心脏检查

心脏检查

（C a r d i a c E x a m i n a t i o n）

温州医学院附属第一医院心内科

概述

运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度．在临床上具有重要的意义。尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握。

心脏检查应具备的条件

①一般采取仰卧位或坐位；

②环境应安静，对于杂音的听诊尤为重要；光线最好是来源于左侧，室温不低于20℃；

③受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；

④检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。

视诊

（I n s p e c t i o n o f t h e h e a r t）

心脏视诊要点

患者取卧位，检查者站在病人右侧，先观察胸廓轮廓，然后两眼与病人胸廓同高，以便更好地观察心尖搏动、心前区异常搏动和隆起情况。

（一）胸廓畸形

1、心前区隆起正常人心前区无异常隆起及凹陷。

1）先天性心脏病尤其是右室增大时：法洛氏四联症、肺动脉瓣狭窄等。

2）大量心包积液时

3）R2隆起：升主动脉扩张

（一）胸廓畸形

2、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形

心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。

（二）心尖搏动

定义：心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，称为心尖搏动(apical impulse)。

正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。（二）心尖搏动改变

(1)心尖搏动移位：生理性

仰卧时，心尖搏动略上移；

左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm；

右侧卧位可向右移1.0-2.5cm；

小儿、矮胖体型、妊娠时，心尖搏动向上外移，可达第4助间；

瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。

（二）心尖搏动改变

(1)心尖搏动移位：病理性

1)心脏疾病：

左室增大，心尖搏动向左下移位。

右室增大，心尖搏动向左移位，但不向下移位。左右室皆增大，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。

右位心，心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。即正常心尖搏动的镜相位置。

（二）心尖搏动改变

2)胸部疾病：①一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧

肺不张或胸膜粘连，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。②胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。

3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心

尖搏动位置上移。

（二）心尖搏动改变

2、心尖搏动强度及范围的变化

1)生理性：

胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。

剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动也可增强。

（二）心尖搏动改变

2)病理性：心尖搏动增强：见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，

范围大于直径2cm，尤其是左室肥大心尖搏动明显增强。

心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏动减弱；心包积液、左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。

3、负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动(inward impulse)，见于

粘连性心包炎、由于心包与周围组织广泛粘连所致。

右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位。左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。

（三）心前区异常搏动

1、胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右心室肥大。

2、剑突下搏动：见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。

鉴别方法：

深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱为腹主动脉搏动；

手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉波动冲击手指掌面。

（三）心前区异常搏动

3、心底部异常搏动

胸骨左缘第2肋间：

肺动脉扩张或肺动脉高压

少数正常青年人体力活动或情绪激动时

胸骨右缘第2肋间：

主动脉弓动脉瘤

或升主动脉扩张

触诊

（P a l p i t a t i o n i n c a r d i a c e x a m i n a t i o n）

概述

心脏触诊应与视诊密切联系。检查者先用全手掌或2-4指指腹置于心前区，然后再用手掌尺侧或食指和中指指腹并拢同时触诊。

(一)心尖搏动及心前区搏动

•当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，是左室肥大的可靠体征。

•心前区抬举性搏动（胸骨左下缘抬举性冲动），是右室肥大的可靠体征。

•心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。

（二）震颤（T h r i l l）

•定义：是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。

故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。

震颤形成机制

(二)震颤

•震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可肯定心脏有器质性病，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。

•按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。

震颤的临床意义

(二)震颤

•震颤与杂音

•震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。

•听到杂音不一定能触到震颤。这是因为人体对声波振动频率感知方式不同所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超过可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。

(三)心包摩擦感

•产生机制：心包膜炎症，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。

•触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第3、4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。

叩诊

（P e r c u s s i o n i n c a r d i a c e x a m i n a t i o n）

心脏叩诊目的

确定心脏及大血管的大小、形状及其在胸脏内的位置。

心脏及大血管叩诊呈实音，而心脏被肺覆盖部分则叩诊呈浊音。

•（一）叩诊方法：

•坐位：扳指与肋间垂直；

•平卧位：扳指与肋间平行。

间接叩诊法

左手中指末稍两指节紧贴于被检部位，右手中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。

叩诊方法