胸外科常见疾病及操作

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3.刺激性干咳 由气胸刺激胸膜所致;
体征(sign)
望诊:气管向健侧移位、患侧胸部隆起、 呼吸运动减弱;
触诊:触觉语颤减弱; 叩诊:过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界
下降; 听诊:呼吸音减弱或消失,液气胸时可闻
及胸内振水声。
1.突然发生的胸痛、呼吸困难和刺激性干咳; 2.有气胸的体征; 3.X线或CT检查显示胸腔积气和肺萎陷;
◦ 无气泡冒出,胸透肺已复张,可夹住引 流管,停止负压吸引,观察2--3天, 透视气胸未复发可拔管。
目的:预防复发 方法:胸腔内注入硬化剂,产生无菌性炎
症,使脏层和壁层胸膜粘连,从而 消灭胸膜腔隙。 适应症:持续性或复发性气胸、双侧气胸 合并肺大疱、肺功能不全,不能耐受
手术。
药物:四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡 萄糖等。
等。
方法:胸腔镜 开胸手术
1、患者肺压缩20%以下可观察;
2、20%-50%单纯气胸可选用细管在锁骨中线第二肋间行 胸腔闭式引流术;
3、肺压缩50%以上给予粗的胸腔引流管行闭式引流术, 定位在4-6肋间腋前线(明显减轻疼痛);
4、入院当日肺压缩在20%以上立即行胸腔闭式引流术, 第二行胸部CT,若见明显肺大泡则安排手术;
肋骨骨折手术固定禁忌症 高龄(75岁以上),心肺功能差或合并其他夹杂症无法耐受手
术者; 合并其他部位损伤,可能危及生命者; 对固定材料有排斥或过敏者; 开放性损伤,创口有严重污染者。 注意事项: 多发肋骨骨折是指肋骨骨折达3根及以上者; 肋骨骨折错位明显是指完全性骨折,断端分离、侧方(对位小
5、引流3日以上任然持续漏气,建议行胸腔镜探查;若 患者拒绝手术,引流1周未见好转可给予胸腔注药;
6、拔除胸腔闭引流管前需要夹闭管道1日;
7、拔管注意:深呼吸、闭气、快速1秒、打结、凡士林、 按摩、加压包扎。
术前:
1、给予卧床(半卧位30-45°),一级护理,吸氧; 鼓励咳嗽、排痰(空心掌拍背、隆突刺激),注意观 察痰液的性状;
方法:先闭式引流使肺完全复张,注入适量利多 卡因后转动体位,15--20分钟后注入粘连剂, 转动体位,夹管观察24h,吸出多余药物。2-3d后X线透视气胸已愈可拔管。
手术指征:( 2009自发性气胸临床路径) (1)复发性气胸; (2)胸片或CT检查证实有肺大疱者; (3)气胸合并胸腔出血者; (4)有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者; (5)患者从事特殊职业,如飞行员、潜水员、高空作业
2、必须完善胸部CT、血气分析及心脏彩超其他常规 术前准备;
3、病因明确,疼痛激烈可直接给止痛药;早期就给 予抗生素、大剂量的氨溴索;
术中: 1、常规备胸腔引流管及水封瓶带入手术室; 2、术中最好带入一次抗生素; 3、术中留置粗胸腔引流管,留一针拔管后的闭合线; 4、注意保护水封瓶,鼓肺必须充分。
伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或 血气胸。

肋骨骨折的主要治疗方法 • 镇痛 • 适当外固定 • 甚至呼吸机辅助呼吸 •…
存在争议 • 始于上世纪50年代 • 初期梿枷胸患者为主 • 目前无梿连枷胸者也做 • 缺点:增加创伤、手术风险、额外费用
无统一手术适应症 过度医疗 过度保守
(一)症状 1.胸痛 常有诱因,为突发、尖锐、持续性刺痛或刀割样痛,
吸气时加剧,多发生在前胸、腋下等部位;(为什么痛) 2.呼吸困难 为气胸的典型症状(呼吸困难的程度与有无肺
基础疾病及肺功能情况、气胸发生的急缓、积气的量和压力 三个因素有关)。如原有肺功能减退,肺压缩20%~30%可 出现明显的呼吸困难。大量气胸,尤其是张力性气胸,由于 胸膜腔内压力骤增,患侧肺完全压缩,纵膈移位,可迅速出 现呼吸循环障碍。(气胸的病理生理 )
1.闭合性(单纯性)气胸 随着呼气时肺回缩及渗出物 的作用,脏层胸膜破口自行封闭,不再有空气进入胸膜腔;
2.交通性(开放性)气胸 胸膜破口较大或两层胸膜间 有粘连和牵拉,使破口持续开放,空气在吸气和呼气时自 由进出胸膜腔。
3.张力性气胸(高压性) 胸膜破口呈活瓣阻塞、吸气 时开启,空气进入胸膜腔,呼气时破口关闭,胸腔内气体 不能再经破口返回呼吸道排出体外。
第二节 肋骨骨折 (Rib fracture)
一、 概述
胸部创伤中肋骨骨折最常见。 胸部损伤占创伤约25% 肋骨骨折在胸部创伤中占50-85% 处理不当可有严重并发症甚至死亡
第1-3肋骨粗短,且有锁骨、肩胛骨保护, 不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大。
第4-7肋骨长而薄,最易折断。
第8-10肋骨前端因与肋弓相连,第11- 12肋骨的前端游离,弹性较大而不易骨折; 如果发生骨折,引进体腹内脏器和膈肌损伤。
谢谢
1、症状轻、小量闭合性气胸(<20%),7--10天 内可吸收。密切监测病情变化,气胸发生后24-48小时内有可能症状加重。
2、严格卧床休息,酌情予镇静、镇痛药物。 3、吸氧(<40%浓度)。 4、基础疾病治疗。
症状重、气胸量大(肺压缩大于20%)的闭合性气胸; 交通性、张力性气胸。 胸腔穿刺测压抽气:闭合性气胸,积气量>20%,可每 日或隔日抽气一次,<1000ml/次,直至肺大部分吸收, 余下积气自行吸收。 闭式引流:张力性、交通性气胸。
术后:
1、任然半卧位,鼓励咳嗽和排痰;继续使用抗生素 和氨溴索;术后可加用止血药1-3次; 2、鼓励下床活动,同侧手臂锻炼; 3、通常术后7天拆线出院,出院后1月复查。
气体进入胸膜腔,造成 积气状态,称为气胸。
肺泡和胸腔之间 形成破口。
胸壁创伤产生与 胸腔的交通。
胸腔内有产气的 微生物。
术后:
1、任然半卧位,鼓励咳嗽和排痰;继续使用抗生素 和氨溴索;术后可加用止血药1-3次; 2、鼓励下床活动,吹气球、爬楼; 3、保护水封瓶,必须低于胸以下50cm(最佳到膝 关节);
4、术后第二日复查胸片,夹管一日后拔管; 5、通常术后7天拆线出院,出院后1月复查; 6、强调即使切除干净,也会再次复发,需要定期复 查及来我院开中药调理。
主讲:罗文
胸壁:胸骨、肋骨、肋间组织 胸膜 胸内脏器:心脏大血管、气管、食管、肺 胸椎
具体病因不明 可能致病因素
病毒感染 慢性损伤 胸痛 活动及咳嗽时加剧 局部压痛 Χ线检查多无异常
对症治疗 镇痛、理疗、封闭 肋骨切除术(必要时)
症状:自背部胸椎开始,沿肋间神经走行方向 至前胸部或腹部,放射性痛。为经常性疼痛, 浅表、刀割样,时有发作性加剧,有时被呼吸 动作所激发,咳嗽、喷嚏时疼痛加重。脊髓肿 瘤引起的疼痛可以是持续性的,晚间当病人仰 卧数小时后疼痛加重。
2、必须完善肋骨体层成像(肋骨三维)、血气分析 及其他常规术前准备;
3、病因明确,疼痛激烈可直接给止痛药;早期就给 予抗生素、大剂量的氨溴索;
4、签署《手术申请书》。
术中:
1、常规备胸腔引流管及水封瓶带入手术室; 2、术中最好带入一次抗生素; 3、术中体位摆好后可C钡再行定位一次;手术结束 缝合前C钡透视确认固定稳妥。
如无气泡冒出,患者症状缓解不明显,应考虑为 导管不通畅,或部分滑出胸膜腔,需及时更换导 管或其他处理。
其他 引流 方法
▲多管胸腔闭式引流(气胸分隔)
▲双侧胸腔闭式引流术(双侧气胸)
▲负压吸引闭式引流术
◦ 如闭式引流术后肺持久不张时应用; ◦ 负压:-8—— -12cmH2O,宜持续开
动负压吸引机;
于1/3肋骨截面)或缩短移位; 宜用尽可能小及一个切口手术,以减少手术创伤; 尽量避免进胸,如有大量胸腔积液或血气胸可术中行闭式引流; 不允许常规行肋间血管缝扎术。
术前:
1、给予卧床(半卧位30-45°),胸部外固定,一 级护理,吸氧;鼓励咳嗽、排痰(空心掌拍背、隆突 刺激),注意观察痰液的性状;
多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整 肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,即吸 气时软化区胸壁内陷,呼气时外突,称为连 枷胸 (flail chest)。
临床表现
局部疼痛,疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力,呼 吸道分泌物增多、潴留,易致肺不张和肺部 感染。
胸壁可有畸形,局部压痛,挤压胸部疼痛加重, 甚至产生骨擦音;此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜 可见血胸、气胸、皮下气肿。
1.人工气胸——用人工的方法将空气注入 胸膜腔所引起的气胸;
2.外伤性气胸——由胸外伤引起的气胸;
3.自发性气胸——在没有创伤或人为的因素下,因 肺部疾病使肺组织和(或)脏层胸膜破裂,空气 进入胸膜腔所致的气胸。
自发性气胸的发病机制为:
肺组织异常
气道内压力过高
脏层胸膜破裂
肺容量减少
诱因
空气进入胸腔
1、操作前标记部位,若不能Байду номын сангаас定则可B超定位(液 胸常用);
2、选择粗细适合的引流管(详见后“经验总结”); 3、操作前签署手术同意书,充分沟通(如:胸膜
反应);
4、操作前吸氧、开通静脉、备地米2支; 5、术后必须详细交代患者、家属、护工注意事项。
拔管:未见冒出气泡1--2天后,患者不感到憋 气,听诊呼吸音恢复,经透视或胸片肺已全部复 张,可拔管。
压迫心脏大血管
纵隔移位
自发性气胸:常继发于肺或胸膜疾病基础上,如慢性 阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形 成肺大泡或直接损伤胸膜所致,细菌进入胸腔引起化 脓性感染,形成脓气胸。
气压骤变、剧咳、喷嚏、屏气或高喊大笑、举手欢 呼、抬举重物等用力过度。
自发性气胸常继发于慢性阻塞性肺病,其次是特发 性气胸。
负压吸引引流:经闭式引流后未能使胸膜破口愈合,
肺持久不能复张。
胸腔闭式水封瓶引流术
部位:患侧锁骨中线外侧第二肋间;或腋前线第 4--5肋间;局限性气胸或液气胸需X线透视下选 择适当部位。
压力:水封瓶侧导管于水面下1--2cm,使胸腔 压力保持在1--2cmH2O以下。
高度:水封瓶应放在低于患者胸部的地方, >50cm,以免瓶内的水反流入胸腔。
肋骨骨折对人体有明显伤害,随
着骨折数的增加,其伤害加重,甚至 危及生命!
是否肋骨骨折都需要手术治疗?
肋骨骨折手术固定适应症 1. 梿枷胸,包括胸壁矛盾运动,持续的胸壁不稳
定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者; 2. 多发肋骨骨折致胸廓塌陷,胸廓明显畸形,致
通气功能受限或患者因美观要求,需恢复胸廓外 形; 3. 多发肋骨骨折错位明显,达3个断端以上(含3 个); 4. 肋骨骨折错位未达3根,但合并血气胸等需剖 胸手术者或需行骨科手术者可同期行固定术; 5. 单纯肋骨骨折达5根(含)以上,无或仅1-2 个断端错位,疼痛明显,可以建议手术。
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