆总管结石、良性前列腺增生、肾结石、股骨干骨折、腰椎间盘突出症、凹陷性颅骨骨折、高血压脑出血等县医院外科10个常见病种的临床路径。
现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县医院细化各病种的临床路径并组织实施。
原则上，各县医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县医院版临床路径实施，有条件的县医院可参照我部下发的临床路径（2009年-2011年版）实施。
请及时总结试点工作经验，将有关情况反馈我部医政司。
二○一一年七月十二日腹股沟疝临床路径（县医院版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。
1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。
2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。
3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。
1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。
卫生部临床路径指南
关于进一步推进临床路径试点工作的通知各县(市、区)卫生局、市级医疗单位：按照年初安排，2009年作为医疗机构临床路径试点推进年，由于一些客观原因，这项工作总体上进度较慢。
为了进一步推进临床路径试点工作，保证医疗质量和医疗安全，现将卫生部办公厅《关于印发8个病种临床路径的通知》（卫办医政发…2009‟111号）转发给你们，希各县（市、区）卫生局抓紧做好督促部署，各医疗单位可结合本单位实际，在8个病种临床路径中进行选择，参照相应的临床路径流程和表单尽快组织实施，力争在年底前取得成效。
市局将于12月底前组织专家进行督导评估。
附件：卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知台州市卫生局二OO九年七月二十日卫生部办公厅文件卫办医政发…2009‟111号卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。
现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
附件：8个病种临床路径.doc二○○九年六月三十日1急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2. 体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔2要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。
妇科5个病种临床路径
妇科5个病种临床路径子宫腺肌病临床路径一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003）行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：痛经、月经量增多等。
2.妇科检查：子宫增大、压痛等。
3.辅助检查：盆腔B超及血CA125等提示。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.手术方式：子宫切除术。
2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：N80.003子宫腺肌病疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（5）盆腔超声、心电图、胸部X片。
2.根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院后的第3-4天。
1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。
2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。
3.输血：视术中情况而定。
4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。
（九）术后住院恢复≤8天。
1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。
2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。
急诊剖宫产临床路径及表单
急诊剖宫产临床路径一、急诊剖宫产临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：（74.1001）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和剖宫产手术的专家共识（2014版）1.胎儿因素：急性胎儿窘迫2.产程因素：持续性枕横位、枕后位、活跃期停滞和胎头下降停滞（四）标准住院日为5 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1001子宫下段剖宫产术手术编码者；2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备，所必须的检查项目。
1.急诊血常规+血型、生化全套；2.急诊凝血功能；3.感染性疾病筛查（孕期近期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.其他根据病情需要而定。
（七）选择用药。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；2.抗菌药物选择第二代头孢类；3.预防性用药时间为断脐后使用。
（八）手术日为入院当天。
1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；2.手术方式：子宫下段剖宫产术；3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物；4.输血：必要时输血；5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
（九）术后住院恢复≤6 天。
1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规；2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；3.预防性抗菌药物：第二代头孢类，术后48小时内停止使用。
（十）出院标准。
1.一般状况良好，体温正常；2.血、尿常规基本正常；3.切口愈合良好；4.少量阴道出血。
（十一）有无变异及原因分析。
1.孕妇原因延期手术；2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；3.并发产后发热、产褥感染；4.产后尿潴留；5.切口延期愈合。
宫颈原位癌(经腹筋膜外全子宫切除术)临床路径【2020版】
宫颈原位癌（经腹筋膜外全子宫切除术）临床路径一、宫颈原位癌（经腹筋膜外全子宫切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为宫颈原位腺癌，宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级或宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级累及腺体（ICD-10：D06.9）行经腹筋膜外全子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.4902）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：接触性阴道流血、白带异常、阴道排液或体检发现宫颈病变等。
2.体征：子宫颈肥大、轻/中/重糜等。
3.辅助检查：宫颈活检提示高级别上皮内瘤样病变或宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ级。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.手术方式：筋膜外全子宫切除术。
2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：D06.9宫颈原位癌疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-4天。
1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）生化全套、血糖、血型、凝血功能等；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宫颈HPV检查（5）盆腔超声、心电图、胸部X片或肺部CT、双下肢血管彩超、心脏彩超等。
2.根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院后的第2-5天。
1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。
2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。
产科7个临床路径
完全性前置胎盘临床路径(2010年版)一、完全性前置胎盘(近足月)临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:O44.0/O44.1）行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:74.0/74.1）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《妇产科学（第七版）》（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。
1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。
2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。
耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。
3.超声检查胎盘盖过子宫内口。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《妇产科学（第七版）》（高等医学院校统编教材，人民卫生出版社）。
1.急诊剖宫产：根据病情需要行急诊剖宫产者。
2.计划性剖宫产：妊娠＞36周。
（四）临床路径标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须是符合ICD-10:O44.0/O44.1完全性前置胎盘疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查0-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、凝血功能、血型和交叉配血；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）；（4）心电图；（5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿监护。
2.根据患者病情可选择项目：胎儿脐动脉S/D比值、血粘度、大便常规、电解质、C反应蛋白等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。
腰-硬联合阻滞(CSEA)
CSEA在剖宫产手术中的应用体会
• 我院自2005年开展CSEA以来，通过运用于剖宫产 •
手术近3000多例的观察，总结了CSEA不失为剖宫 产手术麻醉的首选。 方法：所有产妇均无术前用药，入室后开放1条静 脉，快速滴入缩合GNS或HES，产妇右侧卧位， 穿刺点选择L2-3间隙，穿刺用CSEA联合麻醉包 （驼人牌）。脊麻用0.894%的甲磺酸罗哌卡因 1.5ml,以0.1-0.2ml/S的速度向蛛网膜下腔注药后 向头侧留置硬膜外导管，术中依需追加硬膜外用 药。并检测血压、脉搏。心电图等。 结果：CSEA起效快，麻醉效果确切。肌松效果能 满足于剖宫产手术的要求。而且血液循环稳定，
•
结 论
• 0.894%甲磺酸罗哌卡因CSEA用于剖宫产手
术是安全可靠的，能达到较为完善的麻醉 效果。
• 椎管内麻醉：包括硬膜外阻滞、腰麻和腰硬联合阻滞。 • 局部麻醉：镇痛不全、效果不确切。此方 法现已很少运用。
• 全身麻醉：全麻最大的顾虑是全麻药对
产妇和胎儿的影响。此方法在剖腹产手 术中并非首选。
CSEA的特点
• 起效迅速可靠，阻滞完善，又可通过硬膜外导管
• •
补充麻醉不足和进行术后镇痛。 本法腰麻穿刺针有了很大改进对硬脊膜的损伤更 小， 且容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏等。 大大降低了术后产妇头痛的发生率。 局麻药用量少，减少了麻药对神经毒性的作用。 但对孕妇循环系统影响同样较大，易发生仰卧位 低血压综合症。麻醉前一定要开放静脉通道，预 防输入晶体液，同时准备好常用的升压药。
腰-硬联合阻滞（CSEA）在剖 宫产手术中的应用
泉港区妇幼保健院麻醉科 陈新辉
剖宫产手术的特点
• 手术历时不长，1个小时左右。 • 切口一般为横切，在下腹部。个别疤痕
临床路径骨科(7个)
腰椎间盘突出症临床路径(2009年版)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘突出症诊断明确。
2.经严格正规非手术治疗3个月无效。
3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。
（四）标准住院日为7-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。
（六）术前准备3-5天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。
2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
外科10个病种县医院版临床路径(2011年版)
卫生部办公厅关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知卫办医政发〔2011〕100号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部组织有关专家，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县医院医疗实际，研究制定了腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张、胆总管结石、良性前列腺增生、肾结石、股骨干骨折、腰椎间盘突出症、凹陷性颅骨骨折、高血压脑出血等县医院外科10个常见病种的临床路径。
现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县医院细化各病种的临床路径并组织实施。
原则上，各县医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县医院版临床路径实施，有条件的县医院可参照我部下发的临床路径（2009年-2011年版）实施。
请及时总结试点工作经验，将有关情况反馈我部医政司。
腹股沟疝临床路径（县医院版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。
1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。
2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。
3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。
1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。
腰椎间盘突出症(手术治疗)临床路径(医师篇)
□一级护理
□禁饮食（6h后改普通饮食）
□留陪人一名
□持续吸氧，心电监护
□留置尿管接无菌袋
□会阴护理
口持续刀口引流，记引流量
□注意患肢血运、肌力及感觉
□术后四肢及腰部康复锻炼
□20％甘露醇（复方甘露醇）250ml＋地塞米松10mg静滴bid
□根据情况酌情补液
临时医嘱
□必要时盐酸布桂嗪或盐酸哌替定肌肉注射
□甲钴胺片0.5mg tid。
□术后1月来院复查。
临时医嘱
□换药
□今日出院
医师签名：
腰椎间盘突出症（手术治疗）临床路径（医师篇）
适用对象：第一诊断为 腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.202）行腰椎间盘髓核切除术(ICD-9-CM-3:80.51014)
患者姓名性别年龄住院号
住院日第1天年月 日
长期医嘱：
□进入临床路径
□骨科护理常规
□普通饮食
□二级护理
□留陪人一名
临时医嘱：
□血、尿、大便常规
□血生化、肝炎艾滋病梅毒抗体、凝血常规、 肝功能、肾功能、血糖
□心电图、胸部正位片、腰椎正侧位片、腰椎过伸过屈位片、腰椎CT、腰椎MR
医师签名：
住院日第2天年月日
临时医嘱
□备皮、手术标示
□导尿 术前30分
□通知于明日在腰硬联合麻醉或全麻下行腰椎间盘髓核摘除术
医师签名：
住院日第3天（手术日）年月 日
长期医嘱
□二级护理
□普通饮食
□留陪人一名
□术后四肢及腰部康复锻炼
□停20％甘露醇（复方甘露醇）250ml＋地塞米松10mg静滴bid
□20％甘露醇（复方甘露醇）250ml＋地塞米松5mg静滴bid
卫生部办公厅关于印发妇科4个病种临床路径的通知
卫生部办公厅关于印发妇科4个病种临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.09.18•【文号】卫办医政发[2009]146号•【施行日期】2009.09.18•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发妇科4个病种临床路径的通知（卫办医政发〔2009〕146号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤、宫颈癌和输卵管妊娠等妇科4个病种的临床路径。
现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。
各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处胡瑞荣、付文豪电话：************、68792205附件：妇科4个病种临床路径二○○九年九月十八日附件：子宫腺肌病临床路径（2009年版）一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003）行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状：痛经、月经量增多等。
2.妇科检查：子宫增大、压痛等。
3.辅助检查：盆腔B超及血CA125等提示。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.手术方式：子宫切除术。
2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：N80.003子宫腺肌病疾病编码。
2.符合手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
老年骨科患者应用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉手术的临床路径
老年骨科患者应用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉手术的临床路径【摘要】目的探讨小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉用于老年患者骨科手术的疗效。
方法将老年患者随机分为实验组和对照组，实验组用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉，对照组单纯硬膜外麻醉，观察二组疗效。
结果实验组阻滞时间显示快于对照组。
结论应用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉手术生命体征稳定、安全、可靠，疗效满意。
【关键词】小剂量；罗哌卡因；腰—硬联合麻醉；老年患者；骨科手术；临床路径本院2007年3月至2012年3月对76岁以上老年患者，行股骨头置换手及下肢骨科手术212例，均采用小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组212例，男156例，女56例，76～85岁146例，86～95岁46例，95～99岁12例，99～100岁8例，所有病例术前均有心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、精神及神经系统疾病，同时并发高血压、冠心病、肺心病70例。
其中股骨颈骨折、骨股头置换术152例，膝关节及胫腓骨折手术60例。
随机分为实验组，小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉106例，对照组单纯硬膜外麻醉106例，两组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法手术前静脉注射咪唑安定5 mg，病情危重，精神恍惚，昏迷不醒者术前不用镇静药，①持续低流量吸入O2。
②无创血压，脉博、血氧饱和度（SpO2）。
③持续监测心电图，④麻醉前开放静脉输入平衡液。
实验组患者侧卧，取L2～3或L3～4椎间隙硬膜外穿刺成功后，腰麻针通过硬膜外穿刺直达蛛网膜下腔，注入罗哌卡因1.2 ml（9 mg），加生理盐水至2 ml，拔出腰穿针，硬膜外腔头向置管，若手术时间延长，硬膜外腔注入罗哌卡因试验剂量3 ml（22.5 mg）。
对照组取L1～2尾向置管式L2～3头向置管，摆好手术需要的体位，硬膜外腔分2～3次注入罗哌卡因6～8 ml（45～60 mg），最高阻滞平面中位数为T10（T8—T12）。
产科8种临床路径流程及表单
胎膜早破行阴道分娩临床路径（2009年版）一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程(一）适用对象。
第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩(ICD-10：O42伴Z37）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）1。
主诉有阴道流液.2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。
3.石蕊试纸测pH值>7.4。
显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶.（三)治疗方案的选择.根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)1.观察临产征象。
2。
引产。
3.剖宫产.(四）标准住院日4—5天.（五）进入路径标准。
1。
第一诊断必须符合ICD—10：O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病编码。
2。
无阴道分娩禁忌症。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六)入院后第1天。
1.必需的检查项目：(1）血常规、尿常规；（2）凝血功能；(3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)（孕期未做者）。
2.根据患者病情可选择项目:肝肾功能、电解质、C反应蛋白，心电图、B超等。
(七)药物选择与使用时机.1.预防性抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择,用药时间为阴道流液12小时后.2。
宫缩诱导药物：胎膜早破12—24小时内未自然临产者，应积极引产，终止妊娠。
(八）分娩方式的选择。
1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。
2.有剖宫产指征者行剖宫产.（九）产后住院恢复1—3天。
1。
必须复查的检查项目：血常规、尿常规。
2。
产后用药:预防性抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号)执行。
（十）出院标准。
1。
一般状况良好。
2。
无感染征象.（十一）变异及原因分析。
1。
本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径.2。
妇科临床路径汇总
妇科临床路径目录（5）1、子宫腺肌病（行子宫切除术)临床路径(2009年版）2、卵巢良性肿瘤（行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术）临床路径（2009年版)3、宫颈癌（行根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术）临床路径（2009年版）(2009年版）4、输卵管妊娠(行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术）临床路径（2009年版)5、子宫平滑肌瘤（行经腹子宫全/次全切除术)临床路径(2009年版)子宫腺肌病临床路径（2009年版）一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为子宫腺肌病(ICD-10：N80。
003)行子宫切除术（ICD-9—CM—3：68。
3/68.4/68。
5）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社）1。
症状：痛经、月经量增多等。
2。
妇科检查：子宫增大、压痛等。
3。
辅助检查：盆腔B超及血CA125等提示。
(三）治疗方案的选择.根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1。
手术方式：子宫切除术。
2。
手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道.(四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准.1.第一诊断符合ICD—10：N80.003子宫腺肌病疾病编码。
2。
符合手术适应证，无手术禁忌证。
3。
当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.(六）术前准备（术前评估）2天.1。
所必须的检查项目:（1）血常规、尿常规、大便常规;（2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);（4）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（5)盆腔超声、心电图、胸部X片.2.根据病情需要而定:血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。
(七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间.（八)手术日为入院后的第3-4天.1。
腰硬联合麻醉临床路径
浏阳市中医医院腰硬联合麻醉临床路径一、硬膜外麻醉适用对象:根据手术方式与患者情况,可选择腰硬联合麻醉得患者。
二、选择麻醉方案得依据:根据全国高等院校教材《临床麻醉学》,徐启明主编,人民卫生出版社,第2版。
三、进入临床路径得标准:1、有腰硬联合麻醉适应证2、无腰硬联合麻醉禁忌证四、进入临床路径:临床路径标准阶段分为麻醉前评估与准备、麻醉实施、麻醉后随访3个阶段。
1、麻醉前一日:进行麻醉前评估与准备(详见麻醉前访视路径);2、手术当日:(1)核对病人得身份与手术部位,再次进行病情与腰硬联合麻醉可行性得评估;(2)监测生命体征;(3)开放静脉通路;(4)根据所实施得手术,确定腰硬联合穿刺得间隙;(5)腰硬联合穿刺部位;(6)蛛网膜下腔用药剂量;(7)麻醉维持;(8)麻醉处理;3、手术结束后至送入病房后24h:(1)根据患者生命体征得情况与末次用药时间确定患者去向:①患者呼吸、循环等生命体征稳定,麻醉平面在T6以下,距离末次麻醉加药时间超过1小时,可送至病房;②麻醉平面在T5以上、距离末次麻醉加药时间1小时以内以及病情不稳定得患者,由施行麻醉得医师护送至PACU观察;③患者病情危重或在PACU观察1小时病情仍不稳定,可由施行麻醉得医师护送至ICU观察。
(2)送至病房后24h内,观察与处理:①患者得生命体征、肢体得运动与感觉;②麻醉相关并发症;③填写术后随访记录。
五、有无变异及原因分析:1、出现麻醉并发症者(如全脊麻、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、硬膜外腔血肿、神经损伤、感染等),按相关指南抢救处理。
2、穿刺失败。
硬膜外穿刺困难导致失败者,可改为全身麻醉等其它麻醉方式,进入其它临床路径。
浏阳市中医医院腰硬联合麻醉临床路径适用对象:根据手术方式与患者情况,可选择腰硬联合麻醉得患者姓名性别年龄住院号病区床号。
腰硬联合麻醉路径
2、配药前核对药名、浓度、药量；检查麻醉穿刺包的消毒、穿刺间隙成人不得高于腰2间隙，小儿不得高于腰3间隙。
5、穿刺及置管时如病人出现肢体异感或弹跳，应根据轻重程度重新穿刺置管或改为其他麻醉方法；操作中如遇硬膜外腔出血不停，应向上换一间隙穿刺或改其他麻醉。
2、穿刺点：一般选用腰3～4或腰2～3脊突间隙穿刺。
3、消毒范围：上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线；或围绕穿刺点15cm。
4、穿刺方法：直入法和旁入法。
（1）直入法
ⅰ在选定脊突间隙靠近下脊突的上缘处用0.5- 1%利多卡因作皮丘，再作皮下及肌肉浸润。
ⅱ固定穿刺点皮肤，将穿刺针在脊突间隙中点，与病人背部垂直，针尖稍向头侧作缓慢刺入。
药物使用个体化
术中管理
1、调整麻醉平面：全子宫切除术阻滞平面需达T6；产科手术低于T4
2、血压下降时应考虑补充血容量，如无效应给予血管活性药物（如麻黄素等）；心率缓慢者可考虑静注阿托品0.25-0.3mg
3、术中常规吸氧、监测
1、操作前以18G留置针快速静脉输注胶体液250-500ml或乳酸钠林格氏液500-1000ml
2、不给过多的辅助用药
3、输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异
【备注】：
1、在选用时，参考其固有的适应与禁忌外，还应根据麻醉医师的技术水平、病人的全身情况及手术要求等条件来决定；
【参考文献】：
1、庄心良、曾因明主编．现代麻醉学．第3版．北京：人民卫生出版社，2006：1083
2、准备吸氧面罩，检查麻醉机、监护仪及气源。监测病人血压、心电、血氧饱和度，开放静脉通路。
3、局麻药：0.5-1%利多卡因；准备急救药品：阿托品、麻黄素等
腰硬联合麻醉在骨科手术中应用与术后镇痛课件
泌尿系统
• 老年肾脏解剖及功能变化主要包括：肾脏重量减少，皮质减 少，血流量减少。皮质血流量减少，对血管扩红剂反应性下
降，肾小球滤过滤下降。肾小管功能如排钠、浓缩及稀释和
尿酸化功能受损等。
• 随着年龄的增加，老年病人围手术期发生心脑血管意外的可 凝血和抗凝 能性增加，抗凝系统机制减弱，血液流变性改变。
腰硬联合麻醉的特点
老年人椎管内麻醉常见问题
老年人骨质增生及椎间隙变窄，常使硬膜外穿刺困难，当直入法不成功时可改 为侧入法或旁正中法穿刺，常较易成功。
老年人硬膜外腔静脉丛血管硬化充血，穿刺或置管时易损伤出血，形成硬膜外 血肿。
老年人硬膜外腔狭窄，椎间孔闭锁（椎管狭窄），用药量明显减少，药液易于 扩散，阻滞范围易过广。
研究表明：椎面以下血管扩
张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加， 对血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滞性，红细胞 变形增加 。3、对纤溶的抑制和凝血因子激活明显低 于全麻，降低了血液高凝状态。4、全麻的显著应激和 儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固。
前言
随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望 寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多 城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已 占麻醉总数的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理 生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防 治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围
预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速 度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松
深静脉血栓形成 (DVT）
是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾 病。好发部位 下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可 分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部 位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血 栓栓子的主要来源
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
浏阳市中医医院腰硬联合麻醉临床路径
一、硬膜外麻醉适用对象：
根据手术方式和患者情况，可选择腰硬联合麻醉的患者。
二、选择麻醉方案的依据：
根据全国高等院校教材《临床麻醉学》，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。
三、进入临床路径的标准：
1. 有腰硬联合麻醉适应证
2. 无腰硬联合麻醉禁忌证
四、进入临床路径：
临床路径标准阶段分为麻醉前评估与准备、麻醉实施、麻醉后随访3个阶段。
1. 麻醉前一日：进行麻醉前评估与准备(详见麻醉前访视路径)；
2. 手术当日：
（1）核对病人的身份和手术部位，再次进行病情和腰硬联合麻醉可行性的评估；
（2）监测生命体征；
（3）开放静脉通路；
（4）根据所实施的手术，确定腰硬联合穿刺的间隙；
（5）腰硬联合穿刺部位；
（6）蛛网膜下腔用药剂量；
（7）麻醉维持；
（8）麻醉处理；
3. 手术结束后至送入病房后24h：
（1）根据患者生命体征的情况和末次用药时间确定患者去向：①患者呼吸、循环等生命体征稳定，麻醉平面在T6以下，距离末次麻醉加药时间超过1小时，可送至病房；②麻醉平面在T5以上、距离末次麻醉加药时间1小时以内以及病情不稳定的患者，由施行麻醉的医师护送至PACU观察；③患者病情危重或在PACU观察1小时病情仍不稳定，可由施行麻醉的医师护送至ICU观察。
（2）送至病房后24h内，观察和处理：①患者的生命体征、肢体的运动与感觉；②麻醉相关并发症；③填写术后随访记录。
五、有无变异及原因分析：
1. 出现麻醉并发症者（如全脊麻、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、硬膜外腔血肿、神经损伤、感染等），按相关指南抢救处理。
2. 穿刺失败。
硬膜外穿刺困难导致失败者，可改为全身麻醉等其它麻醉方式，进入其它临床路径。
浏阳市中医医院腰硬联合麻醉临床路径
适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择腰硬联合麻醉的患者
姓名性别年龄住院号病区床号
诊断手术名称日期年月日。