医院感染管理考核细则
院感工作考核细则
院感工作考核细则引言概述：院感工作是医疗机构中非常重要的一项工作，它涉及到医院的卫生安全和患者的医疗质量。
为了确保院感工作的有效开展，需要制定一套科学、全面的考核细则。
本文将详细介绍院感工作考核细则的内容和要求。
一、院感工作考核细则的目的和意义1.1 保障患者安全：院感工作考核细则旨在建立一套科学的考核机制，以保障患者在医疗过程中的安全。
1.2 提升医疗质量：通过考核细则，可以发现和解决院感工作中存在的问题，提升医疗质量。
1.3 规范医务人员行为：考核细则可以规范医务人员的行为，促使他们按照规定的标准开展院感工作。
二、院感工作考核细则的内容2.1 环境卫生考核2.1.1 室内环境卫生：包括病房、手术室、门诊等场所的清洁、消毒情况考核。
2.1.2 医疗设备卫生：对医疗设备的清洁、消毒情况进行考核。
2.1.3 医废管理：对医疗废物的分类、收集、处置情况进行考核。
2.2 感染预防控制考核2.2.1 感染监测与报告：对感染监测与报告制度的执行情况进行考核。
2.2.2 感染预防措施：考核医务人员是否按照规定的预防措施进行操作，如手卫生、穿戴防护用具等。
2.2.3 感染事件处理：对感染事件的处理情况进行考核，包括隔离措施、追踪调查等。
2.3 医务人员培训考核2.3.1 院感知识培训：对医务人员参与院感知识培训的情况进行考核。
2.3.2 专业技能培训：考核医务人员参与院感相关专业技能培训的情况，如手卫生培训、消毒操作培训等。
2.3.3 培训效果评估：考核医务人员培训后的知识掌握情况和应用能力。
2.4 患者管理考核2.4.1 患者隔离管理：对患者隔离措施的执行情况进行考核。
2.4.2 患者手卫生：考核医务人员是否引导患者正确进行手卫生。
2.4.3 患者教育：考核医务人员是否对患者进行院感知识的教育和宣传。
2.5 质量管理考核2.5.1 质量指标考核：对院感工作相关的质量指标进行考核，如感染率、手卫生合规率等。
2.5.2 质量改进措施：考核医务人员是否积极参与质量改进活动，并提出有效的改进措施。
医院感染管理考核细则
1 查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
6.各科室落实自查情况及存在问题，有自查总结、分析记录、改进措施；职能部门对
监测 （15分）
科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，确保医 院感染管理工作水平持续改进，有对科室检测记录，督导、总结、反馈及改进记录。
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分，扣 完为止。
1
2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。
1
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现场查看，一项不符合要求不得分。
现场查看，不符合要求不得分。（加分项）
3.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求 的手卫生设施。
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
4.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，
6.手术室布局合理，功能分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开；医务
人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行；职能部门定期进行检查，对存在的问
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
题，及时反馈，并提整改意见。
7.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元 之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
3.医务人员应开展医院感染及其相关监测，并对检测资料分析，有失控原因、处理
方法及影响程度分析，总结反馈、进行督促整改，提出预防及改进措施。职能部门对 数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈，对存在的问题进行
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完 为止。
医院感染管理考核标准
15分
医疗废物贮存时间≤2天。
1.医疗废物分类、放置正确。
2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。
3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。
4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。
1.医疗废物分类放置不正确扣1分。
2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。
3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。
4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。
1.消毒灭菌物品过期扣1分。
2.一项不符合要求扣1分。
3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。
4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。
院感监测
15分
1.医院感染发病率≤8%、漏报率≤20%。
2.消毒液浓度每天监测符合要求。
3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。
3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。
4.一项不符合要求扣1分。
4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。
1.医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。
2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。
医院感染管理质量考核细则(急诊室)
10
（三）
环境消
毒
隔
离
50
分
1.发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施。
一项不符合要求扣1分
5
2.各诊室保持环境清洁、整齐，开窗通风，建立健全日常清洁、消毒制度，抢救室每日空气消毒，有记录。
一项不符合要求扣2分
10
3.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录,紫外线灯管照射强度监测每年2次
7
（四）
标准防护与手卫生
15分
1.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
现场提问二名工作人员，回答不完整扣1分。回答不正确扣3分
5
2.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法
现场提问二名工作人员，回答不完整扣1分。回答不正确扣3分
5
（五）
医疗废物
15物专用
5
3.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
未定期进行院感管理质量分析扣2分，无持续质量改进措施扣2分，无记录扣1分
5
4.医院感染手册及院内感染病例讨论记录完成情况
医院感染手册未完成扣1分，院内感染病例讨论记录未完成扣1分
5
（二）
无
菌
原
则
50
分
1.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
一项不符合要求扣2分
10
4.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录；各类器械、物品用后及时消毒，干燥保存
一项不符合要求扣2分
10
5.晨/晚间护理湿式扫床，病人被服清洁无污迹；按要求进行床单元终末消毒处理
医院感染管理考核标准
骨伤科医院感染管理考核标准（总分 1 0 0分)
得分：检查人员：检查日期:
内科医院感染管理考核标准
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培 训。
13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg 、HCV 、 艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做 好个人防护。
14、透析室应有抢救药品和设备。
15、进购的透析机水 处理系统和消毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件 及合格证。
14、无抢
2 采样项目不全，每缺一项扣1分，
结果不合格必须重做并查原因， 6
有记录可查。
8、发现一个过期包 5
扣2分。
9、洗手设施和洗手规范 5
一项不合格扣1分，未用快速手 消毒剂扣1分。
10、空气消毒一 项不规范扣1分。
11、物品放置 不规范扣1分。
12、血透室分区 不明确和人员未经培训扣1分。
13、病人和工作人员每半年体检 一次，有资料备案，按分值扣分。
救
药
品
或
设
备
一
项
不
合格扣2分。
15、发现一项不合格扣5分。
得分：检查人员：检查日期:
妇产科医院感染管理考核评分标准
严格执行消毒隔离制度（配
制室、产房）
得分：检查人员：检查日期:
门诊部医院感染管理考核评标准
麻醉科感染管理考核评分标准
得分：检查人员：检查日期:。
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
医院病区医院感染质量考核标准
5
有培训
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
四、清洁消毒
1. 病房环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
3. 暂存处符合规范。
5
符合得 5 分，不符合不得分。
七、多重耐药菌管理
1. 及时发现、报告多重耐药菌感染患者。
5
发现、报告及时得 5 分，不及时不得分。
2. 落实隔离措施。
10
隔离措施到位得 10 分，不到位酌情扣分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
5
使用正确得 5 分，不正确不得分。
医院病区医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立医院感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。
2. 制定并落实医院感染管理制度。
5
有制度得 2 分，落实到位得 3 分。
二、人员培训
1. 工作人员定期参加医院感染知识培训。
5
查看培训记录，有得 5 分，无不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分
2. 医疗设备及物品清洁消毒符合要求。
10
查看记录及现场，符合得 10 分，不符合酌情扣分。
五、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、医疗废物管理
门诊医院感染管理质量考核细则
1、未按时更换消毒容器及消毒剂1次
2、未注明启用时间
1分
1分
消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。
5
1、过期未按要求更换
2、消毒剂未及时加盖，
3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品
1分
1分
1分
医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品、废血和血液污染物按《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处理，包装容器符合要求，交接双签字。
5
1、未注明开启日期、时间，
2、筛孔未闭
1分
1分
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明更换日期。
5
1、未按要求更换
2、无Байду номын сангаас换日期
1分
1分
一次性使用医疗用品按《医疗废物管理条例》要求进行毁形分类收集，交接双签字及时。
5
1、未按要求分类回收
2、未实行交接双签字
3、缺1次交接记录
5
不能正确选择或使用化学消毒剂
1分
科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室及灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名。
5
1、无菌包外标识不明确缺1项
2、发现无菌包1个过期
1分
2分
严格执行无菌技术操作及相关操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子，必要时戴手套，防护镜；严格手卫生规范，对每位病人操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时应进行洗手或手消毒。
妇产科门诊感染管理质量考核细则
基本要求
分值
缺陷内容
扣分标准
得分
保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。
为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。
二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。
（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。
（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。
2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。
（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。
（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。
3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。
（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。
（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。
4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。
（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。
（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。
5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。
（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。
（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。
6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。
（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。
（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。
7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。
（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。
医院感染管理科室考核细则
医院感染管理科室考核细则一、考核目的及依据为了提高医院感染管理科室的工作水平和绩效，确保医院感染控制工作的规范和有效性，制定本考核细则。
本细则是依据国家卫生健康委员会《医院感染管理规定》以及医院感染控制管理制度等相关政策、法规，结合各级卫生行政部门和医院实际情况制定的考核指标和标准。
二、考核内容1.感染管理制度(1)是否依据相关法规、政策制定了医院感染管理制度，是否及时修订并发布。
(2)医院感染管理制度是否符合国家和地方标准要求，是否能够有效指导医院感染管理工作的开展。
2.感染防控措施(1)是否建立了医疗机构感染防控工作的组织架构，并明确岗位职责。
(2)是否制定了感染防控方案和操作规程，并向医务人员进行培训和考核。
(3)是否制定了对象感染风险评估和感染传播途径，是否采取了合理、科学的防控措施。
(4)是否开展了环境卫生和手卫生监测，是否能够及时发现和解决可能存在的问题。
3.感染监测和报告(1)是否建立了感染监测和报告制度，是否能够及时准确地收集、分析和上报感染数据。
(2)是否按照要求开展感染风险评估和监测，是否制定了相应的监测指标和标准。
(3)是否及时上报感染情况和疫情报告，是否制定了应急预案和处理措施。
4.感染工作培训与交流(1)是否定期对医务人员进行感染防控知识培训，是否开展了技能竞赛和考核。
(2)是否参加了感染防控相关的学术交流和研讨会，是否能够及时传递、学习和应用新的感染防控技术和方法。
5.感染管理工作宣传(1)是否制定了感染管理工作宣传计划和工作方案，是否定期开展宣传活动。
(2)是否制作了感染防控宣传资料，是否能够有效传递感染防控知识和宣传工作成果。
三、考核方法1.定期组织考核根据医院感染管理科室的工作计划和考核周期，定期组织对医院感染管理科室进行综合考核。
2.逐项考核对每一项考核内容，根据相关指标和标准，进行逐项考核，并给出评分。
3.考核结果评价根据考核得分，评价医院感染管理科室的工作优劣，确定工作进步方向和改进措施。
医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量考核评分标准医院感染管理质量考核评分标准时间：总分：项目检查标准1.组织与制度建设：分值：5分考核细则扣分（一）1.1 科室医院感染管理小组制度不健全每项扣1分，少一人次扣1分。
1.2 科室医院感染管理小组职责不健全每项扣1分。
1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全每项扣1分。
1.4 参加院感知识培训人数＞2/3，查看资料组织、制度、职责。
2.建立完善的科室院感管理文档：分值：10分2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、设备文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全，实地查看一项不合要求扣2分2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。
严格执行无菌原则与操作规程：分值：20分1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在外注明开启时间，消毒液现用现配。
3.无菌持物钳及干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖中。
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：分值：20分1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
临床科室医院感染质量考核细则
临床科室医院感染质量考核细则一、背景与目的医院感染是指在接受医疗服务的患者在住院期间发生的新感染事件。
医院感染严重威胁患者的生命安全和健康，并增加患者的住院时间和费用。
因此，加强医院感染的预防与控制至关重要。
本文旨在制定临床科室医院感染质量考核细则，以确保患者获得安全的医疗服务。
二、考核指标1.医院感染率：按照标准感染率计算，以科室内感染人数与科室总就诊人数之比计算。
2.医院感染发生率：按照科室内发生的医院感染数量除以科室总出院人数计算。
3.医院感染处理率：按照医院感染发现后进行有效处理的数量与发生医院感染的数量之比计算。
4.医院感染控制措施执行率：按照医院感染控制措施的执行情况进行评估，包括手卫生、环境清洁、消毒灭菌等。
5.医院感染相关教育知识掌握率：评估科室医务人员对医院感染相关知识是否了解和掌握。
三、考核周期与频率1.考核周期：每季度进行一次考核。
2.考核频率：每个月进行一次考核。
四、考核方法1.数据收集：每个月科室负责人需按要求收集本科室医院感染相关数据，并及时上报。
2.数据分析：由院感科对收集到的数据进行分析与评估。
3.结果公示：每季度公示上一季度的考核结果，并向各科室通报。
4.问题整改：对于存在问题的科室，要求其制定整改计划，并在规定的时间内完成整改。
五、考核结果与奖惩措施1.考核结果：根据季度考核的结果进行评估，分为优、良、中、差四个等级。
2.奖惩措施：对于考核结果达标的科室，给予奖励，如表扬、物质奖励等；对于考核结果不达标的科室，给予处罚，如通报批评、降级等。
六、提高质量的措施1.加强培训：提高科室医务人员的医院感染防控知识和技能。
2.强化管理：科室负责人应加强对医院感染防控工作的管理，定期进行检查和评估。
3.完善设施：改善科室的设施条件，提供有利于医院感染防控的环境。
4.加强宣传：通过各种渠道向患者和家属宣传医院感染防控知识，提高其自我保护意识。
七、考核结果使用与反馈1.考核结果使用：考核结果将作为科室绩效考核的参考指标，影响相关人员的晋升和奖惩等。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(手术室)
检查项目
考 核 内 容
扣分Hale Waihona Puke 容扣分一般要求（5分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
消毒隔离（10分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照《消毒技术规范》执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。
合计得分
注：满分30分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液,以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
院感质量管理月度考核细则
院感质量管理月度考核细则背景介绍院感质量管理一直是医院管理的重要环节之一，为了提升医疗质量和安全水平，也为了合规管理，医院必须对院感质量管理进行月度考核。
本文档旨在制定院感质量管理月度考核细则，明确考核内容和考核标准，以确保医院院感质量管理的有效实施。
考核内容1.医院感染风险评估和管理情况–感染报告的撰写与上报情况–感染源管理情况–核心区域、设备和人员的清洁与消毒情况–感染预防控制策略和手卫生的宣传及培训情况2.医院感染监测情况–感染监测指标和频次的选择和执行情况–感染病例的筛查、统计和分析情况，指标达标情况3.医院感染控制措施实施情况–医院感染控制制度的完善及落实情况–手术室无菌操作情况–患者隔离措施和个人防护措施的执行情况–对感染高危人群的识别、管理和防护措施考核标准1.医院感染风险评估和管理情况–感染报告及时撰写完成，并准确上报10次及以上（满分10分）；–感染源管理情况合规，并得到上级主管部门好评，入选优秀管理项目（满分20分）；–核心区域、设备和人员清洁消毒工作均得到专业人员的认可，投诉量低于3次（满分15分）；–医院全体员工及时、规范地执行手卫生和消毒操作，并得到专家的好评（满分15分）。
2.医院感染监测情况–感染监测指标科学、合理，并能有效地发现感染病例（满分15分）；–感染病例筛查、统计和分析准确无误，指标达标（满分20分）。
3.医院感染控制措施实施情况–医院感染控制制度完善，并得到上级主管部门认可（满分20分）；–手术室无菌操作符合规范，无感染发生（满分15分）；–患者隔离措施和个人防护措施得到患者及其家属的好评（满分10分）；–对感染高危人群的识别、管理和防护措施得到上级主管部门好评（满分10分）。
考核结果1.每月度结束后，对所有考核项进行分数累计，按照以下标准进行评定。
–80分及以上：达到优秀标准，获得优秀证书和奖金；–70-79分：达到合格标准，获得合格证书；–69分及以下：未达到合格标准，负责人需召开专题会议研究，制定改进措施，并在下个月度重新进行考核。
医院感染管理质量考核细则
医院感染管理质量考核细则1.感染管理团队及其组织结构：医院应设立感染管理团队，团队成员应包括感染科主任、医院感染科医师、感染预防控制护士和相关科室的代表。
团队应按照科室和责任划分明确，确保责任到人。
2.治疗操作规范：医院应建立和实施治疗操作规范，包括手卫生规范、穿戴规范、消毒灭菌规范、医疗废物处理规范等。
同时，医院应定期组织培训和考核，确保医务人员遵循规范操作。
3.感染监测和报告：医院应建立健全感染监测系统，对院内感染进行实时监测和报告。
监测内容应包括感染率、感染病原菌分布、耐药菌监测等。
医院应定期向上级卫生主管部门报告感染情况。
4.感染控制制度：医院应建立感染控制制度，包括感染风险评估、感染防控措施、感染报告流程等。
制度应明确责任和程序，确保感染防控工作的顺利进行。
5.设施和装备管理：医院应保证设施和装备的清洁、消毒和维护，确保其符合卫生要求。
特别是高风险科室，如手术室、重症监护室等，应特别重视设施和装备的管理。
6.医务人员培训和考核：医院应定期开展感染管理相关的培训和考核，包括感染控制知识、操作规范、疾病防控政策等。
医务人员应定期参加培训，并通过考核评估其掌握的知识和操作能力。
7.患者教育和参与：医院应加强患者的感染防控教育和参与，提高患者对感染防控措施的了解和配合度。
同时，医院应开展患者满意度调查，也将患者意见和建议作为考核的重要指标之一8.预防措施的执行情况：医院应检查和考核各科室、护士站等是否按照预防措施进行操作，并建立评价体系。
例如，对手卫生的执行情况可以通过抽查医务人员的手卫生合规性和指征使用情况等进行评估。
9.感染事件处理：医院应建立健全感染事件处理机制，及时处理和报告感染事件，并追溯病因和流行因素，防止类似事件再次发生。
医院应将感染事件的处理记录作为考核内容之一10.药物管理和细菌耐药监测：医院应加强药物管理，包括抗菌药物的使用和记录。
同时，医院应定期进行细菌耐药监测，确保抗菌药物的合理使用和抗菌药物耐药性的监测。
医院感染管理科室考核细则
2掌握不全扣0.1分/条/人
4.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措 施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极 采样送病原菌培养+药敏实验，医生能正确分 析和合理利用微生物室的培养结果，全科室 工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措 施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、 手术能及时通知对方米取隔离措施并有记录 或标识备查等。
5.4、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、 使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包 装、不得重复使用、发现不合格产品停用、 不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用
实地查看 物品各类 信息
①不符合扣1分/项，
5.5、用后按照医疗废物规定处理
查看处理 方式
参照医疗废物进行考核
6消毒药械管理
6.1、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购 入消毒器械应该具备《消毒产品生产企业卫 生许可证》、《卫生许可批件》或《卫生安全 评价报告》及附件、《医疗器械生产企业许可 证》《医疗器械产品注册证》 《医疗器械经营许 可证》等证明文件。
查看资料， 暗中观察， 疋期抽考
1未落实手卫生扣0.5分/例/次
2不知晓手卫生规范知识扣0.5
分从
3洗手设施缺1项扣0.5分
4病房无手消剂扣0.5分/处
5院感办季度汇总各科室手卫
生依从性V10%扣3分，V20%扣2分，V30%扣1分，
3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理
3.1、医生知晓并掌握卫生部2001版医院感
查看实际 使用情况 及消毒剂 使用浓度 是否达标
1不符合原则要求扣3分
2记录不全或监测监管不到位 扣1分
7防护用品管理
7.1、根据不同临床特点配戴口罩，有创操作
及经飞沫呼吸道传染病的防护应戴医用防护口 罩
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2
提问：不会或回答错误不得分；回答不完整-1
3.医疗废物处置：交物有记录，内容正确完整
2
医疗废物存放超过24h不得分；暂存点不符合要求-1；处置记录本内容不完整-1
4．特殊感染患者或传染病人：人体组织器官、血液制品、血液、体液、排泄物的处理；被污染物品的处理
4.科室院感管理小组工作情况
3
查：无自查记录-1分；无科室监控记录-2分；记录内容每缺一项-1分
二、保洁、消毒、灭菌监测及隔离制度
10分
1.室内布置整齐合理，干净无污迹、灰尘；病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒；地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干
3
科室各个区域一处卫生不合格-1；病床清扫不符合要求-1；拖布无标识-1分，未悬挂-1
3
按被考核科室项目数量平均分数，无监测工作计划（安排）-2分；查记录：未按时监测不得分；超标不整改-1分，整改措施不具体-1分，不及时取回报告单-1
4.隔离：隔离的目的、种类、原则；终末消毒
2
提问：每次抽查一项，每项内容占1分
三、无菌技术及自我防护
10分
1.掌握无菌技术基本操作法
3
现场察看：无菌持物钳使用法、无菌容器使用法、倒取无菌溶液法、无菌包使用法、戴无菌手套法、铺无菌盘法，无菌观念强，每次抽查一种方法，不合格-2
2
一次性物品重复使用不得分；没有标识-2分；有过期物品-1分；无菌物品存放不符合要求-1分
四、医院感染病例登记、报告，传染病报告
10分
1.发生院内感染病人，科室24小时内报院感办
2
漏报不得分，迟报-1（节假日可延长）
2.科室医院感染病例登记本、传染病人登记本
2
少登记一例-1分
3.发现传染病按类别、报告时限报告院感办
2.标准预防及手卫生：标准预防的概念、措施；隔离防护技术，种类和防护用具；发生职业暴露后的处理措施；七步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事项；外科刷手
3
提问：每次抽查一项内容，不合格-2分。现场查看：七步洗手法、外科刷手（手术室、产房）方法不正确-1时间不够-1
3.为病人进行各种诊疗操作时，严格执行无菌操作原则。手术人员要严格遵守手术室管理制度及无菌操作原则。
2
迟报、漏报均不得分；传染病报告卡内容少一项-1
4.院感发病率8≤
漏报率20%≤
2
每超一例-1分
5.发生医院感染后采取措施
2
无及时采取措施-2分；无记录-1，措施无效-1
二、医疗废物分类处置
10分
13
医疗废物和生活垃圾不分类不得分；医用垃圾装载超过3/4不封口-1分；封口不严密废物露出-1分；利器盒重复使用不得分，针头外溢-1分；无警示标示-1分
2
现场查看（静脉输液、输血、穿刺、导尿术、更换各种引流管、手术、助产过程）：①上呼吸道感染者不得进入手术室②头发不得外露、口罩应遮住口鼻③手套有破损立即更换④手术操作中不得随意走动、聊天⑤手部有破损、感染或特殊感染手术应戴双层手套；每一项占1分
4.无菌物品:有标示，必须一人一用一灭菌，一次性物品不得重复使用，无过期物品
医院感染管理考核细则
台山市汶村中心卫生院医院感染管理考核细则
评价项目、内容
分值
评价标准
一、科室医院感染管理工作情况
10分
1.建立医院感染管理小组，职责明确
2
无名单不得分，管理小组职责不明确-1分
2.有医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度
2
没有制度不得分，提问：制度职责各占1分
3.院感知识培训学习
3
全科人员院感学习出勤率未达到80%扣2分，提问学习内容：回答不出-1分，回答不全-1分
2各种注射、穿刺、采血器应一人一具；医疗用品、医疗器械去污、消毒、灭菌符合要求
2
消毒剂无配制日期时间、配制记录-1分；消毒剂过期-1分；存放不符合要求-1分；配置的消毒液未达到有效浓度-1分
3.每月各项监测记录齐全：空气、物体表面（治疗室、换药室、手术室、产房）；使用中的消毒剂浓度、染菌量（手术室、产房）；灭菌物品（手术室、产房）；工艺监测、化学监测、生物监测？（供应室）；医护人员手（参加手术和助产人员）；紫外线灯管强度值（所有使用紫外线消毒的科室）
3
消毒、包装、运送不符合要求各-2分；处理不及时-1分；提问：处理方式方法-2；