二级综合医院申请书.doc

二级综合医院申请书

附件湖北省二级综合医院评审申请书申报医院（公章）申报时间 2 湖北省二级综合医院评审自查情况（2011版）一类指标（否决指标）编号内容检查方法自查情况 1 核定编制总床位少于200张查阅卫生行政部门批准文件 2 发生年度综合目标考核否决指标的情况查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录 3 发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准 4 违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料 5 非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分 6 进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠7 因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门对医院的行政处罚记录8 被市级以上卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的9 发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受

到刑事处罚或行政处理的10 未完成卫生行政主管部门指令性任务查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等注1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。

2、以上2-10项检查时限为医院提交湖北省医院等级评审申请书之日起前2年内（24个月）。

二类指标（准入指标）项目编号检查指标检查方法自查情况准入指标 1 卫生技术人员占全院职工总数不少于75 查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案 2 卫技人员∶床位0.88∶1以上查阅评审前季度末人事报表，现场查看 3 病房护士与实际开放床位至少达到0.41，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.51 ，ICU护士与实际开放床位比≥2.51，手术室护士与实际开放手术床位比达到31 查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看4 病床使用率≥85 查阅评审前一年医院统计报表 5 年门急诊人次二级甲等≥20万人次；二级乙等≥10万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表 6 年出院人次二级甲等≥0.8万人次；二级乙等≥0.3万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表7 出院患者平均住院日≤13天查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）8 入出院诊断符合率≥95 查阅评审前一年医院统计报表9 住院病历甲

级率≥90 查看运行病历和归档病历10 实施电子病历查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况11 开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定查看开展临床路径工作方案及相关记录12 启动单病种管理试点工作查看实施单病种管理方案及相关记录13 开展2种以上预约诊疗服务形式查看预约方式并现场预约测试14 开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定现场查看15 患者满意度调查≥90 查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度16 药品收入占医药收入比例≤50 查评审前一年医院统计报表注1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。

2、以上16项中有任意3项不合格，延缓1年评审。

三类指标（评分指标）▲所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。

评审内容分值检查重点检查方法自评得分

一、坚持医院公益性50 1.1医院功能定位17 1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危重症诊疗服务2 ①有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系②能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科查看相关资料、工作记录1.1.2临床科室

一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 2 ①临床

一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准②人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准实地查看科室设置；查看相关文件 1.1.3积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境 4 ①有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度②与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件①查相关文件及制度②查医院相关工作制度和记录 1.1.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识 3 ①医院有健康教育计划②有专门的机构和人员③有健康教育和科普宣传的宣传栏内容1年更换≥4次；在媒体上开展科普宣传、健康教育1年≥10次；定期举办健康教育讲座1年≥10次实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料 1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 4 ①将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责②对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施③至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗④接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实①查院长目标责任制、年度工作计划，

查实施方案和相关文件②查工作制度，培训方案和相关资料③查工作记录和相关资料④查医院相关资料、工作记录1.1.6实施双向转诊制度 2 ①有双向转诊制度②有明确的双向转诊流程并开展转诊服务①查看文件②实地查看，并查看相关记录 1.2公共卫生及应急管理18 1.2.1公共卫生科设置符合要求 2 ①相关规章制度健全，职能明确②房屋设备配置合理，有独立工作用房，至少配备一套健康教育音像设备（电视机、照相机、电脑），设置健康专栏，配备一部咨询电话，为病人提供常见疾病的健康教育资料，人员配置合理，至少1名专职工作人员①查看制度、文件及资料，实地查看②实地查看，查人事科花名册，实地查看 1.2.2传染病应急管理 2 ①建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传播和医源性感染②建立传染病应急值班制度查看相关制度和记录 1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练 6 ①医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件等应急预案②应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序③应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达100 ④定期组织演练，记录完整①②查看文件及演练记录③抽查4名工作人员掌握相关应急预案情况④现场模拟演练 1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务 5 ①医院建立应急组织领导机构