二级综合医院申请书.doc

二级综合医院申请书附件湖北省二级综合医院评审申请书申报医院（公章）申报时间 2 湖北省二级综合医院评审自查情况（2011版）一类指标（否决指标）编号内容检查方法自查情况 1 核定编制总床位少于200张查阅卫生行政部门批准文件 2 发生年度综合目标考核否决指标的情况查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录 3 发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准 4 违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料 5 非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分 6 进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠7 因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门对医院的行政处罚记录8 被市级以上卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的9 发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的10 未完成卫生行政主管部门指令性任务查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等注1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。

2、以上2-10项检查时限为医院提交湖北省医院等级评审申请书之日起前2年内（24个月）。

二类指标（准入指标）项目编号检查指标检查方法自查情况准入指标 1 卫生技术人员占全院职工总数不少于75 查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案 2 卫技人员∶床位0.88∶1以上查阅评审前季度末人事报表，现场查看 3 病房护士与实际开放床位至少达到0.41，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.51 ，ICU护士与实际开放床位比≥2.51，手术室护士与实际开放手术床位比达到31 查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看4 病床使用率≥85 查阅评审前一年医院统计报表 5 年门急诊人次二级甲等≥20万人次；二级乙等≥10万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 6 年出院人次二级甲等≥0.8万人次；二级乙等≥0.3万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表7 出院患者平均住院日≤13天查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）8 入出院诊断符合率≥95 查阅评审前一年医院统计报表9 住院病历甲级率≥90 查看运行病历和归档病历10 实施电子病历查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况11 开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定查看开展临床路径工作方案及相关记录12 启动单病种管理试点工作查看实施单病种管理方案及相关记录13 开展2种以上预约诊疗服务形式查看预约方式并现场预约测试14 开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定现场查看15 患者满意度调查≥90 查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度16 药品收入占医药收入比例≤50 查评审前一年医院统计报表注1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。

2、以上16项中有任意3项不合格，延缓1年评审。

三类指标（评分指标）▲所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。

评审内容分值检查重点检查方法自评得分一、坚持医院公益性50 1.1医院功能定位17 1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危重症诊疗服务2 ①有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系②能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科查看相关资料、工作记录1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 2 ①临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准②人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准实地查看科室设置；查看相关文件 1.1.3积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境 4 ①有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度②与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件①查相关文件及制度②查医院相关工作制度和记录 1.1.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识 3 ①医院有健康教育计划②有专门的机构和人员③有健康教育和科普宣传的宣传栏内容1年更换≥4次；在媒体上开展科普宣传、健康教育1年≥10次；定期举办健康教育讲座1年≥10次实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料 1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 4 ①将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责②对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施③至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗④接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实①查院长目标责任制、年度工作计划，查实施方案和相关文件②查工作制度，培训方案和相关资料③查工作记录和相关资料④查医院相关资料、工作记录1.1.6实施双向转诊制度 2 ①有双向转诊制度②有明确的双向转诊流程并开展转诊服务①查看文件②实地查看，并查看相关记录 1.2公共卫生及应急管理18 1.2.1公共卫生科设置符合要求 2 ①相关规章制度健全，职能明确②房屋设备配置合理，有独立工作用房，至少配备一套健康教育音像设备（电视机、照相机、电脑），设置健康专栏，配备一部咨询电话，为病人提供常见疾病的健康教育资料，人员配置合理，至少1名专职工作人员①查看制度、文件及资料，实地查看②实地查看，查人事科花名册，实地查看 1.2.2传染病应急管理 2 ①建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传播和医源性感染②建立传染病应急值班制度查看相关制度和记录 1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练 6 ①医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件等应急预案②应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序③应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达100 ④定期组织演练，记录完整①②查看文件及演练记录③抽查4名工作人员掌握相关应急预案情况④现场模拟演练 1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 5 ①医院建立应急组织领导机构和管理机构②医院储备应对突发事件的物资③完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务④医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队①查看文件②查看物资储备③查看相关资料④查看文件1.2.5妇幼保健管理3 ①依法上报孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷情况②开展新生儿疾病筛查工作③达到“爱婴医院”标准并执行有关规定①查看相关报表②检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况③检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率及有无推销代乳品现象 1.3临床医学教育与科研15 1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求 2 有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员查教学工作规章制度和工作规划并实地查看1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务 3 有承担医学院校教学实习条件和能力查①协议②实习生花名册③教学实习计划④实习生轮转表⑤实地抽查带教老师课件或教案 1.3.3实施住院医师规范化培训 3 ①有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持②有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估①查相关记录②查相关文件、工作记录 1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 3 ①积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员②有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年查相关记录1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究 4 有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果查相关文件、年度业务支出报表二、医院服务90 2.1优化诊疗服务20 2.1.1医院开展多种形式预约诊疗服务 3 ①制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有详实完整的登记信息②规范预约门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案③出院复诊患者实行中长期预约实地查看相关文件、流程及相关记录 2.1.2门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务 5 ①门诊设有咨询服务台，由专人负责；备有就诊指南就医流程、诊疗项目及专科、专家特色等）；公开出诊信息②有残疾人无障碍的服务设施并有醒目标识；提供导医、接诊服务；提供候诊椅、饮水、轮椅、通讯等服务③提供健康教育材料④免70岁以上老人普通挂号费实地查看2.1.3服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目 4 ①服务环境清洁②医院的标识清楚，有科室分布平面示意图及引导标识，服务设施有预防意外的警示标识，医疗区域设禁烟标识③有严格的探视管理制度①②实地查看就诊环境③查看文件，询问患者 2.1.4优化流程，简化环节，缩短患者等候时间 5 ①医院的科室布局合理，有就诊流程标识②分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服务窗口等候时间≤10分钟；设便民门诊；提供多种方式结算服务③各项辅助检查结果报告单有专人管理①②现场查看及询问患者③查看记录2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷 3 ①入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷②有急危重症患者优先处置的制度和程序①查看相关服务流程，考核2名相关人员对流程的知晓情况②查看相关制度和服务流程 2.2保障患者合法权益20 2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求 3 ①设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房②医院无拒诊情况①实地查看②查看转院记录 2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利8 ①开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意②在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者隐私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场③在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利①查科研、新项目新技术等相关记录②随机抽查运行或出院病历10份和实地查看③现场随机询问5名住院患者是否了解经管医生姓名以及诊疗方案，医生是否尊重患者对诊疗方案的选择等 2.2.3建立并落实医患沟通制度 2 ①建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流②定期召开座谈会及落实患者反馈意见③组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训①查阅相关文件及相关记录②随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况③查培训记录，随机考核5名医务人员 2.2.4贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 5 ①建立投诉接待处理机制，相关制度完善②公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，同时公布上级部门投诉电话③有独立负责处理患者投诉的组织机构及专职人员④对每起投诉有调查及处理意见，及时向投诉者反馈，不得超过15个工作日①查阅相关文件②实地查看③实地查看及查阅相关文件④查投诉接待、处理结果及整改记录 2.2.5定期收集患者对医院服务中的意见，并及时改进 2 ①有定期收集患者对医院服务意见的制度②针对患者合理意见采取整改措施①查阅相关文件②查看有关记录 2.3医德医风与医院文化25 2.3．1医务人员举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗 2 ①医务人员着装规范，佩带标志，不脱岗，不串岗②语言文明，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到实地查看 2.3.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实 3 ①建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、调查、处理的严格程序，并实施奖惩②聘请社会监督员，每年至少召开一次座谈会，有落实其意见的措施及记录；医院公示举报电话，门诊及住院部设有意见箱①查看文件与记录②现场查看及查阅相关记录2.3.3不得收受患者红包、物品、有价证券及其他方式谋取不正当利益 3 ①医院制定廉洁行医的规定和制度，有监督措施，并经常性地对员工进行廉洁行医的教育②医务人员不得收受红包、物品、有价证券等，如无法拒绝时,能将礼品、礼金上交医院查看资料和随机询问患者2.3.4不得索取医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣 3 ①医院制定相关管理制度及相关考评②对职工进行相关教育查规章制度及记录 2.3.5严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成 3 ①制定医务人员在通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣的处理规定。