胆总管结石住院病历
5胆总管结石（5篇范例）
5胆总管结石（5篇范例）第一篇：5胆总管结石胆总管结石临床路径（2009年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。
根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎。
2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT、MRCP等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
胆囊结石 入院病历(精选.)
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:入院病历姓名：..籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00职业：.. 病史陈述者：患者本人民族：..族可靠程度：可靠主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。
现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。
曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。
上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。
随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。
近8天前上述症状加重。
为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。
家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。
体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。
鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。
胆囊结石病历模板
胆囊结石病历模板(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
胆结石病例
三、胆管结石的临床表现
取决于胆道有无感染、梗阻及其程度。当结石阻 塞胆管并继发感染时，可表现为典型的Charcot三 联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。 1.肝外胆管结石 2.肝内胆管结石
1.肝外胆管结石：
①腹痛：
发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发 加剧，疼痛可向右肩部放射。
②寒战、高热：
1、引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管 内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。
2、引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样 结石通过T管排出体外。
3、支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、 粘连狭窄等。
4、经T管溶石或造影等。
八、T管的护理
1、妥善固定，防止脱落。 2、防止受压或扭曲，定时挤压，保持通畅。 3、密切观察引流物的量、色、质，并记录。 4、每日更换引流袋，注意无菌操作。 5、拔管指针。
诱因及缓解的相关因素，与饮食体位睡眠的关系。 2、嘱患者卧床休息。 3、遵医嘱使用镇痛、消炎药并观察其效果。
（二）有效缓解焦虑 心理护理：热情主动的入院接待，从关怀鼓
励出发，耐心解答和指导手术事宜，鼓励 病人以积极的心态接受手术。
（三）提供与手术麻醉及病人配合所需的相关知识 和准备。
1.术前做好血型和交叉配血试验及备血。 2.术前做好各项肝肾功能检查。 3.饮食和休息 4.皮肤准备 5.术前用药护理 6.术日晨的护理 指导手术事宜，鼓励病人以积极的心态接受手术。
2.体温过高 与胆道梗阻及急性胆管炎有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关。 4.皮肤完整性受损 与胆管梗阻，胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒
及术后胆汁渗漏有关。 5.潜在并发症 出血、胆瘘及感染等。
胆囊结石 入院病历
进院病历之阳早格格创做姓名：.. 籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁进院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00工做：..病史报告者：患者自己民族：..族可靠程度：稳当主诉：左上背间歇性痛痛1年，加沉8天.现病史：该患者于一年前无明隐诱果启初出现左上背部没有适痛痛，痛痛呈间歇性隐痛，可背左肩背部搁射痛.无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无背泻及便血，无尿频、尿慢、尿痛等伴伴症状.曾正在尔院救诊，以“胆囊炎”之诊疗，赋予抗炎、利胆、对于症等心服药治疗（简直药名及剂量没有详）后症状佳转.上述症状常正在饮食洪量油腻食物后明隐.随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时沉.近8天前上述症状加沉.为供进一步诊治今日遂到尔院门诊救诊，查看背部B超并以“1.缓性胆囊炎2.胆囊结石”之诊疗支进院，此次收病此后患者食纳及睡眠尚可，体沉无明隐减少，大小便仄常.既往史：仄素体健，承认“肝炎、结核、伤热”等感染病史，无食物及药物过敏史，无中伤及脚术史，无输血史，防止交种史没有详.部分史：死于本籍,无少久中天居住史，无感染病人交触史，无吸烟，无酗酒，无其余特殊嗜佳，承认有性病战治游史.家属史: 承认家属中有遗传性徐病及相闭的病史，无感染病史.体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg普遍情况可，神志浑、粗神可、营养、收育仄常、活动自如，呈缓性病容，步进病房、查体合做.齐身皮肤黏膜已睹黄染及出血面.各浅表淋凑趣已扪及肿大.头颅五官规则，无畸形，眼睑无惨黑，睑结膜已睹出血面，眼球疏通仄常，巩膜无黄染，角膜透明，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射存留.中耳讲无流脓，乳突无压痛，听力仄常.鼻形仄常，鼻腔通畅、无分泌物.鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛.心唇无收绀，心腔黏膜无溃疡.牙龈无黑肿溢脓.伸舌剧中，吐喉部无充血，扁桃体无肿大.气管居中，甲状腺无肿大.颈硬，对于称，已触及包块，颈静脉无喜无抵挡.气管居中，甲状腺无肿大.胸廓对于称、无畸形，无肋间隙删宽或者渺小，胸壁无静脉直弛或者压痛.单肺呼吸音浑，已闻及搞干性啰音，已闻及胸膜摩揩音.心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.已闻及心包摩揩音.背部情况详睹博科情况.单肾区无叩打痛，肛门及中死殖器已查.脊柱四肢无畸形，活动自如，单下肢已睹凸起性火肿.死理反射存留，病理反射已引出.博科情况:背部仄坦、硬，已睹胃肠型及爬动波.无背壁静脉直弛，左上背压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下已触及，已触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音仄常.辅帮检查背部B超：（2014/2/25收端诊疗：1、缓性胆囊炎2、胆囊结石（多收）记录者：。
胆囊结石病历模板
主诉:反复右上腹闷痛半年现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1•胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2. 胆总管及左右肝内胆管扩张3. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石4. 肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26 岁结婚，育有1 女1 男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病体格检查T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分, 律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。
胆石症外科病历范文
胆石症外科病历范文(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除胆石症[病例摘要]患者，男性，38岁。
主诉：突发上腹部疼痛2天，发热、黄疸1天。
现病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。
曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明显好转。
一天前出现寒战、发热，体温达39。
左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。
既往史：既往有右上腹疼痛发作史。
个人史：有烟酒嗜好。
家庭史：家庭成员无类似疾病记载。
体格检查：体温39。
5，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG。
急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染。
双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。
心界不大，心律齐，心率96次/分，各瓣膜区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱、四肢无畸形。
双膝腱反射存在。
克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。
右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。
右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。
肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
辅助检查：１．血常规：WBC18。
5X10`9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%，T-BIL78UMOL/L。
（参考值3~20UMOL/L），D---BIL58UMOL/L（参考值0~7UMOL/L），I---BIL20UMOL/L（参考值3~13UMOL/L）。
２．腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。
胆总管直径2。
0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2。
3CM及2。
0CM，后方伴声影。
胆囊增大10X6CM。
３．腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。
初步诊断：胆总管结石[诊断依据]突发上腹剧痛2天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。
体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，胆囊增大。
肝内胆管结石病历模板
肝内胆管结石病历模板
现病史：患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。
此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。
近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。
辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
胆总管结石并胆囊炎病历
胆总管结石并胆囊炎病历病例特点：
1。
患者，，岁,反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天。
既往体健，无特殊病史.
2。
查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹
区无压痛.
3.B超:胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。
初步诊断：
胆总管结石并胆囊炎
诊断依据：
1.反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天
2。
查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右
上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹区无压痛，未扪及包块，腹
部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水
声及血管杂音.
3。
B超：胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。
鉴别诊断:
1。
胰腺炎：该病可出现上腹痛,恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，血
尿淀粉酶升高，B超或ct可发现胰腺水肿坏死，故不考虑。
2。
消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛,板状
腹，肝上界下移或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可发现膈下游离气
体。
故不考虑.
治疗计划:
1.III级护理。
2。
低脂饮食。
3.完善相关检查，择期手术。
4。
抗炎对症支持治疗.。
胆总管结石病例模版
鹿邑县人民医院住院病历科别：外二病房：612 床号：32 住院号：13005304主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。
现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好，于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳。
为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科。
自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常。
既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史，否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好。
婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）。
家族史：父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史。
续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号13005304体格检查T 37.3℃P 80次／分R 20次／分BP 100/65mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，扁桃腺无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
双侧胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张，右上腹有一约8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱及四肢未见异常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
专科情况患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。
胆结石患者现病史范文
住院病历书写（胆囊炎）主诉：右上腹痛1天伴呕吐现病史：患者入院前1天因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈阵发性，有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射痛，无发热寒战，无腹泻，无自觉面目黄染，无尿色加深，患者于我院急症查腹部超声示：胆囊炎，胆囊多发性结石，于急症给以抗炎解痉保守治疗2小时后效果不佳，为进一步治疗收入病房。
患者发病来精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显下降。
专科体检：神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜，巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，HR80bpm，律齐，腹平软，右上腹有轻压痛，余腹无压痛，无肌卫反跳痛，Murphy征（+/-），肝肾区无叩击痛，双下肢不肿，NS(-)。
初步诊断：急性胆囊炎，胆囊多发性结石胆囊结石患者的护理查房怎么写温州医学院附属第一医院住院病历（二）姓名 * * * 病区十四床号 * * 住院号 * * * * * *既往史：一般健康状况：良好□一般√较差□肺结核无√有□时间：年肝炎无√有□时间：年高血压无□有√时间： 1 年糖尿病无√有□时间：年心脏病无√有□时间：年预防免疫接种史：按当地计划免疫接种。
药物过敏：无√有□名称：其他过敏：无√有□名称：长期用药：无□有√名称：丙胺太林时间20年成瘾药物：无√有□名称：时间输血史：无√有□外伤：无√有□部位：手术史：无√有□手术名称：系统回顾：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。
个人史：出生地温州生长史高中居住较长的地区温州时间 58 年有无疫区居留史：无√有□地区冶游史：无√有□饮酒习惯：无√有□酒类：每天 ml 已饮年已、未戒年吸烟习惯：无□有√种类：每天 10 支已吸 20 年已√、未戒 10 年从事工种：电工毒物及放射性物质接触史：无√有□名称：婚育史：结婚：否□是√结婚年龄 26 岁配偶健康状况：健康□疾病√病名：风湿性关节炎子女：无□有√育：子 1 女健康状况：健康√疾病□病名：月经生育史（经量、性质、痛经、白带）：家族史：家族中有无类似疾病患者：无√有□与患者关系：父：健康□疾病√病名：高血压病已故√死因不详母：健康√疾病□病名：已故√死因不详兄弟姐妹健康状况：弟弟有高血压遗传倾向的疾病：无□有√高血压√血液病哮喘痛风糖尿病肿瘤精神病有遗传性疾病记录两系Ⅲ级：父亲患有“高血压病”，余两系三代中无遗传及遗传倾向疾病。
胆管结石伴胆管炎病历书写范文
胆管结石伴胆管炎病历书写范文英文回答：Patient History.Chief complaint: Right upper quadrant pain and fever.History of present illness: The patient is a 50-year-old male who presents to the emergency department with a 3-day history of right upper quadrant pain and fever. The pain is described as sharp and intermittent, and it radiates to the right shoulder. The patient also reports nausea, vomiting, and chills.Past medical history: The patient has a history of cholelithiasis, but he has never had any symptoms before. He also has a history of hypertension and diabetes.Medications: The patient is taking lisinopril for hypertension and metformin for diabetes.Social history: The patient is a married father of two. He is a smoker and drinks alcohol socially.Family history: The patient's father had gallbladder cancer.Physical examination.Vital signs:Temperature: 101.5°F.Pulse: 90 beats per minute.Respiratory rate: 20 breaths per minute.Blood pressure: 140/90 mmHg.Head and neck: Normocephalic. No masses or tenderness.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes,rales, or rhonchi.Abdomen: Soft and non-tender. No masses or organomegaly. Right upper quadrant tenderness to palpation.Genitalia: Normal male genitalia.Extremities: No edema or clubbing.Laboratory studies.Complete blood count:White blood cell count: 12,000 cells/μL.Hemoglobin: 14.5 g/dL.Platelets: 250,000 cells/μL.Comprehensive metabolic panel:Sodium: 135 mmol/L.Potassium: 4.2 mmol/L.Chloride: 105 mmol/L.Bicarbonate: 24 mmol/L.BUN: 18 mg/dL.Creatinine: 1.0 mg/dL.Glucose: 120 mg/dL.Liver function tests:AST: 60 U/L.ALT: 70 U/L.Alkaline phosphatase: 120 U/L. Total bilirubin: 1.5 mg/dL.Direct bilirubin: 0.8 mg/dL.Lipase: 300 U/L.Imaging studies.Ultrasound of the abdomen: Shows multiple gallstones in the gallbladder. The common bile duct is dilated to 10 mm.ERCP: Confirms the presence of gallstones in the common bile duct.Diagnosis.Choledocholithiasis with cholangitis.Treatment plan.The patient is admitted to the hospital and started on intravenous antibiotics.The patient undergoes ERCP with sphincterotomy and stone extraction.The patient is discharged home on oral antibiotics and is scheduled for a follow-up appointment in 2 weeks.中文回答：患者病史。
胆总管结石病例模版(建议收藏)
鹿邑县人民医院住院病历科别：外二病房：612 床号：32 住院号:外二科住院病历（第一次）过敏史：无姓名：刘国民性别：男年龄：73岁籍贯：河南省鹿邑县职业：农民婚配：已民族：汉入院日期：13。
3。
11。
11：00现在住址：辛集杨寨邮编：477200病史采取日期：13。
3。
11.11：00联系人姓名：刘彩莲与患者关系：父女病史叙述者：患者本人联系人住址：同现在住址电话:可靠程度：可靠主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月.现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好,于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳.为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科.自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常.。
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..文档交流既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史,否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地.。
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.文档交流个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好.婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）.家族史:父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史.续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号体格检查T 37.3℃P 80次／分R 20次／分BP 100/65mmHg发育正常，营养中等，神志清,精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,唇无紫绀，扁桃腺无肿大。
颈软,无抵抗,颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
双侧胸廓对称、无畸形,胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张,右上腹有一约8cm手术疤痕,右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
胆结石报告单模板
胆结石报告单模板
患者信息
姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
病历号：XXX 门诊号：XXX 住院号：XXX
就诊日期：XXX
检查结果
B超检查
胆囊：见壁厚不均的息肉样结节影，最大直径约XXXmm，胆囊壁高反射中有部分强回声区域约XXXmm，提示胆囊息肉状病变，上述改变应排除胆囊癌可能。
胆管：胆总管节段见内径轻度扩张，最大内径约XXXmm，管壁光滑，胆、胰管结合部见梗阻极度扩张，上述改变提示胆总管结石、泥沙及/或胆、胰管结合部狭窄，需结合临床进一步确认。
CT检查
腹部平扫：胆囊壁见局限性略增厚，最大壁厚约XXXmm，胆管左右分支及胰腺等未见明显异常密度影。
CT胆道成像：胆总管结合部狭窄，管腔内有较高密度影，提示胆总管结石。
诊断意见
1.胆囊息肉状病变，建议随访观察并定期复查。
2.胆总管结石，需进一步确认病变性质及影响区域，建议行ERCP或手
术治疗。
注意事项
1.本报告仅供临床医生参考，不能作为临床诊断及治疗的独立依据。
2.患者应注意保持良好的饮食习惯，避免过度饮食及过度用药，定期复
查以便及早发现疾病变化。
(整理)首记胆总管结石
病程记录2011-05-12 14：54患者因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。
（一）病例特点：1、中年男性，急性病程。
2、患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。
1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。
患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。
3、入院体查：T36.3℃，P 70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清楚，巩膜中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。
4、2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。
（二）诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断：急性胆囊炎诊断依据：○1因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。
○2患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。
1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛。
○3巩膜、皮肤中度黄染，腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy 征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。
○42011年3月1日我院B超示：胆囊炎。
2、鉴别诊断：○1消化道穿孔：既往有溃疡病史，患者突然起病，持续性剧烈腹痛，全腹压痛、反跳痛，板状腹，广泛性腹膜炎，腹部立位可见隔下游离气体。
○2急性胆源性胰腺炎：患者合并有胆囊炎，突发起病，腹痛多位于左上腹，向左肩及左腰部反射，无明显肌紧张，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可协助诊断。
胆管结石病历书写范文
胆管结石病历书写范文# 胆管结石病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得要老命喽，特别是右上腹这块儿，就像有个小恶魔在里面捣鼓，还时不时地恶心、呕吐，这都好几天了，实在是受不了啦。
”三、现病史。
患者于[具体发病日期]无明显诱因下突然出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性绞痛，阵发性加剧，疼痛向右肩部及背部放射。
自述疼痛程度较为剧烈，难以忍受，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后疼痛未见明显缓解。
发病以来，食欲明显减退，无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便等症状。
在家自行口服“止痛药（具体名称不详）”，但效果不佳，遂来我院就诊。
患者平素饮食不太规律，喜欢吃油腻食物，如油炸花生米、红烧肉等，且经常不吃早饭。
既往无类似发作史，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。
四、体格检查。
T：[体温数值]℃，P：[脉搏数值]次/分，R：[呼吸数值]次/分，BP：[血压数值]mmHg。
患者神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
心肺未见明显异常。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，可触及肿大的胆囊，墨菲氏征（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约[X]次/分。
五、辅助检查。
1. 腹部B超。
胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声光团，后伴声影，最大直径约[X]cm，提示胆囊多发结石。
胆总管上段扩张，内径约[X]cm，胆总管内可见一强回声光团，大小约[X]cm×[X]cm，后伴声影，提示胆总管结石伴胆管扩张。
2. 血常规。
WBC：[白细胞数值]×10⁹/L，N：[中性粒细胞百分比]%，提示存在炎症反应。
3. 肝功能。
ALT：[谷丙转氨酶数值]U/L，AST：[谷草转氨酶数值]U/L，总胆红素：[胆红素数值]μmol/L，直接胆红素：[直接胆红素数值]μmol/L，各项指标轻度升高，考虑与胆管结石梗阻有关。
胆管结石病历书写范文
胆管结石病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得受不了啦，尤其是右上腹这块儿，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，一阵一阵的，还恶心，老想吐呢。
这种情况已经断断续续好几天啦。
”三、现病史。
患者在大约[X]天前，无明显诱因开始出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，程度较为剧烈，难以忍受。
疼痛向右肩部及背部放射，就像有一条线从肚子那一直扯到后背和肩膀上，每次发作持续时间不等，短则几分钟，长则几十分钟。
发作时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐完之后也没觉得舒服多少。
患者自觉疼痛与进食油腻食物有关，说“我就吃了那么一点油炸的东西，这肚子就开始闹别扭了”。
发病以来，食欲明显减退，看到啥吃的都没胃口，整个人也没什么力气，还伴有轻度的发热，体温最高达到[具体体温]℃，自己在家吃了点退烧药，体温能稍微降下来点，但过一会儿又有点烧起来了。
大小便也不太正常，大便颜色变浅了，小便有点发黄，像浓茶一样。
四、既往史。
患者平素身体状况一般。
既往有胆囊炎病史，曾经发作过几次，每次也是肚子疼、恶心啥的，不过吃点药就好了。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，没有做过重大手术，也没有药物过敏史。
“我这人以前除了胆囊炎偶尔犯犯，也没什么大毛病，没想到这次这么严重。
”五、个人史。
患者生活习惯比较普通。
有吸烟史，平均每天[X]支，烟龄有[X]年了，患者自己说“我也知道抽烟不好，可就是戒不掉啊”。
偶尔喝酒，一般都是朋友聚会的时候喝一点白酒。
饮食方面，比较喜欢吃油腻、辛辣的食物，像红烧肉、辣子鸡丁之类的，“我就好这口，以前也没觉得有啥问题，现在可不敢这么吃了”。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，父母健在，家族中无遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是表情比较痛苦，面色有点发黄，像个小黄人似的，精神状态不佳，呈急性病容。
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主诉:反复右上腹部闷痛3月余，再发并加重伴恶心呕吐3天。
现病史:患者于3月余前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性闷痛，逐渐加重，开始无伴有皮肤黄染，未呈桔黄色，无尿色变黄，无呈浓茶样改变，间有发
热、无畏寒，无寒战，在当地卫生所就诊，予中药及西药治疗〔具体不详〕
明显好转，无明显皮肤搔痒，无返酸、嗳气，无呕吐，无腹泻。
3天前上述
病症再发，疼痛较前加重，伴恶心呕吐，皮肤、巩膜黄染，呈桔黄色，尿色
变黄，呈浓茶样改变，伴有发热、予抗生素治疗后好转，今为求进一步治疗，
现到我院门诊就诊，拟“胆总管结石〞收入我科进一步诊治。
病后患者胃纳、
睡眠差，双下肢无水肿，无排陶土样大便，无明显消瘦。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史
个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
月经史:1350岁,绝经后无阴道流血。
婚育史:已婚，一子一女，均体健。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查
T 36.8 ℃， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤、巩膜黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。
听力正常。
鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及
胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹部查体见专科情况。
肛门，外生殖器无异常。
脊柱，四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引。
专科情况
腹平软，未见腹壁静脉怒张，右上腹部压痛明显，Muphy's征〔+〕，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块。
肝区叩痛〔-〕，双肾区无叩痛。
腹水征〔-〕，肠鸣音正常。
辅助情况
暂缺。
初步诊断:胆总管结石
住院医师:
上级医师:。