人工全髋关节置换术后假体周围感染的处理

DOI： 10． 3877 / cma． j． issn． 1674 － 134X． 2014． 01． 019 作者单位： 830054 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院关节外科 通信作者： 曹力 Email： xjbone@ 21cn． com

·102·
中华关节外科杂志（ 电子版） 2014 年 2 月第 8 卷第 1 期 Chin J Joint Surg（ Electronic Edition） ，February 2014，Vol． 8，No． 1
（ 三） 二期翻修 二期翻修是指 首 次 手 术 取 出 所 有 异 物，彻 底 清 创，经 过 一定间隔时间后，第二次手术植入新的假体。是目前推崇和 应用最广泛的方法，被认为是治疗晚期慢性人工全髋关节置 换术后感染的金标准。二期翻修治愈率较高，文献随访报道 可达到 90% 。缺点是需取出关节做关节成形，手术难度加 大，治疗时间长，费用上升，若间隔时间较长还会造成软组织 挛缩，骨丢失，术后功能恢复欠佳。 适应证： （ 1） 晚期慢性人工全髋关节置换术后感染，周围 软组织条件可； （ 2） 未及时处理的术后早期深部或急性血源 性感染（ 超过 4 周） ； （ 3） 病原体对药物敏感； （ 4） 医疗条件能 满足需要； （ 5） 能耐受多次手术。 禁忌证： （ 1） 持续或反复的顽固性髋关节感染； （ 2） 髋关 节周围软组织广泛受损及严重骨质缺损，翻修已经不可能恢 复功能。 标准的二期翻修手术包括以下步骤： （ 1） 取出假体、骨水 泥，彻底清创； （ 2） 使用含抗生素骨水泥间隔垫（ spacer） ； （ 3） 4 ～ 6 周非胃肠道使用敏感抗生素； （ 4） 植入新的人工假体。 放置间隔垫是近 20 年来二期翻修手术改进的主要特 点。上世纪 90 年代前二期翻修手术的主要问题是两次手术 间隔造成广泛瘢痕形成，软组织挛缩，关节疼痛、活动受限，
取出假体、 清创、二期 置换
二、人工全髋关节置换术后感染的治疗原则 人工关节感染的治疗目的是消除感染、解除疼痛、最大 限度恢复患肢功能。一旦确定人工关节感染，选择具体治疗 方案时必须考虑以下几个方面： （ 1） 感染是表浅的还是深部 的； （ 2） 感染发生的时间； （ 3） 患者自身条件对感染治疗效果 的影响； （ 4） 假体是否松动； （ 5） 感染的致病菌（ 种类、毒力、 对抗生素的敏感性） ； （ 6） 医生的经验和技术水平； （ 7） 患者 的期望值和对关节功能的要求。 根据上述条件的不同，基本治疗手段可分为 6 种： （ 1） 单 纯抗生素抑制治疗； （ 2） 清创、保留关节假体（ 仅更换髋臼内 衬） ； （ 3） 二期翻修（ 首次手术取出所有异物，彻底清创，经过 一定间隔时间后，第二次手术再植入新的假体） ； （ 4） 一期翻 修（ 同一次手术中取出感染的关节假体并植入新的假体） ； （ 5） 关节切除的成形手术； （ 6） 髋关节离断术。医生必须严 格把握指征，根据具体情况选择最为合适的治疗方案十分重 要，因为它直接关系到预后，若首次治疗失败后再进行二次 治疗时，瘢痕形成、抗生素耐药和持续骨丢失将极大影响治 疗效果。 三、人工全膝关节置换术后感染的治疗方法 （ 一） 单纯抗生素治疗 这种治疗方式只能抑制细菌发展而无法彻底根除假体 周围深部感染，其预后不佳，几项多中心研究表明其治愈率 很低，最高仅 27% ，因此单纯使用抗生素来治疗髋关节置换 术后深部感染是不可取的。若患者全身情况可耐受，应当机 立断行手术彻底清创，否则保守治疗只会导致感染的恶化。 目前此方法仅适用于同时存在以下情况时： （ 1） 患者自身情 况无法耐受手术或拒绝手术治疗的患者； （ 2） 低毒性细菌感 染； （ 3） 病原菌对抗生素敏感； （ 4） 长期口服抗生素治疗有良 好的耐受性，对人体毒副作用小； （ 5） 假体无松动； （ 6） 体内 其他部位无关节假体存在。 （ 二） 清创保留关节假体（ 更换髋臼内衬） 清创保留假体是指术中清创去除血肿、彻底清除感染病 变的组织、切除滑膜，更换髋臼内衬，大量脉冲冲洗但保留假 体，术后敏感广谱抗生素应用至少 3 个月（ 静脉 2 － 4 周后改 为口服） 。临床症状出现的的时间是作为采取清创而保留假 体或是假体取出术的指导依据。多数临床研究证明清创术
要在出现症状后 4 周内及早进行，一些临床证据表明也许在 2 周内进行清创术更好，而 Costerton 从微观生物膜角度为此 提供了理论依据。他认为细菌生物膜形成是假体周围感染 难以治愈的根本原因。细菌污染后在假体材料表面一般 3 周左右即定植形成不可逆的生物膜，而抗生素只能杀死浮游 细菌，对于黏附在生物膜上的细菌难以奏效，此时除了去除 假体，没有其他办法可以消除慢性感染反复发作。因此，及 时地采取清创术是成功治疗全髋关节置换术后早期深部感 染或急性血源性感染的关键，而另一方面它也说明清创保留 假体的方法并不适用于治疗晚期慢性感染。
表 1 Tsukayama 感染分类法
Ⅰ型 时间 术中培养
阳性
Ⅱ型 术后早期
Ⅲ型 急性血源性 播散
Ⅳ型 晚期慢性感染
定义
2 个以上标本 感染于术后
（ 含 2 个） 培 1 个月以内
养阳性
发生
功能良好的 手术 1 个月 关节突发血 以后发生 源播散的感染
治疗 静脉应用 抗生素
清创保留 假体
清创保留 假体
切开清创保留假体适应证： （ 1） 感染症状、体征持续时间 在 3 周以内的术后早期深部感染或急性血源性感染； （ 2） 无 假体松动或感染的影像学改变； （ 3） 软组织条件尚好，无大量 疤痕及窦道形成； （ 4） 病原体对药物敏感。
相对禁忌证： 其他关节有人工关节置换手术史，有人工 心脏瓣膜置换手术史的患者。为了避免感染累及到这些假 体，不建议保留假体。
二期植入假体，一般建议使用非骨水泥假体。 （ 四） 一期翻修 一期翻修是指在同一次手术中取出感染的关节假体及 所有异物，彻底 清 创，并 再 次 植 入 新 的 假 体。一 期 翻 修 的 优 点是只需一次手术、住院时间短、治疗费用较低、瘢痕少、术 后关节功能恢复较好等优势，但是，与二期翻修不同，一期翻 修并不是在感染控制稳定的情况下实施的，所以有不能彻底 清除感染的隐患，其治疗效果存在争议，文献报道也结果不 一，因此目前并未被广泛应用，仅在欧洲部分医院应用较多， 其中以德国 Endo clinic 医院为代表。本组自 2005 年开始采 用一期翻修治疗晚期慢性人工关节置换术后感染及部分延 迟未及时处理的急性血源性感染，也取得了令人满意的治疗 结果，治愈率达 94. 5% 。现将经验介绍如下。 适应证与禁忌证： 与二期翻修基本相同，但相同条件下 如果患者不能耐受多次手术则更适于选择一期翻修，而对于 患有自身免疫系统疾病或免疫能力低下的患者应慎重考虑， 可视为一期翻修的相对禁忌证，必要时应选择二期翻修。 在翻修术前能准确培养鉴定出病原菌并使用广谱敏感 的抗生素对提高一期翻修成功率至关重要。传统的细菌培 养方法阳性率较低。目前笔者采用的方法是提取培养液和 组织前，停抗生素 2 周，术前抽取关节液和术中获得的关节 腔液体、多处组织（ 3 ～ 5 处） 一并送培养，用不同培养基同时 进行需氧和厌氧培养，对 3 ～ 5 d 内无菌生长的样本，可延长 培养时间至 2 周。延长培养时间有标本被污染的可能，但一 般 7 ～ 10 d 内第一个培养出的细菌常就是致病菌。本研究采 用这种方法使培养阳性率提高，可达 95% 以上，从而更加有 针对性的使用抗生素，这一点对降低感染复发率很重要！ 如
技术要点： 沿着原切口入路进入，脱位去除内衬，彻底清 除感染病 变 的 组 织，切 除 滑 膜。粘 膜 碘 及 双 氧 水 浸 泡 先 后 5min 后使用高频脉冲生理盐水或敏感抗生素溶液冲洗关节 腔。冲洗的量应不少于 5000 ml。如果发现假体出现松动， 周围有大块骨缺损，或软组织活力不够，则应当机立断取出 假体，更换新的假体或二期更换假体。术后放置引流管时间 尽量不超过 48 小时，不建议放置进出水管灌洗，以减少感染 的机会。术后采用敏感抗生素静脉 2 ～ 4 周后改为口服 3 月，一般口服抗生素是采用利福平（ 革兰氏阳性球菌敏感） 与 奎诺酮类（ 革兰氏阴性杆菌敏感） 联用。随访期间，监测患者 的 X 线片、CＲP 和 ESＲ。术后的康复锻炼同初次关节置换。
中华关节外科杂志（ 电子版） 2014 年 2 月第 8 卷第 1 期 Chin J Joint Surg（ Electronic Edition） ，February 2014，Vol． 8，No． 1
·101·
·综述·
人工全髋关节置换术后假体周围感染的处理
张晓岗 曹力
全髋关节置换术后假体周围感染仍是术后最严重的并 发症甚至可以说是一个灾难性的并发症，虽然目前采用很多 预防措施，但目前初次手术感染发生率仍在 0. 5% ～ 1% ，翻 修手术甚至可以达到 16% 。术后假体周围感染不仅给患者 带来多重的手术打击，而且耗费了巨大的医疗资源，而随着 我国社会人口逐渐老龄化，其绝对数字正逐年增高，因此如 何更加合理有效的治疗全髋关节置换术后感染是骨科医师 亟待解决的一个难题。
目前对于手术时机的选择即二期翻修手术时间及抗生 素的使用时间还存在争议。两次手术间隔时间过短感染可 能未被完全控制，间隔时间过长虽可降低感染复发危险，但 却使治疗时间延长，增加患者痛苦和治疗费用，术后功能恢 复也不理想。一般认为清创取出假体后静脉应用 6 周抗生 素后再二期翻修可以获得满意疗效。翻修术前复查 CＲP 和 ESＲ，一般 CＲP 术后 3 周就应恢复正常，ESＲ 恢复正常较慢， 但一般 4 ～ 6 周多降至正常，至少应较术前改善。如持续升 高，表明感染仍存在，需要继续抗生素治疗而不能植入假体。 单纯关节穿刺抽吸细菌培养阴性不能作为判断感染控制的 指标，因为应 用 抗 生 素 治 疗 后 即 使 感 染 存 在 也 很 少 培 养 阳 性。植入新假体时应再次培养，供术后抗生素治疗参考。可 在术中进行冰冻切片检查，如果每高倍视野下白细胞超过 10 个则提示有感 染 存 在。另 外，翻 修 时 应 再 次 彻 底 清 创，这 对 预防感染复发非常重要。