5胆总管结石（5篇范例）

5胆总管结石（5篇范例）第一篇：5胆总管结石胆总管结石临床路径（2009年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。

根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。

⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎。

2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第1-2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT、MRCP等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

（八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。

1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。

2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。

3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。

4.ERCP术中明确胆管结石，先行EST或球囊扩张，然后网篮和（或）球囊取石。

（九）治疗后住院恢复3天。

1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。

2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。

3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。

（十）出院标准。

1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。

2.实验室检查基本正常。

3.无需要住院治疗的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.出现并发症（ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。

2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。

3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。

4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。

二、胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主要诊疗工作病史采集和体格检查完成病历书写评估患者全身状况及合并症完善常规检查上级医师查房，明确下一步诊疗计划根据化验检查结果评价内镜治疗的适应证与禁忌症对患者及家属进行相关宣教进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书上级医师查房完成三级查房记录行ERCP取石术术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症补液治疗，并应用广谱抗菌药物重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低脂半流食临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病筛查腹部超声、心电图、胸片超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低脂半流食临时医嘱：次晨禁食碘过敏试验带药：镇静药、解痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用药预约ERCP长期医嘱：消化内科护理常规特级护理术前禁食水应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物、生长抑素等静脉补液临时医嘱：（术后）复查血常规复查肝功、电解质术后2小时及6小时复查血淀粉酶、脂肪酶主要护理工作协助患者及家属办理入院手续进行入院宣教静脉抽血基本生活和心理护理进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备基本生活和心理护理观察ERCP后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报病情变异记录□无□有，原因： 1． 2．□无□有，原因： 1． 2．□无□有，原因： 1． 2．护士签名医师签名时间住院第4-5天（术后第1天）住院第5-6天（术后第2-3天）住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作观察患者腹部症状和体征上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划复查异常化验指标对患者坚持治疗和预防复发进行宣教观察进食/水后患者腹部症状和体征变化上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划复查异常化验指标对患者坚持治疗和预防复发进行宣教上级医师查房、确定能否出院通知患者及家属出院向患者及家属交代出院后注意事项准备出院带药通知出院处将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院重点医嘱长期医嘱：消化内科护理常规一级护理试饮水应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物静脉输液临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）复查血淀粉酶、脂肪酶长期医嘱：消化内科护理常规二级护理流食应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物静脉输液临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）复查血淀粉酶、脂肪酶腹部超声长期医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作基本生活和心理护理监督患者用药基本生活和心理护理监督患者用药帮助患者办理出院手续、交费等事宜领取出院带药病情变异记录□无□有，原因： 1． 2．□无□有，原因： 1． 2．□无□有，原因： 1． 2．护士签名医师签名第二篇：胆总管结石术后护理胆总管结石术后护理胆总管结石是指位于胆总管内的结石，临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。

发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存，是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。

胆总管结石通常采用手术治疗，因此，胆总管结石术后护理很重要，小编就来详细的介绍下。

胆总管结石术后护理（一）胆总管结石术后应去枕平卧6小时，禁食24～48h，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。

胆总管结石术后护理（二）应给予高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。

胆总管结石术后护理（三）胆总管结石患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。

胆总管结石术后护理（四）少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。

胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。

在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。

胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能力相应减弱。

减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的快餐食品。

胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。

胆总管结石术后饮食护理胆总管结石术后应去枕平卧6h，禁食24～48h，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。

在给予高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。

胆总管结石患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。

合理的饮食护理对疾病的治疗起着重要的作用,如术前良好的营养可减少手术的困难,提高手术创伤的耐受力.术后适当充足的营养可增加机体抵抗力,促进伤口愈合.少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品,胃液会刺激胆囊收缩,增加结石的发生.胆固醇升高很容易产生胆结石,要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物.在术后1个月内,应减少脂肪类食物的摄入,禁食高脂肪类和煎炸食品.胆囊切除后,将失去调节胆汁排入肠道的功能,对脂肪的消化能力相应减弱.减少脂肪类摄入,主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品,也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”.胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇,但也不必过分限制脂肪,因为肠道中一定量的脂肪,是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的. 第三篇：胆总管结石的护理查房胆总管结石的护理查房参加人员：全体护理人员主查人：刘效琴护士长：今天我们查房的内容是讨论胆总管结石的有关知识及护理。

下面请责任护士作简要的病例介绍。

责任护士（李）：患者王晶云,女，68岁。

因“右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染10余天。

”入院。

(一)病例特点：1.老年女性。

既往史：患高血压一年余，10年前行胆囊切除术。

2.主诉:右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染10余天。

3.现病史:患者十天前无明显诱因下出现右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染，未见明显加剧，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、黄染等症状，无胸闷、呼吸困难等症状，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等症状，无腹泻、便秘等症状。

近一周来患者夜间皮肤瘙痒，无恶心呕吐，无发热畏寒，随即来我院就诊，门诊MRI示：1.肝脏多发囊肿。

2.胆总管中下端结石伴胆总管扩张。

3.双肾小囊肿。

4.结合临床随诊。

以“胆总管结石”收住入院，发病以来，患者神志清醒，精神好，饮食正常，睡眠正常，体力正常，大小便正常。

4.查体：体温36.4℃脉搏84次/分呼吸18次/分血压130/80mmHg皮肤粘膜黄染，未见皮疹，未见出血点，未见皮肤水肿，未见蜘蛛痣，未见瘢痕，未见皮下结节。

巩膜黄染，双侧瞳孔正常大小，等大同圆,直径约3mm，对光反射灵敏。

腹部平软，右上腹见一手术疤痕，腹式呼吸存在,腹壁静脉无扩张,可见蠕动波，软，右上腹深压痛无反跳痛，腹部包块未触及，无液波震颤。

肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。